劉華云 汪新榮 劉麗云 劉利靜 孫愛榮

(壽光市人民醫(yī)院 山東 壽光 262700)

前言

腦出血(ICH)臨床發(fā)生率較高，屬于急性腦血管疾病重要的類型，是由于非外傷造成的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生破裂，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀、表現(xiàn)。由于ICH病情兇險(xiǎn)、病情變化相對(duì)就較快，導(dǎo)致臨床具有較高的死亡率、病殘率，居所有腦血管疾病首位。既往研究表明[1]：腦出血病因較多，包括：腦組織淀粉樣變、炎癥反應(yīng)等，而上述病因中主要以高血壓為主(占據(jù)比例超過50.0%)，且患者發(fā)病后血管內(nèi)皮功能受損，造成機(jī)體凝血系統(tǒng)異常。高血壓伴顱內(nèi)動(dòng)脈硬化占50.0%。腦出血患者由于出血后血管內(nèi)皮功能受損。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規(guī)推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腦出血后發(fā)生凝血功能障礙比例相對(duì)較高，手術(shù)會(huì)加重凝血功能障礙，如難以及時(shí)糾正則會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率。因此，加強(qiáng)ICH患者凝血功能變化分析，有助于降低臨床死亡率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。而血栓彈力圖則是采用圖形的形式，能較為全面、動(dòng)態(tài)的反映機(jī)體凝血功能，具有簡單、快速等特點(diǎn)。本綜述將以腦出血患者為對(duì)象，分析腦出血患者凝血功能變化情況，探討TEG在腦出血患者中的應(yīng)用效果，綜述如下。

1 腦出血患者凝血功能變化情況

1.1 腦出血患者凝血功能改變的危害性

腦出血屬于是一種非器質(zhì)性腦血管疾病，在高血壓患者中發(fā)生率較高，且患者疾病嚴(yán)重程度多與患者出血部位及出血量等有關(guān)。目前，臨床上對(duì)于腦出血發(fā)病機(jī)制尚未闡明，大腦中的血管破裂后，血液在坡口部位流出則會(huì)發(fā)生腦出血，且與多種心腦血管疾病因素有關(guān)。既往研究表明[2]：高血壓是患者出血的重要原因，且持續(xù)服用抗纖溶藥物能降低出血率。由此看出，凝血、纖溶功能能影響腦出血的發(fā)生。動(dòng)物與人體研究結(jié)果表明：腦出血患者持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，將會(huì)造成機(jī)體凝血功能異常，會(huì)引起腦損傷、缺血性疾病。同時(shí)，持續(xù)的凝血功能異常將會(huì)增加再出血、靜脈血栓發(fā)生率。既往研究表明[3]：腦出血患者凝血功能變化明顯，能激活VII因子，造成機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活、紊亂，造成血液持續(xù)高凝。但是，臨床上對(duì)于腦出血后凝血功能變化尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，且對(duì)于腦出血患者伴有深靜脈血栓及兩種疾病的相互影響機(jī)制尚未闡明，使得患者臨床治療難度較大。

1.2 腦出血患者凝血功能變化機(jī)制

目前，臨床上對(duì)于腦出血患者凝血功能變化機(jī)制存在較大的爭議。對(duì)于正常人而言，凝血功能的正常發(fā)揮多需要血細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的共同參與，亦需要平衡及穩(wěn)定凝血蛋白水平，以促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，避免機(jī)體過多的流血。臨床上，將人體的凝血途徑分為外源性與內(nèi)源性兩種，前者能影響凝血因子的含量，常由血液中外來的凝血因子組成，能促進(jìn)并啟動(dòng)血液組織因子，組織因子與活化的FVII能相互作用，從而能形成凝血通路的復(fù)合物；而后者主要是由于血液中的凝血因子共同參與，通過血液中帶電的膠原等接觸而作用。國外學(xué)者研究表明：在正常人體中含有內(nèi)源性與外源性凝血途徑兩種，但是該兩種途徑并非一成不變，能在特定的條件下轉(zhuǎn)化，且兩條不同的途徑均能共同激活FX并形成FXa。而腦出血患者隨著病程的延長，組織中缺血、纖維蛋白明顯增多，能激活組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)，發(fā)揮良好的抗凝作用。

