趙延?xùn)|

(昌樂(lè)縣人民醫(yī)院 山東 濰坊 262400)

闌尾炎是臨床常見(jiàn)病，同時(shí)也是引起急性腹痛的常見(jiàn)急癥，且多數(shù)為急性發(fā)病，目前闌尾炎切除術(shù)是對(duì)于闌尾炎患者的主要治療手段，該手術(shù)的技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛且療效確切。在手術(shù)中闌尾殘端處理是重要環(huán)節(jié)，如若闌尾殘端處理不當(dāng)可能出現(xiàn)腸粘連、闌尾殘株炎以及殘端出血等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)。闌尾炎患者多數(shù)存在炎癥侵襲闌尾根部的情況，這使得直徑增寬，甚至存在盲腸壁浸潤(rùn)、肥厚，這使得闌尾切除后患者殘端處理難度較高，如若操作不當(dāng)將誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。以下將分析在闌尾炎切除術(shù)中運(yùn)用電凝法對(duì)闌尾殘端進(jìn)行處理的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1常規(guī)資料

病例選取自2021年1月～2022年4月我院均確診為急性闌尾炎，共計(jì)78例，隨機(jī)數(shù)字表法予以平均分組，均為39例，觀察組男、女分別為20例、19例；年齡分布于22～72歲，均數(shù)(41.5±2.6)歲；病程2～32h，均數(shù)(18.5±2.6)h；體重43.7～82.2kg，均數(shù)(61.7±2.6)kg；ASA麻醉分級(jí)：I級(jí)28例，以及Ⅱ級(jí)11例；病理類型：?jiǎn)渭冃?3例，化膿型10例，壞疽穿孔型6例。對(duì)照組男、女分別為21例、18例；年齡分布于21～73歲，均數(shù)(41.4±2.7)歲；病程3～31h，均數(shù)(18.6±2.5)h；體重43.5～82.6kg，均數(shù)(61.8±2.5)kg；ASA麻醉分級(jí)：I級(jí)29例，以及Ⅱ級(jí)10例；病理類型：?jiǎn)渭冃?5例，化膿型9例，壞疽穿孔型5例。2組以上資料均有其可比性P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間<72h；③對(duì)研究方案知曉并征得知情同意；④ASA麻醉分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；⑤具有闌尾炎切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并闌尾周圍膿腫者；②屬于慢性闌尾炎者；③既往具有腹部外科手術(shù)史者；④具有心、肺、腎等臟器功能病變者。

1.2方法

對(duì)照組術(shù)中為傳統(tǒng)方法處理闌尾殘端，對(duì)于闌尾系膜運(yùn)用常規(guī)方法進(jìn)行處理，同時(shí)闌尾根部需要對(duì)其周圍粘連進(jìn)行充分分離，繼續(xù)在患者闌尾系膜側(cè)和對(duì)側(cè)應(yīng)用縫線進(jìn)行牽引，針對(duì)其闌尾根部在處理中可不必進(jìn)行常規(guī)鉗夾，對(duì)闌尾進(jìn)行切除，闌尾殘端充分消毒。之后在兩條牽引線間對(duì)于殘端進(jìn)行間斷全層縫合，各個(gè)針距之間約為0.4～0.5cm，通常縫合4～6針，或根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整縫合針數(shù)，全部縫線進(jìn)行牽引之后將其逐一打結(jié)，維持松緊適當(dāng)，詳細(xì)檢查是否具有活動(dòng)性出血。之后殘端縫合處通過(guò)碘伏溶液充分消毒，患者盲腸壁上進(jìn)行“8”字漿肌層縫合，縫線進(jìn)行收緊以及結(jié)扎，并將其埋入殘端。如若炎癥水腫情況比較嚴(yán)重者，無(wú)法對(duì)殘端進(jìn)行順利埋入，則可對(duì)漿肌層進(jìn)行適當(dāng)間斷縫合，從而提升處理效果，進(jìn)行腹腔引流。觀察組術(shù)中利用電凝法對(duì)闌尾殘端進(jìn)行處理，常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉，結(jié)合患者腹部壓痛點(diǎn)對(duì)手術(shù)切口位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)皮膚以及皮下組織進(jìn)行依次切開。繼續(xù)沿肌纖維走向?qū)Ω雇庑奔‰炷みM(jìn)行切開，借助血管鉗對(duì)腹內(nèi)斜肌以及患者腹橫肌進(jìn)行鈍性分離，進(jìn)而抵達(dá)腹膜，對(duì)腹膜進(jìn)行切開操作前需要通過(guò)無(wú)菌紗布對(duì)切口進(jìn)行妥善保護(hù)，在實(shí)施切開后觀察存在滲出物或具有少量膿液滲出時(shí)則應(yīng)立即進(jìn)行吸進(jìn)，防止污染。利用直血管鉗緊貼患者闌尾根部進(jìn)行輕輕壓榨，繼續(xù)將血管鉗向患者闌尾尖端進(jìn)行移動(dòng)并夾住，殘端進(jìn)行電凝處理，使其呈現(xiàn)焦?fàn)?，闌尾殘段以鹽水紗布?jí)|進(jìn)行緩慢移動(dòng)，荷包縫線進(jìn)行拉緊以及結(jié)扎，并將殘端埋于患者盲腸內(nèi)。操作中可根據(jù)情況繼續(xù)在漿肌層進(jìn)行間斷縫合或進(jìn)行“8”字縫合，后續(xù)操作方法同期對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)準(zhǔn)則

