徐 娜 徐春雨 楊 闊

(松原吉林油田醫(yī)院手術(shù)室 吉林 松原 138006)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越多的替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹技術(shù)應(yīng)用于腹腔手術(shù)中，特別是對(duì)于膽囊疾病，腹腔鏡手術(shù)幾乎已完全取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，此外，對(duì)于腸疾病、以及腹壁疝的修補(bǔ)手術(shù)，腹腔鏡也逐漸體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的2D腹腔鏡存在空間定位的缺陷，對(duì)于一些手術(shù)不能達(dá)到確切的視覺(jué)要求。而3D腹腔鏡具有良好的景深感，對(duì)于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)者理解解剖層次，從而減少術(shù)中操作失誤，提高操作的精準(zhǔn)程度[1]。我院近期開(kāi)展3D腹腔鏡技術(shù)，行3D腹腔鏡下手術(shù)12例，總結(jié)手術(shù)室相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下：

1 資料與方法

本組12例，2020年10月-2021年8月期間于我院住院，本組所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，并接受3D腹腔鏡相關(guān)手術(shù)。其中肝癌3例，結(jié)腸癌5例，膽管癌2例，胰腺癌2例?；颊吣挲g42-71歲，平均年齡為56.8±8.6歲；男性患者8例，女性患者4例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)對(duì)術(shù)區(qū)周圍皮膚進(jìn)行皮膚護(hù)理，術(shù)前1天對(duì)病人進(jìn)行訪視，明確具體的手術(shù)方式及部位，同時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行查閱，明確患者的一般情況。在手術(shù)前與術(shù)者溝通，了角據(jù)醫(yī)生的術(shù)中習(xí)慣，根據(jù)要求準(zhǔn)備次日的手術(shù)用物。并與患者家屬及患者溝通，介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)日患者所經(jīng)歷的過(guò)程，從患者的第一視角去理解手術(shù)，盡量減輕患者的緊張情緒。同時(shí)溝通內(nèi)容盡可能詳細(xì)，包括手術(shù)流程，手術(shù)室溫度，手術(shù)室各個(gè)人員的職能，手術(shù)所需時(shí)間，以及3D腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：更好的視野，更立體的解剖層次，手術(shù)操作更加精細(xì)，有助于更好的切除腫瘤，且費(fèi)用較2D手術(shù)無(wú)增加等情況。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

手術(shù)用器械和一次性物品：外科用刀片、各種止血鉗、吸引器、單極電凝刀、縫合線、顯影紗布、各型號(hào)血管夾、腹腔鏡器械、戳卡、開(kāi)腹器械備用、可吸收組織縫線、醫(yī)用石蠟油、腹腔引流管、預(yù)熱鏡頭用加熱至70度無(wú)菌生理鹽水、吻合器、閉合器。

手術(shù)用設(shè)備：3D腹腔鏡系統(tǒng)、結(jié)扎束、超聲刀。

2.2 術(shù)中配合

本組體位多采用仰臥體位，同時(shí)分腿，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)抬高不同位置。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行保溫護(hù)理，包括調(diào)整手術(shù)室溫度，應(yīng)用加熱墊，增加被褥等。巡回護(hù)理應(yīng)根據(jù)具體術(shù)式，協(xié)調(diào)放置腹腔鏡系統(tǒng)與超聲刀、電刀、機(jī)械臂等的位置，做到各個(gè)系統(tǒng)不相互干擾。同時(shí)備中轉(zhuǎn)手術(shù)器械，一旦出現(xiàn)開(kāi)腹情況，按案進(jìn)行開(kāi)腹程序，做到忙而不亂。在快速進(jìn)行開(kāi)腹程序的同時(shí)，同樣嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)制度，避免錯(cuò)誤發(fā)生。在3D腹腔鏡手術(shù)中，要注意勿過(guò)度扭轉(zhuǎn)攝像頭連線和導(dǎo)光束，這樣極易造成設(shè)備損壞，術(shù)中使用設(shè)備之后要及時(shí)將攝像頭連線與導(dǎo)光束拆卸下來(lái)。暫時(shí)不用的時(shí)候，應(yīng)卸下鏡頭放置在操作臺(tái)上進(jìn)行保護(hù)，并隨時(shí)備用。

