林紅明，孫斌，呂和，鄔艷瑛，吳旭東

(舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

四肢皮下血腫多由外傷所致，以下肢多見。在排除感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的情況下，外傷性皮下血腫的治療以加壓包扎為主[1-2]，但巨大血腫難以自行吸收，也難以通過抽吸法完全清除。對于巨大皮下血腫，通過手術(shù)清除血凝塊和壞死的脂肪組織是治療的關(guān)鍵，但術(shù)后遺留的巨大腔隙愈合困難，也容易形成新的血腫；而且開放手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合慢，局部皮膚容易形成瘢痕，影響美觀，甚至會引起關(guān)節(jié)功能障礙[3]。應用負壓封閉引流技術(shù)治療巨大皮下血腫療效肯定，但也存在創(chuàng)傷大、需要多次手術(shù)、治療費用高等問題[4-5]。為尋求更加可行的治療方式，我們嘗試采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合治療下肢巨大皮下血腫，并對其療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2017年8月至2021年1月在舟山市中醫(yī)院住院治療的下肢巨大皮下血腫患者進行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①下肢皮下血腫，且血腫長徑>10 cm；②血腫部位皮膚完整，無破潰；③同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并血腫部位骨折、韌帶和神經(jīng)損傷者；②血腫已繼發(fā)感染者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1開放手術(shù)組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，標記血腫范圍，常規(guī)消毒鋪巾。在血腫長軸一側(cè)(或兩側(cè))邊緣做切口，切口長度不超過血腫長徑的1/2。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，用手指、刮匙及擠壓方式清除血腫和腔內(nèi)壞死組織，對已形成假性滑囊者，還需切除囊壁。以雙氧水和生理鹽水交替沖洗2次后再次清創(chuàng)，然后以碘伏溶液和生理鹽水交替沖洗2次。確認創(chuàng)面新鮮后，根據(jù)血腫大小，沿血腫長軸在血腫區(qū)域設(shè)計網(wǎng)狀縫合點，一般每列(平行血腫長軸)不宜超過4個縫合點，縫合點間距須>3 cm。以5號不可吸收縫線自血腫邊緣的縫合點開始縫合，縫針由外向內(nèi)穿過皮膚及血腫下方組織后，再穿出皮膚，2個穿刺點間相距約0.2 cm，暫不打結(jié)。按照上述方法縫合完畢后，再將縫線一一打結(jié)，縫合點呈網(wǎng)狀覆蓋于血腫上。最后順著縫合后的網(wǎng)格腔隙置入長度合適的引流管(呈弧形或S形放置)，縫合關(guān)閉切口。

2.2.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，標記血腫范圍，常規(guī)消毒鋪巾。在血腫長軸兩側(cè)各做1個0.5 cm的切口，將止血鉗自切口刺入血腫內(nèi)，擠出其中的積液和較小的血凝塊。交替置入關(guān)節(jié)鏡和器械，用刨削器清除血凝塊、壞死脂肪組織及假性滑囊內(nèi)壁，以射頻消融器徹底止血。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，在預設(shè)的縫合點上以5號不可吸收縫線進行網(wǎng)狀縫合，方法同開放手術(shù)組。最后在血腫兩側(cè)切口各放置1個負壓引流球，無菌敷料包扎。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者術(shù)后均予以抬高患肢、血腫區(qū)域冰敷48 h等處理。根據(jù)引流情況，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。開放手術(shù)組術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應用抗生素預防感染，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組圍手術(shù)期不應用抗生素。麻醉藥物作用消退后，開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后第2天開始髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，活動范圍不限，以患者能耐受為度。術(shù)后當天開始口服院內(nèi)制劑解毒涼血湯，每日1劑，分2次服用，連服7 d；解毒涼血湯藥物組成包括金銀花15 g、連翹10 g、牛蒡子15 g、大薊10 g、醋沒藥10 g、赤芍10 g、延胡索10 g、血余炭10 g、酒大黃10 g、牡丹皮10 g、焦梔子10 g、甘草片5 g。術(shù)后1周拆除網(wǎng)狀縫線，術(shù)后2周拆除切口縫線。

2.4 療效和安全性比較方法比較2組患者的手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、病程、手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后6個月疼痛VAS評分的組間比較均采用獨立樣本t檢驗，致傷原因、血腫部位的組間比較均采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果最終共納入36例患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組17例、開放手術(shù)組19例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組下肢巨大皮下血腫患者的基線資料

3.2 療效及安全性比較結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～8個月，中位數(shù)7個月。術(shù)后所有患者的血腫均清除，皮膚切口和深層組織愈合良好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后6個月疼痛VAS評分方面均優(yōu)于開放手術(shù)組(表2)。典型病例圖片見圖1、圖2。