PT能反映外源性凝血途徑；APTT則能準(zhǔn)確的反映患者內(nèi)源性凝血途徑活性；TF主要由263個(gè)氨基酸構(gòu)成，廣泛存在于非血管細(xì)胞與成纖維細(xì)胞中。對(duì)于腦出血患者凝血過程相對(duì)復(fù)雜，但是以外源性途徑占據(jù)主導(dǎo)地位，通過組織因子途徑抑制物(Tissue factor pathway inhibitor，TFPI)能實(shí)現(xiàn)與蛋白C的調(diào)節(jié)。能與FXa或FVIIa-TF-FXa結(jié)合形成，屬于人體重要的維生素K依賴因子，同時(shí)，腦出血患者發(fā)病后外源性凝血途徑發(fā)揮了重要的作用[4]。

2 TEG在腦出血患者中的應(yīng)用效果

從上述分析結(jié)果看出，腦出血患者發(fā)病后凝血功能變化較為明顯，能直接參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。

2.1 常規(guī)凝血功能在腦出血患者中的應(yīng)用

凝血功能能反映機(jī)體的凝血狀態(tài)，臨床上凝血功能測定指標(biāo)主要包括：(1)PT。能較為準(zhǔn)確的反映患者外源性凝血系統(tǒng)，測定指標(biāo)包括：凝血因子I、II、V、VII、X水平及纖維蛋白原水平；(2)APTT。能反映機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，常用指標(biāo)包括：凝血因子VIII、V等；(3)Fib。屬于是一種急性期反應(yīng)蛋白，該指標(biāo)在正常人體中表達(dá)水平較低，但是在高血壓腦出血患者中，持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，將會(huì)引起其表達(dá)水平升高，能反映患者疾病嚴(yán)重程度。(4)D-D。屬于活化因子XIII交聯(lián)纖維蛋白單體后，在纖溶酶的作用下，能被水解成的一種特異性降解產(chǎn)物。(5)血小板計(jì)數(shù)。目前，臨床上對(duì)于腦出血患者凝血功能測定更多的依賴于PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室凝血功能測定指標(biāo)。

2.2 TEG在腦出血患者中的應(yīng)用效果

TEG屬于是一種微創(chuàng)檢測方法，該方法能動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血因子、纖維蛋白原、纖維蛋白溶解與血小板有關(guān)的凝血和纖溶信息的整個(gè)過程，該檢測方法當(dāng)前臨床使用相對(duì)較多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，國外學(xué)者于1985年首次將TEG用于肝臟移植手術(shù)凝血功能測定中。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規(guī)推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腦出血后發(fā)生凝血功能障礙比例相對(duì)較高，手術(shù)會(huì)加重凝血功能障礙，如難以及時(shí)糾正則會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率。目前，TEG已經(jīng)成為評(píng)估血小板功能、凝血全貌的重要方法，廣泛用于體外循環(huán)手術(shù)、消化道出血、肝移植等手術(shù)中，且多數(shù)患者能從中受益。

血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)相比，具有更加明顯的優(yōu)勢，傳統(tǒng)的凝血功能測定更多的以血漿標(biāo)本為主，僅能檢測部分凝血功能，且檢測過程中無血細(xì)胞參與，難以動(dòng)態(tài)了解患者凝血功能，亦難以對(duì)其功能進(jìn)行測定。同時(shí)，傳統(tǒng)名凝血功能指標(biāo)多采用分段式方法測定，無法預(yù)測血栓的形成與發(fā)展。上述指標(biāo)中，R值表達(dá)水平與纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時(shí)間存在緊密的聯(lián)系；K值水平多與則與纖維蛋白原存在緊密的聯(lián)系；α則與血小板有關(guān)，其值能反映凝血的速度，該指標(biāo)更加準(zhǔn)確、敏感；MA值相對(duì)特殊，其表達(dá)水平并不依賴于凝血酶原時(shí)間，但是與血小板存在緊密的聯(lián)系。