器械護(hù)士掌握3D腹腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，包括其安裝、拆解過(guò)程，以及相關(guān)器械使用方法。要熟練掌握3D腹腔鏡手術(shù)步驟，術(shù)前提前10分鐘上手術(shù)臺(tái)對(duì)物品進(jìn)行嚴(yán)格清點(diǎn)；術(shù)中器械護(hù)理佩戴3D眼鏡，正確連接成像系統(tǒng)，并可根據(jù)術(shù)中的具體情況和醫(yī)生的具體要求隨時(shí)調(diào)整3D腹腔鏡的位置；盡可能節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少無(wú)用操作的步驟，使手術(shù)過(guò)程更加流暢。并隨時(shí)觀察設(shè)備的狀態(tài)，保持超聲刀及結(jié)扎束的最佳使用狀態(tài)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束，患者返回病房，本組術(shù)后全部給予至少24小時(shí)的低流量氧氣吸入及多功能監(jiān)護(hù)。護(hù)理人員要及時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸情況及各項(xiàng)生命體征，如有異常應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生。手術(shù)室護(hù)理人員要與療區(qū)護(hù)理人員做好交接，確保患者護(hù)理工作的連續(xù)。注意觀察患者引流管的引流情況，搬運(yùn)時(shí)避免引流管的移位和脫落?；颊呙撾x麻醉狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)醒時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)其有意識(shí)的呼吸，防止乏氧發(fā)生。一部分病人術(shù)后需要禁食3-4天，需要對(duì)病人進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充足量液體，待患者有腸活動(dòng)表現(xiàn)，可排氣后，在飲食上逐漸由流質(zhì)飲食過(guò)渡到正常飲食。對(duì)于臥床的病人，要加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵(lì)患者于病床上進(jìn)行系統(tǒng)的肢體功能鍛煉，防止靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)于留置尿管的病人，按期進(jìn)行尿道口的護(hù)理。

3 結(jié)果

本組12例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為150-250分鐘，手術(shù)全程手術(shù)室護(hù)理人員與術(shù)者配合良好，無(wú)術(shù)中差錯(cuò)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例：其中腹腔積液1例；肺部感染1例。經(jīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、化痰等治療后均治愈，恢復(fù)良好。術(shù)中出血量為50-150毫升，無(wú)輸血病例。無(wú)切口相關(guān)感染病例，無(wú)靜脈血栓病例。

4 討論

相比于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡，3D腹腔鏡的視覺(jué)優(yōu)勢(shì)非常明顯，由于3D腹腔鏡還原了腹腔鏡下的正常人眼更適應(yīng)的三維視覺(jué)，使得在術(shù)中術(shù)者可以更清晰辨認(rèn)術(shù)區(qū)相關(guān)解剖，特別對(duì)于復(fù)雜的腫瘤手術(shù)而言，使解剖層次更為景深化，從而使操作變得更加精準(zhǔn)。同時(shí)，3D腹腔鏡也明顯減輕了術(shù)者的視覺(jué)疲勞，使手術(shù)安全性得到提高。由于3D腹腔鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)，使其在臨應(yīng)上的發(fā)展空間會(huì)逐步提升。

4.1 手術(shù)室護(hù)士全程參與診療

本組病例，要求手術(shù)室護(hù)理人員盡可能全程參與本組病例的診療活動(dòng)，而不是僅局限于傳統(tǒng)的只參與手術(shù)過(guò)程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程參與。從術(shù)前討論開(kāi)始，手術(shù)室護(hù)理人員全程參加術(shù)前討論，在討論學(xué)習(xí)中，了解病人病史、體征及此手術(shù)獨(dú)有的特點(diǎn)，充分了解手術(shù)過(guò)程和難度，從而知曉手術(shù)中的特別注意事項(xiàng)。在術(shù)前討論中，術(shù)者、各級(jí)醫(yī)生、麻醉師都會(huì)發(fā)表相關(guān)意見(jiàn)，這對(duì)于手術(shù)室護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，也是學(xué)習(xí)的過(guò)程。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士也可發(fā)表相關(guān)的意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)中的護(hù)理相關(guān)事項(xiàng)，也使醫(yī)生了解相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)。這樣手術(shù)室護(hù)理人員和醫(yī)生、麻醉師協(xié)調(diào)作為一個(gè)整體共同完成護(hù)理工作。除了術(shù)中參與手術(shù)室本身的任務(wù)外，在術(shù)后，對(duì)于本組病例，手術(shù)室護(hù)理人員的參與方式主要是查房，包括手術(shù)室護(hù)理人員也安排單獨(dú)的查房，也包括參與醫(yī)生的術(shù)后日常查房，從而使護(hù)理人員從自身護(hù)理特點(diǎn)和醫(yī)療特點(diǎn)了解手術(shù)效果，對(duì)手術(shù)護(hù)理從術(shù)后管理的角度再次做出評(píng)價(jià)。達(dá)到全程參與、全程干預(yù)的目的。