(1)記錄2組患者的一般圍術(shù)期指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口長(zhǎng)度以及手術(shù)后的排氣時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)2組患者的引流管放置率、手術(shù)后6h下床活動(dòng)率以及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后的并發(fā)癥，例如切口感染、腹腔粘連、腸瘺、闌尾殘株炎以及闌尾殘端膿腫等。(4)2組患者均于手術(shù)后利用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)其靜息疼痛程度做一評(píng)估，時(shí)間點(diǎn)選擇術(shù)后6h、12h以及24h，該評(píng)分法0～10分,0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛，得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般圍術(shù)期指標(biāo)2組間相比

術(shù)中切口長(zhǎng)度2組相比差異小P>0.05，手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)后的排氣時(shí)間觀察組短于對(duì)照組P<0.05。

表1 一般圍術(shù)期指標(biāo)2組間相比

2.2手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)2組間相比

引流管放置率、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率觀察組低于對(duì)照組，手術(shù)后6h下床活動(dòng)率觀察組高于對(duì)照組P<0.05。

表2 手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)2組間相比[n(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥率2組間相比

術(shù)后并發(fā)癥率觀察組為2.56%(1/39)，其中僅切口感染1例；術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)照組為10.26%(4/39)，其中切口感染2例，闌尾殘端膿腫1例，以及粘連性腸梗阻1例，術(shù)后并發(fā)癥率觀察組低于對(duì)照組P<0.05。

2.4術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分2組間相比

觀察組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分分別為：6h(3.62±1.03)分、12h(2.06±0.65)分、24h(1.01±0.23)分；對(duì)照組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分分別為：6h(4.52±1.12)分、12h(3.71±0.35)分、24h(1.99±0.36)分，術(shù)后6h、12h、24h的VAS疼痛評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組P<0.05。