(1)腦出血患者血栓彈力圖術(shù)前使用。研究表明[5]：腦出血患者發(fā)病后，持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)將會(huì)造成患者凝血功能異常，加強(qiáng)患者治療前血栓彈力圖評(píng)估患者凝血功能，不僅能評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，亦可指導(dǎo)臨床治療。阿司匹林是臨床上常用的抗血小板聚集藥物，藥物使用后不僅能穩(wěn)定患者病情，亦可降低再出血發(fā)生率，多數(shù)患者能從中受益，且臨床使用廣泛，常被用作心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。國內(nèi)學(xué)者研究表明：長期使用阿司匹林能使得機(jī)體血液處于低凝狀態(tài)，且患者發(fā)生腦出血后，血腫增大更加明顯，該類患者常需行手術(shù)指標(biāo)，加強(qiáng)患者凝血功能評(píng)估，可指導(dǎo)臨床診療。(2)腦出血患者血栓彈力圖術(shù)中使用。血栓彈力圖使用前，臨床多以常規(guī)凝血檢測為主，對(duì)照血栓彈力圖的廣泛使用，該方法能指導(dǎo)腦出血患者手術(shù)治療，快速反應(yīng)患者的凝血功能，更加準(zhǔn)確的描述真實(shí)的凝血狀態(tài)。同時(shí)，血栓彈力圖用于腦出血患者手術(shù)中，能評(píng)估患者血小板、纖維蛋白原表達(dá)水平，可指導(dǎo)臨床輸血。(3)腦出血患者血栓彈力圖術(shù)后使用。臨床上對(duì)于腦出血多以手術(shù)治療為主，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大，手術(shù)對(duì)機(jī)體系統(tǒng)影響會(huì)引起一系列復(fù)雜的病理生理改變，打破凝血和纖溶系統(tǒng)平衡，造成凝血功能障礙。因此，腦出血患者手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血栓彈力圖測定，能反應(yīng)患者體內(nèi)的凝血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者凝血功能障礙，便于臨床制定干預(yù)措施。

3 腦出血凝血功能變化干預(yù)措施

腦出血患者凝血功能變化明顯、危害性較大，臨床上應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。國外學(xué)者指出，治療劑量的全身抗凝治療，并不會(huì)增加腦出血再發(fā)生率。部分研究表明：抗血小板治療能降低腦出血后遲發(fā)性腦梗死發(fā)生率，但是出血并發(fā)癥能抵消該獲益。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規(guī)推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腦出血后發(fā)生凝血功能障礙比例相對(duì)較高，手術(shù)會(huì)加重凝血功能障礙，如難以及時(shí)糾正則會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率。因此，腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)患者血栓彈力圖測定，并根據(jù)測定結(jié)果及時(shí)制定相應(yīng)的措施治療干預(yù)，以改善患者預(yù)后，降低臨床死亡率。

4 結(jié)束語

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，國外學(xué)者于1985年首次將TEG用于肝臟移植手術(shù)凝血功能測定中。常規(guī)凝血指標(biāo)雖然能指導(dǎo)臨床治療，但是上述指標(biāo)存在諸多局限性與不足。而血栓彈力圖作為新型的凝血檢測手段，以圖形形式表現(xiàn)出從最初凝血因子激活、纖維蛋白形成開始、血小板聚集，到血塊溶解的整個(gè)過程，能準(zhǔn)確的評(píng)估并預(yù)測凝血功能障礙，指導(dǎo)臨床治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。