表2 2組下肢巨大皮下血腫患者的手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分

圖1 左小腿巨大皮下血腫患者治療前后圖片

圖2 左大腿巨大皮下血腫患者治療前后圖片

4 討 論

急性創(chuàng)傷引起皮下脂肪組織壞死，產(chǎn)生巨大的皮下間隙，同時深層血管破裂，最終形成皮下血腫[6-9]。下肢關(guān)節(jié)部位或肌肉淺薄部位，受外力打擊后皮下組織和筋膜易與深部組織潛行分離，形成相對封閉的巨大腔隙，或因受力不均，容易形成多房囊腔，因而這些部位容易形成巨大的皮下血腫。當血腫表面皮膚軟組織所承受的壓力超過其承載能力時，容易繼發(fā)感染及皮膚壞死[10-11]。發(fā)生在小腿的巨大皮下血腫，如不及時正確處理，可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，甚至可能危及生命[12]。

隨著微創(chuàng)理念在臨床中的逐步深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應用范圍不斷被擴展[13-14]。從以往的文獻來看，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被用于治療皮下血腫和囊腫[15-19]。下肢巨大皮下血腫位置相對表淺，周圍也無重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作較為安全，巨大封閉的腔隙也有利于關(guān)節(jié)鏡操作。因此，應用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療下肢巨大皮下血腫具有較高的可行性。

關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合治療下肢巨大皮下血腫具有以下優(yōu)勢：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快。②手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕少，易于被患者接受。③鏡下可徹底清除壞死的脂肪組織、血凝塊、滑囊液，并能有效止血，避免血腫復發(fā)。④已形成假性滑囊者，滑囊壁往往與深筋膜或肌膜緊密連接，甚至已融為一體，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)完全清除較為困難，手術(shù)時間較長；若連同深筋膜、肌膜一同去除，術(shù)后容易形成肌疝；采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療時，交替使用刨削器和射頻消融器可快速清除滑囊內(nèi)壁，從而節(jié)約手術(shù)時間。⑤網(wǎng)狀縫合可縮小囊腔，使皮瓣和深部組織緊密接觸，有利于創(chuàng)面愈合。⑥無需加壓包扎，解決了髖部、大腿部血腫術(shù)后加壓包扎困難的問題，提高了患者的舒適感，也大大降低了術(shù)后血栓栓塞的風險[20]。

應用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合治療下肢巨大皮下血腫，應注意以下幾點：①一般在血腫長軸兩側(cè)各做1個長約0.5 cm的切口；當血腫長徑>20 cm時，為便于鏡下操作可在血腫最低點再做1個長約 0.5 cm 輔助切口。②鏡下操作前，可先用止血鉗適當擴大切口，擠出囊內(nèi)液體及較小的凝血塊，可縮短手術(shù)時間。③術(shù)中應徹底清除壞死的脂肪組織及血凝塊，以利于創(chuàng)面愈合。④血腫形成時間超過2周時，容易形成假性滑囊，術(shù)中必須清除滑囊內(nèi)壁，以降低血腫復發(fā)的風險。⑤術(shù)中徹底清理血腫內(nèi)壁，使其新鮮化，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。但在創(chuàng)面新鮮化過程中，應及時止血，以免術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)血腫。⑥設(shè)計縫合點時，每列(平行血腫長軸)不宜超過4個縫合點，縫合點間距須>3 cm，以減少對皮瓣血運的破壞。⑦網(wǎng)狀縫合時，應避免持針器夾持縫針針眼處，以防縫針斷裂滯留血腫腔內(nèi)；若發(fā)生縫針滯留，可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下取出。⑧從關(guān)節(jié)鏡操作切口放置負壓引流管，引流管上設(shè)置多個管孔，長度應延伸至血腫對側(cè)邊緣。⑨術(shù)后1周，創(chuàng)口炎癥反應基本結(jié)束，肉芽組織開始生長，此時拆除網(wǎng)狀縫線，有利于創(chuàng)口愈合，并能降低感染風險。

本研究的結(jié)果提示，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合可有效治療下肢巨大皮下血腫，安全性較高；與常規(guī)切開清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合治療相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、創(chuàng)口愈合快的優(yōu)勢。本研究的局限性包括：①由于單純下肢巨大皮下血腫的發(fā)生率較低，本研究納入的病例數(shù)較少；②本研究主要探討了關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合網(wǎng)狀縫合治療下肢巨大皮下血腫的臨床療效和安全性，但能否通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)清理深層血腫，還有待進一步研究。