3 討論

闌尾炎是發(fā)病率較高的急腹癥，對(duì)于該類患者可通過(guò)闌尾炎切除術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，該手術(shù)方案的療效確切并且操作簡(jiǎn)單，其技術(shù)方案也較為成熟，在手術(shù)中對(duì)于患者闌尾殘端進(jìn)行處理。以往多運(yùn)用傳統(tǒng)方法，即通過(guò)碳酸、乙醇以及氯化鈉溶液對(duì)于闌尾殘端粘膜進(jìn)行一次涂擦，完成后對(duì)其進(jìn)行和包埋。其次通過(guò)碘酒以及乙醇對(duì)患者闌尾殘端進(jìn)行涂擦，從而防止患者闌尾殘端粘膜上由于粘液殘留而出現(xiàn)細(xì)菌凝固以及變性和壞死，避免出現(xiàn)殘端膿腫，在此處理過(guò)程中可對(duì)闌尾殘端粘膜進(jìn)行滅活，進(jìn)而確保其能夠喪失原有的分泌功能，防止手術(shù)后出現(xiàn)殘株炎等并發(fā)癥。在闌尾切除術(shù)中將闌尾切除之后，通常利用7號(hào)絲線對(duì)殘端進(jìn)行結(jié)扎，之后通過(guò)碘酒以及酒精進(jìn)行涂擦，繼續(xù)在盲腸壁進(jìn)行將肌層荷包縫合，以患者闌尾殘端作為操作中心，將其殘端埋入患者盲腸壁內(nèi)，該種處理的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)面光滑，可避免出現(xiàn)腸粘連。然而隨著臨床應(yīng)用的增多，其缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)，如患者盲腸壁由于炎癥水腫情況較為顯著，在操作中強(qiáng)行進(jìn)行荷包或?qū)嵤?”字縫合則非常容易出現(xiàn)操作過(guò)程中的盲腸壁割裂傷，這也導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。高頻電刀是近年來(lái)十分常用的電外科器械，能夠取代傳統(tǒng)機(jī)械手術(shù)刀，可實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的快速切割以及止血和燒灼，在運(yùn)用過(guò)程中電極尖端能夠迅速形成電流，當(dāng)其與組織相接觸的過(guò)程中能夠產(chǎn)生瞬時(shí)加熱，從而可對(duì)組織進(jìn)行分離并促使其凝固，可發(fā)揮切割作用以及止血作用[2]。高頻電刀的便捷性強(qiáng)，并且具有易操作性的特點(diǎn)，近年來(lái)臨床應(yīng)用十分廣泛，在廣大基層醫(yī)院中的手術(shù)室多數(shù)已配備。然而在闌尾炎切除術(shù)中用電凝方法對(duì)患者的闌尾殘端進(jìn)行處理，需要使闌尾粘膜呈現(xiàn)焦?fàn)?，關(guān)于該處理方式的合理性、可行性以及安全性仍具有一定的爭(zhēng)議，本次研究著重對(duì)此進(jìn)行了探討。從理論上來(lái)看應(yīng)用高頻電刀抵達(dá)患者腹腔之后，對(duì)闌尾殘端進(jìn)行處理的過(guò)程中通過(guò)電凝點(diǎn)來(lái)對(duì)闌尾殘端粘膜進(jìn)行灼燒，能夠達(dá)到與常規(guī)處理方式同等的要求，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者闌尾殘端粘膜分布的細(xì)菌快速凝固的作用，與此同時(shí)可對(duì)闌尾殘端粘膜進(jìn)行快速滅活。然而有研究者認(rèn)為[3]，采用電凝方式進(jìn)行處理，由于存在電熱損傷可能經(jīng)由患者腸管發(fā)生傳導(dǎo)，使得腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高影響手術(shù)安全性。從本次的分析結(jié)果來(lái)看，兩組患者手術(shù)后均未出現(xiàn)腸瘺以及闌尾殘株炎等并發(fā)癥，并且觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后的疼痛程度評(píng)分更低。這表明與傳統(tǒng)的處理方式相比，電凝處理法更有利于提升闌尾炎切除術(shù)中患者闌尾殘端的處理質(zhì)量，對(duì)于降低手術(shù)操作難度以及縮短手術(shù)操作時(shí)間有重要作用。以往在對(duì)闌尾殘端進(jìn)行處理的過(guò)程中通過(guò)利用乙醇、氯化鈉溶液以及碳酸對(duì)患者闌尾殘端粘膜進(jìn)行涂擦，之后實(shí)施荷包包埋，亦或?qū)颊哧@尾殘端通過(guò)碘酒以及乙醇等液體進(jìn)行涂擦處理，上述做法的主要目的是確?；颊哧@尾殘端粘膜局部所殘留的細(xì)菌發(fā)生變性以及壞死，從而預(yù)防殘端膿腫等并發(fā)癥。該處理方式的操作時(shí)間較長(zhǎng)，并且方式較為古老，仍可能出現(xiàn)術(shù)后殘端膿腫以及感染等并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而高頻電刀的應(yīng)用則可彌補(bǔ)傳統(tǒng)處理方式的缺陷，能夠取代傳統(tǒng)處理方式，通過(guò)對(duì)對(duì)殘端進(jìn)行快速的切割、止血以及灼燒，可縮短操作時(shí)間，降低操作難度。在電凝處理的過(guò)程中電極尖端能夠瞬時(shí)形成高壓電流并且頻率較高，當(dāng)其與組織殘端接觸的過(guò)程中能夠迅速實(shí)現(xiàn)對(duì)局部組織的加熱，與此同時(shí)可促使殘端組織快速分離以及凝固，能夠協(xié)同發(fā)揮切割止血的雙重作用。特別是在對(duì)闌尾殘端進(jìn)行處理的過(guò)程中通過(guò)電凝對(duì)闌尾殘端粘膜進(jìn)行灼燒可促使凝固和壞死，對(duì)于預(yù)防闌尾殘端膿腫以及殘株炎等并發(fā)癥有重要作用，目前大部分基層醫(yī)院當(dāng)中的手術(shù)室都能夠配備高頻電刀，該設(shè)備的使用率逐年提升，將其應(yīng)用于闌尾殘端的處理中方式簡(jiǎn)單且實(shí)用性高，術(shù)者需熟練掌握操作性能以及設(shè)置輸出功率，杜絕不安全因素，切實(shí)保護(hù)患者的手術(shù)安全性。

綜上所述，在闌尾炎切除術(shù)中采用電凝法對(duì)患者闌尾殘端進(jìn)行處理具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性高等特征，更有利于縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥率及緩解術(shù)后疼痛感。