李廣城，曹冬

瑞昌市人民醫(yī)院普外二科，江西 瑞昌 332200

胃癌是導致全球居民死亡的常見病因，據(jù)統(tǒng)計，至2020年全球新增胃癌超百萬例，居所有腫瘤第5位，死亡近77萬例，由于中國人口基數(shù)龐大，胃癌新發(fā)病例約占全世界的40%，發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，極大地增加了國內疾病負擔[1-3]。目前根治性胃癌切除術仍然是臨床胃癌治療的基石，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，胃癌外科手術取得了較大進展，已邁入外科治療領域的前沿[4-5]。經(jīng)過臨床多年的探索，腹腔鏡輔助下胃癌根治術應用逐漸增多，較常規(guī)的開腹手術，該術式對患者機體損傷小，患者術后恢復更快，在臨床越來越受歡迎[6-7]。然而腹腔鏡下胃癌根治術對手術操作技術要求高，發(fā)展依然相對緩慢，加上缺乏關于安全性的循證醫(yī)學證據(jù)支持，需要臨床進一步深入研究。本研究分析腹腔鏡下胃癌根治術與開腹手術治療胃癌的安全性和對疼痛因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年12月瑞昌市人民醫(yī)院收治的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①符合胃癌的診斷標準[8]；②年齡≥60歲[9]；③病歷資料完整；④均接受手術治療；⑤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并血液疾病；③合并嚴重創(chuàng)傷、炎癥；④有胃腸道手術史。根據(jù)納入、排除標準，共納入65例胃癌患者，按照手術治療方式的不同分為觀察組（n=34）和對照組（n=31例）。觀察組中，男21例，女13例；年齡60～78歲，平均（68.50±4.61）歲；病理類型：腺癌30例，其他4例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例；分化程度：中高分化23例，低分化11例。對照組中，男19例，女12例；年齡60～79歲，平均（68.84±4.72）歲；病理類型：腺癌28例，其他3例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；分化程度：中高分化22例，低分化9例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組患者實施腹腔鏡輔助下胃癌根治術，患者取仰臥位，全身麻醉，建立人工氣腹（10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），采用5孔腹腔鏡法放置Trocar，常規(guī)探查腹腔臟器，并定位腫瘤病灶位置。沿結腸上緣切開胃結腸韌帶，將胃網(wǎng)膜左動靜脈夾閉并離斷，離斷脾胃韌帶，清掃第4組淋巴結，從下往上游離至胃后方，剝離橫結腸系膜至網(wǎng)膜囊，清掃第14v組淋巴結，夾閉胃網(wǎng)膜右動靜脈、脾動脈及肝總動脈，離斷胃左動靜脈，清掃第7、8、11p、8a組淋巴結，向下牽拉，清掃胃小彎側第1、3、12a組淋巴結，完成胃游離。劍突下做一切口（6～8 cm），置入切口保護器，距病灶5 cm處切除病灶（根據(jù)腫瘤位置行全胃或胃大部切除）并取出，采用Rouxen-Y吻合術重建消化道，縫合小切口，吻合口留置引流管，完成手術。

對照組患者在開腹下實施胃癌根治術，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，于劍突處做一切口，打開腹腔，同觀察組步驟清掃各組淋巴結，完成胃游離，根據(jù)腫瘤的位置進行胃大部或全胃切除后取出標本，使用吻合器重建消化道，腹腔清洗，引流，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間。②血清指標：抽取患者清晨空腹靜脈血6 ml，3000 r/min離心20 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者機體氧化應激指標[超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）]和疼痛因子[前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、P物質（substance P，SP）]水平。③并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥（腸梗阻、感染、吻合口瘺和吻合口出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，胃腸功能恢復時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別觀察組（n=3 4）對照組（n=3 1）t值P值1 9 6.3 2±4 5.7 4 1 8 4.5 6±3 4.8 2 1.1 5 8 0.2 5 1 1 3 7.3 5±3 0.8 2 1 9 7.3 4±5 0.2 6 5.8 5 8<0.0 1 4.1 2±0.8 7 5.3 7±1.1 2 5.0 4 9<0.0 1 8.0 6±2.1 5 1 3.3 5±3.7 2 7.0 9 6<0.0 1手術時間（m i n）術中出血量（m l）胃腸功能恢復時間（d）住院時間（d）

2.2 氧化應激指標的比較

術前，兩組患者SOD、MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后，兩組患者SOD水平均低于本組術前，MDA水平均高于本組術前，但觀察組患者SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者氧化應激指標的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者氧化應激指標的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P<0.05

組別觀察組（n=34）對照組（n=31）t值P值SOD（U/ml）術前91.35±21.74 90.64±22.33 0.130 0.897術后75.42±12.54*64.37±15.37*3.188<0.01 MDA（mmol/L）術前5.13±1.03 4.96±0.93 0.696 0.489術后7.02±1.24*8.51±2.26*3.335<0.01

2.3 疼痛因子的比較

術前，兩組患者PGE2、SP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后，兩組患者PGE2、SP水平均高于本組術前，但觀察組患者PGE2、SP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者疼痛因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者疼痛因子水平的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P<0.05

