張思遠(yuǎn)，林武杰，郭文煊，吳向科，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.臺(tái)州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬四省邊際中醫(yī)院，浙江 衢州 324002；4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床中較為多見(jiàn)，而且容易發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷大部分為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，對(duì)于韌帶損傷嚴(yán)重、運(yùn)動(dòng)量大的患者，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建手術(shù)可以獲得較好的療效[2-3]。近年來(lái)我們采用同種異體肌腱微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組32例，均為2019年3月至2021年3月在浙江省中醫(yī)院住院治療的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者。男14例，女18例。年齡21～68歲，中位數(shù)41歲。左側(cè)17例，右側(cè)15例。踝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示，所有患者均存在距腓前韌帶斷裂，其中3例合并跟腓韌帶損傷。病程7～18個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1手術(shù)方法 以距腓前韌帶和跟腓韌帶同時(shí)損傷為例。采用下肢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀后墊高?；紓?cè)大腿上止血帶，止血帶壓力40 kPa，首次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1.5 h。在內(nèi)踝尖前方凹陷處、脛骨前肌肌腱偏內(nèi)側(cè)建立內(nèi)側(cè)入路，在外踝尖前方、趾伸肌肌腱外側(cè)建立外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)，清理修整增生的滑膜、骨贅及束帶瘢痕。在外踝尖前方凹陷處做一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，逐層切開(kāi)，顯露腓骨，自此處向后上方建立腓骨骨隧道，出口位于外踝尖上4 cm腓骨后外側(cè)緣，直徑4.5 mm。編織制備同種異體肌腱，肌腱直徑約2.25 mm，對(duì)折后置入腓骨隧道內(nèi)，近端以Endobutton鋼板固定。自建立的外側(cè)入路，在距骨頸中點(diǎn)由外向內(nèi)建立距骨骨隧道，隧道直徑6 mm；在原跟腓韌帶走行方向上任選一點(diǎn)，自外向內(nèi)建立跟骨骨隧道，隧道直徑7 mm。在皮下將異體肌腱另外兩端分別拉進(jìn)建立的跟骨骨隧道和距骨骨隧道。在踝關(guān)節(jié)背伸90°、外翻10°狀態(tài)下，拉緊距骨內(nèi)的異體肌腱，以直徑6 mm、長(zhǎng)度25 mm的界面螺釘固定；拉緊跟骨內(nèi)的異體肌腱，以直徑7 mm、長(zhǎng)度25 mm的界面螺釘固定。檢查確認(rèn)肌腱固定牢靠、踝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)陰性、踝關(guān)節(jié)無(wú)過(guò)度內(nèi)翻與跖屈后，沖洗術(shù)野，逐層閉合切口。

2.1.2術(shù)后處理方法 術(shù)后以石膏固定踝關(guān)節(jié)2周，期間行足趾活動(dòng)、大腿肌群肌力鍛煉；術(shù)后第3周去除石膏固定，開(kāi)始在支具保護(hù)下活動(dòng)，并增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)；術(shù)后第5周開(kāi)始增加腓骨肌等張收縮和抗阻訓(xùn)練；術(shù)后第6周去除支具，逐漸增大踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度；術(shù)后8周開(kāi)始增加小腿肌群抗阻訓(xùn)練；術(shù)后12周開(kāi)始慢跑訓(xùn)練。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法采用視覺(jué)模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分量表[4]和Qualisys Oqus700+三維步態(tài)分析系統(tǒng)(瑞典Qualisys公司)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，三維步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)定的指標(biāo)包括垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關(guān)節(jié)最大背伸角度。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月之間的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、AOFAS踝與后足評(píng)分、垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關(guān)節(jié)最大背伸角度的比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低，AOFAS踝與后足評(píng)分、垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關(guān)節(jié)最大背伸角度均較術(shù)前增大(表1)。典型病例影像圖片見(jiàn)圖1。

表1 32例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者手術(shù)前后的療效評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者手術(shù)前后影像圖片

4 討 論

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)、機(jī)械性不穩(wěn)及二者兼有的情況，其中機(jī)械性不穩(wěn)者存在踝關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)度之外的關(guān)節(jié)移動(dòng)[5]。對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多數(shù)患者會(huì)選擇非手術(shù)方法治療，但機(jī)械性不穩(wěn)患者容易發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷，進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，因此手術(shù)治療非常必要。與異種肌腱相比，同種異體肌腱具有較低的免疫反應(yīng)和更好的愈合能力[6-7]。與自體肌腱相比，同種異體肌腱更易獲取，也能避免供區(qū)損傷和供區(qū)并發(fā)癥[8-10]，而且具有與自體肌腱重建相當(dāng)?shù)男Ч鸞11]。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。距腓前韌帶起于外踝前緣，向前內(nèi)止于距骨外踝關(guān)節(jié)面的前方及距骨頸的外側(cè)面，主要限制距骨前移、內(nèi)翻和內(nèi)旋；距腓后韌帶起自外踝后緣，止于距骨后突，作用為限制距骨后移；跟腓韌帶起于外踝尖前方，止于跟骨外側(cè)面中部的小結(jié)節(jié)，作用為限制跟骨內(nèi)翻[12]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)大多為跖屈，同時(shí)足部?jī)?nèi)翻，因此距腓前韌帶和跟腓韌帶容易發(fā)生損傷。重建距腓前韌帶和跟腓韌帶可以恢復(fù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能[13]。

目前臨床常用的步態(tài)分析系統(tǒng)包括二維步態(tài)分析系統(tǒng)及結(jié)合運(yùn)動(dòng)捕捉的三維步態(tài)分析系統(tǒng)，后者有先進(jìn)的紅外攝像捕捉設(shè)備和測(cè)力板系統(tǒng)，以及更加完善的數(shù)據(jù)分析設(shè)備，能夠詳細(xì)分析每位受試者的步態(tài)特征[14]。本研究中采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)定的指標(biāo)包括垂直地反力峰值、單支撐相百分比及踝關(guān)節(jié)最大背伸角度。步行過(guò)程中，垂直地反力有2個(gè)峰值，分別出現(xiàn)在承重反應(yīng)向支撐相中期過(guò)渡時(shí)和支撐相末期，對(duì)應(yīng)單下肢承重和發(fā)力蹬離地面時(shí)，其大小與步速、疼痛等有關(guān)。垂直地反力峰值減小提示患肢的垂直加速度和步行速度較小，這可能與慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者存在跖屈肌群功能紊亂有關(guān)。單支撐相百分比是一側(cè)足跟著地到同側(cè)足跟離地在1個(gè)步態(tài)周期中所占時(shí)間的百分比，正常值為40%。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者患側(cè)足部疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下肢肌群肌力相對(duì)較弱[15]，單支撐相百分比相應(yīng)減小，以適應(yīng)運(yùn)動(dòng)需要。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者患側(cè)脛骨前肌肌電活動(dòng)減弱，加之外側(cè)韌帶損傷，行走時(shí)距骨相對(duì)脛骨向前、向內(nèi)、向上移位更多[16]，因此行走時(shí)踝關(guān)節(jié)最大背伸角度減小。

約92%的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者存在滑膜增生、骨贅及束帶瘢痕等關(guān)節(jié)內(nèi)病理變化[17]。對(duì)于清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口較小，降低了損傷腓淺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，更小的軟組織損傷也有利于患者術(shù)后恢復(fù)[18-21]。因此本組患者均行關(guān)節(jié)鏡下探查，并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變組織。

本組患者的治療結(jié)果提示，同種異體肌腱微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，短期內(nèi)可有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善踝關(guān)節(jié)功能。