4.2 術(shù)前溝通、心理干預(yù)可提升手術(shù)效果

本組病例，手術(shù)室護(hù)理人員全部進(jìn)行了術(shù)前手術(shù)室護(hù)理專項(xiàng)的溝通。在術(shù)前與患者進(jìn)行充分的溝通，并加強(qiáng)患者心理護(hù)理，減輕患者壓力。與療區(qū)護(hù)理人員的術(shù)前溝通不同，手術(shù)室護(hù)理人員在術(shù)前與患者溝通可以起到明顯減輕患者壓力的作用。患者對(duì)于進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)都有很大的恐懼心理，而于即將在手術(shù)室接觸的陌生護(hù)理人員也有一定的復(fù)雜心態(tài)。手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前與患者見(jiàn)面并溝通，可以明顯減輕患者對(duì)于手術(shù)室陌生環(huán)境的恐懼心理。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)理人員在與患者溝通過(guò)程中，可以告知患者手術(shù)過(guò)程以及患者在麻醉前后的感受和注意事項(xiàng)，可以很好的提高患者配合度和手術(shù)效果。對(duì)于心理方面的溝通，部分學(xué)者也采用了分級(jí)心理護(hù)理的方法，收到了很好的效果[3]。本組病例的心理方面護(hù)理也借鑒了分級(jí)心理護(hù)理的方法，對(duì)具體的病人采用了具體的措施。在研究中，分級(jí)心理護(hù)理模式的干預(yù)很好的緩解了患者的緊張情緒，提高了護(hù)理的滿意度。且對(duì)病情恢復(fù)有明顯的作用，縮短了手術(shù)時(shí)間，也縮短了患者術(shù)后首次排氣時(shí)間。降低并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)該提倡系統(tǒng)的分級(jí)心理護(hù)理干預(yù)。

4.3 術(shù)中精細(xì)化管理

手術(shù)中的配合是手術(shù)室護(hù)理工作的關(guān)鍵。3D眼鏡的佩戴可以使手術(shù)室護(hù)理人員更好的理解手術(shù)中的解剖和手術(shù)進(jìn)程，對(duì)將要進(jìn)行的下一步手術(shù)操作做出判斷。能夠更好的配合護(hù)理工作，提高手術(shù)效果，也使安全性得到提高[2]。對(duì)于3D腹腔鏡的手術(shù)而言，術(shù)中涉及貴重和復(fù)雜的儀器設(shè)備相對(duì)較多，操作上也相對(duì)較復(fù)雜，特別是對(duì)于新開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)院而言，要求手術(shù)室護(hù)士必須能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并能排除簡(jiǎn)單的故障，并熟練掌握各種3D腹腔鏡相關(guān)儀器設(shè)備的性能及操作方法，以使手術(shù)更為流暢和順利的進(jìn)行[4]。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)理人員要隨時(shí)做好各種預(yù)案，一旦手術(shù)不順利，需要轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，要提前有充分的準(zhǔn)備。本組病例無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹病例，但所有病例都做了充分的準(zhǔn)備開(kāi)腹的準(zhǔn)備。