組別觀察組（n=3 4）對照組（n=3 1）t值P值1 4 7.4 5±3 6.4 8 1 4 1.8 7±4 1.2 3 0.5 7 9 0.5 6 5 1 9 2.7 2±4 0.5 1*2 3 2.1 6±4 3.2 1*3.7 9 8<0.0 1 1 2.3 7±3.2 1 1 1.5 4±3.0 2 1.0 7 1 0.2 8 8 3 5.2 6±5.3 7*4 6.7 3±9.3 5*6.1 3 2<0.0 1 P G E 2（p g/m l）術前術后S P（n g/m l）術前術后

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為23.53%（8/34），與對照組的35.48%（11/31）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.120，P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和腹腔鏡設備的應用，臨床胃腸外科手術已經(jīng)邁入微創(chuàng)時代，并取得了長足的進步，建立了戳孔、手術入路選擇、淋巴結清掃、消化道重建、3D腹腔鏡及機器人手術等一系列規(guī)范化操作流程，且手術不僅體現(xiàn)在切口大小的差異，更多的是對功能的保護和保留，這對改善患者預后同等重要[10-11]。在腹腔鏡下實施胃癌根治術逐漸被推廣和普及，但目前腹腔鏡胃癌根治手術難度依然較大，技術要求較高，尤其是針對年齡較大的老年患者（身體器官功能不同程度衰竭、合并疾病多）而言，即使行腹腔鏡手術，手術風險依然較大。有研究指出，腹腔鏡手術術后并發(fā)癥發(fā)生情況與開腹手術相當，因此關于手術安全性的循證醫(yī)學依據(jù)尤為重視[12-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術時間與對照組相當，而觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，胃腸功能恢復時間和住院時間均明顯短于對照組患者，說明腹腔鏡輔助下胃癌根治術能減少術中出血，促進術后快速康復。由于腹腔鏡手術需要建立氣腹，加上難度較大，對施術者的技術經(jīng)驗要求極高，既往手術時間較開腹手術更長，隨著腹腔鏡手術實施的次數(shù)增多，施術者的操作經(jīng)驗更加豐富，不僅能逐漸縮短手術時間，且在操作中也能更多地避免對組織造成額外傷害，從而減少術中出血和縮短術后恢復時間[15]。腹腔鏡手術是以實現(xiàn)根治性切除后提高手術安全性為目的，在老年患者中更應該注重手術實施的微創(chuàng)性，需要對手術的創(chuàng)傷及安全性有更高的把控度，以減少手術創(chuàng)傷及其所帶來的并發(fā)癥。有研究指出，腹腔鏡輔助下胃癌切除術是一種安全且有效的方法，治療后老年患者3年總生存率和無復發(fā)生存率與非老年患者相當，且未顯著提高術后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后，觀察組患者SOD水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，這些血清指標能客觀反映兩種手術給患者造成傷害的差異性。SOD是機體抗氧化能力的體現(xiàn)，MDA則是機體氧化應激反應的敏感指標。孫井軍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，相對于開腹手術，腹腔鏡手術患者術后MDA水平較低，SOD水平較高，研究指出腹腔鏡下胃癌根治術在保證療效的同時能夠減輕氧化應激反應，有效抑制炎性因子的活化，降低術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。胡佐宇和崔正旅[18]研究指出，胃癌根治術術后早期氧化應激反應最強、免疫功能最差，同時研究指出腹腔鏡手術患者較開腹手術患者術后即刻、術后1天的SOD水平明顯升高，說明腹腔鏡手術對機體造成應激反應相對較低。手術作為一種創(chuàng)傷性操作，不可避免地會對機體產(chǎn)生刺激，導致機體大量分泌包括SP在內的疼痛因子，造成劇烈疼痛。何小霞和李寶釧[19]研究指出，傷害性刺激可導致機體疼痛因子異常改變，是降低機體免疫力和疼痛的重要因素，而腹腔鏡下胃癌根治術可減少對疼痛因子的影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后疼痛因子PGE2、SP水平均明顯低于開腹手術患者，這與以上結果類似?；诒狙芯恐袘ぶ笜撕吞弁匆蜃铀降臋z測發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下胃癌根治術對機體的創(chuàng)傷更小，可能是適合應用于老年胃癌患者的有效術式。術后并發(fā)癥是目前腹腔鏡下胃癌根治術關注的重點，直接關系著術后恢復和患者預后，也是制約腹腔鏡手術納入標準化手術的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助下胃癌根治術后感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，同時還有研究指出年齡不是腹腔鏡下胃癌根治術的禁忌，老年患者術后并發(fā)癥的發(fā)生和嚴重程度及病理結局不會顯著增加，提示該術式對機體的創(chuàng)傷小，具有與非老年患者相當?shù)陌踩裕欢捎诟鲌蟮罉颖具x取存在偏倚，對于結果還有一定的爭議[20-21]。本研究可能受限于樣本量，腹腔鏡手術患者并發(fā)癥總發(fā)生率略低于開腹患者，但也不具有顯著差異，有待后期增加樣本量進一步分析。

綜上所述，腹腔鏡輔助下胃癌根治術治療老年胃癌患者可減少術中出血量，縮短術后胃腸功能恢復時間和住院時間，改善機體氧化應激反應，降低疼痛因子水平，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。