4.4 術(shù)后護(hù)理與隨訪

嚴(yán)格來(lái)講，患者從手術(shù)室返回病房后，護(hù)理工作由病房醫(yī)務(wù)人員接管。出院后的隨診工作也由病房醫(yī)務(wù)人員完成。但本組病例，手術(shù)室護(hù)理人員通過(guò)與病房護(hù)理人員的協(xié)調(diào)，積極參與了術(shù)后病人的查房及護(hù)理。因?yàn)槭中g(shù)室護(hù)理人員更為熟悉手術(shù)過(guò)程，對(duì)手術(shù)切口及腹內(nèi)的手術(shù)損傷有更為充分的認(rèn)識(shí)，手術(shù)室護(hù)理人員與病房護(hù)理人員進(jìn)行積極的溝通可以更好的提高護(hù)理效果。本組病例通過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)，術(shù)后病人無(wú)護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)護(hù)理配合，向病房護(hù)理人員介紹術(shù)中情況，并結(jié)合術(shù)中特點(diǎn)對(duì)術(shù)后護(hù)理提出護(hù)理要求，并向病房護(hù)理人員學(xué)習(xí)病房護(hù)理要點(diǎn)，達(dá)到共同進(jìn)步的目的。

4.5術(shù)后不適及并發(fā)癥的護(hù)理

筆者認(rèn)為，首先，對(duì)術(shù)后不適及并發(fā)癥要有正確的認(rèn)識(shí)，所有手術(shù)都會(huì)出現(xiàn)或輕或重的不適感，包括疼痛、焦慮、發(fā)熱等。對(duì)于這些常見(jiàn)的不適癥狀，要評(píng)估其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如果確實(shí)僅是術(shù)后會(huì)發(fā)生的不適，如切口疼痛等，給予對(duì)癥治療即可。對(duì)于焦慮，則需要評(píng)估焦慮程度，評(píng)估這種焦慮狀態(tài)是否會(huì)影響治療效果。其中最為直接的評(píng)估方式就是填寫心理評(píng)估量表。本組病例顯示半數(shù)病人存在著焦慮情緒，這是手術(shù)相關(guān)性的，但通過(guò)術(shù)后充分的心理護(hù)理干預(yù)，方式從術(shù)前基本相同，可以明顯減輕這種傾向，隨著心理護(hù)理干預(yù)的進(jìn)行，患者量表評(píng)分很快改善。本組病例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例：其中腹腔積液1例；肺部感染1例。通過(guò)積極的治療，均很快好轉(zhuǎn)，未遺留明顯的后遺癥狀。對(duì)于并發(fā)癥，護(hù)理人員往往是第一發(fā)現(xiàn)人，這也提示護(hù)理工作非常重要。本組病例，手術(shù)室護(hù)理人員全程參與了對(duì)患者術(shù)后不適和術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理，取得了很好的效果。

4.6專業(yè)知識(shí)提升是基礎(chǔ)

手術(shù)室護(hù)理人員需要不斷更新知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，努力提高自身素質(zhì)與技術(shù)水平。首先，對(duì)于基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)知識(shí)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。在腹部常規(guī)手術(shù)理解的基礎(chǔ)上，有配合常規(guī)腹腔鏡操作的基礎(chǔ)，才可能更好的在3D腹腔鏡手術(shù)中更好的配合，這就需要一批經(jīng)過(guò)有著充分配合腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)3D腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)過(guò)的手術(shù)室護(hù)理人員。本組病例，均采用專業(yè)分組的護(hù)理人員進(jìn)行全程參與及管理，這就避免因?yàn)闃I(yè)務(wù)知識(shí)不熟練造成的術(shù)中護(hù)理配合不力，也提升手術(shù)室護(hù)理水平。此外，在實(shí)踐基礎(chǔ)上，一定周期內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)也是必要的。其次，至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)護(hù)理的進(jìn)修也是必要的過(guò)程，通過(guò)參與更大的病例數(shù)，得到更多的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本組病例，所有參與手術(shù)的手術(shù)室護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)、短期進(jìn)修和培訓(xùn)，回到本院工作時(shí)也進(jìn)行了相關(guān)的帶教工作，使手術(shù)室護(hù)理的整體水平有所提升。

總之，對(duì)于3D腹腔鏡下腹腔手術(shù)，手術(shù)室護(hù)理配合及干預(yù)非常重要。除了對(duì)于手術(shù)過(guò)程本身進(jìn)行配合及干預(yù)，提升手術(shù)效果，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程參與也有著很重要的意義，全程護(hù)理干預(yù)更值得借鑒和推廣。