孟晴晴，黃秋萍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510000）

呼吸困難是危急重癥患者的常見癥狀表現(xiàn)，發(fā)病原因與肺實質(zhì)病變、上呼吸道感染等疾病有關(guān)，影響患者血氧飽和度維持能力，出現(xiàn)語言遲鈍、思維能力下降等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭等癥狀，威脅其生命安全。盡早改善患者通氣能力為改善呼吸困難患者血氧水平重要環(huán)節(jié)。氣管插管這一操作流程是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)過患者的聲門置入氣管內(nèi)的技術(shù)，以達到保持患者氣道順暢的目的，危急重癥患者一般情況較為危急，此時應(yīng)及時進行氣管插管，以保證患者生命健康安全[1-3]。氣管插管是危急重癥患者搶救過程中重要的操作步驟，做好氣管插管配合工作至關(guān)重要[4-5]。本文通過回顧性分析我院于2021 年6 月收治的1 例危急重癥患者急診搶救氣管插管護理過程，對其氣管插管護理措施進行總結(jié)分析，為相關(guān)研究做參考?，F(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

患者女性，年齡82 歲，于2021 年6 月由家屬代述“呼吸困難”入我院急診治療。入院癥見：患者呈昏睡狀，點頭呼吸，不可睜眼，不能言語，喉間痰鳴，無抽搐嘔吐；高熱，體溫41.8 ℃，呼吸26 次/min，心率75 次/min，血壓/81 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。心前區(qū)無隆起，心音強弱一致，各瓣膜未聞及病理性噪音，無毛細血管搏動征；腹部外形正常，無腹壁靜脈曲張、腸蠕動波、手術(shù)瘢痕；腹部柔軟，膽囊、肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，Murphy 陰性，肝濁音界存在，移動性濁音隱形；脊柱生理彎曲正常；兩下肺叩診濁音，呼吸音低；雙下肢無明顯水腫，雙足背搏動正常。住院診斷：呼吸困難，肺占位性病變（右肺中葉），急性上呼吸道感染。

2.護理

2.1 氣管插管患者的前期評估

患者進行氣管插管需要提前對其狀態(tài)進行評估，查明患者是否符合進行氣管插管的條件。護理人員應(yīng)注意患者的生命體征參數(shù)、血氧飽和度、心電圖狀況以及患者的牙齒、咽喉部等情況，需要注意患者是否存在影響插管的因素如巨舌、暴牙、小下頜等。

2.2 氣管插管前的器械準備

患者進行氣管插管前護理人員應(yīng)做好相關(guān)儀器的準備工作，主要準備的儀器有簡易呼吸球囊、負壓吸引器、吸痰管、無菌0.9%氯化鈉溶液、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、可視喉鏡、牙墊、石蠟油、膠布、開口器、面罩、呼吸機以及氣管切開包等常用氣道工具，同時需要檢查氣道管理藥品和急救藥品。檢查套囊是否完好，導(dǎo)絲插入氣管導(dǎo)管內(nèi)調(diào)整塑形、10 mL 注射器用于套囊充氣、石蠟油潤滑導(dǎo)管壁、提前檢查呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常。

2.3 氣管插管前的患者準備

對于昏迷患者，提前跟患者家屬溝通解釋氣管插管的必要性和風(fēng)險性。對于躁動的患者，插管前可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜藥物，以便順利插管。取去枕平臥位，肩下可墊枕頭，保持患者頭后仰。必要時采用面罩給氧1 min，以防插管過程中誘發(fā)患者心跳驟停。

2.4 氣管插管中的護理配合

護士擺好患者體位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸凈口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物，為插管提供一個清晰的視野范圍。根據(jù)患者情況可給予簡易呼吸球囊面罩給氧數(shù)分鐘，以增加患者缺氧的耐受性。在插管過程中協(xié)助固定患者體位，隨時保持呼吸道通暢，在聲門暴露不佳時護士用手輕壓患者環(huán)狀軟骨處，使氣管向下以暴露聲門裂，使導(dǎo)管順利通過氣管。插管成功后護士立即協(xié)助醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)絲，用10 mL 注射器打氣囊，進行初步固定，先暫時連接簡易呼吸球囊加壓給氧，確認導(dǎo)管位置恰當，進行二次固定氣管導(dǎo)管，而后根據(jù)患者的綜合情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，先用模擬肺正常通氣3 次，確保無報警的情況下，撤離簡易呼吸球囊，連接患者端氣管導(dǎo)管和呼吸機，進行機械通氣。

2.5 氣管插管后的護理配合

插管成功后，記錄氣管導(dǎo)管的插入深度，每班做好交接核對，以免氣管導(dǎo)管過深造成單肺通氣，或過淺造成無效通氣。并且告知家屬關(guān)于患者身上管道的相關(guān)知識和重要性，翻身時一定要注意管道，不能反折和脫落，一旦不能及時發(fā)現(xiàn)，都會嚴重威脅到患者的生命安全。

2.6 體位管理

正確氣管插管體位，可提升患者體位舒適度，同時可避免氣管插管異常扭曲，避免氣管黏膜損傷。體位擺放為去枕平臥，頭部稍向后仰或偏向一側(cè)，每1 ～2 小時完成1 次頭部位置變換，以減少氣管插管體位相關(guān)壓迫性損傷；頭部后仰為減輕插管動作對患者咽后壁壓迫感，提升插管固定質(zhì)量，避免管路脫出。

2.7 呼吸道管理

氣管插管患者咳嗽反射減弱，呼吸道、口腔分泌物增多，因此需加強痰液吸引。吸痰操作時注意無菌操作，操作前洗手，佩戴手套，并使用一次性吸痰管，吸痰時堅持由內(nèi)向外原則，首先吸引氣管內(nèi)分泌物，后吸引鼻腔、口腔內(nèi)分泌物。一次吸痰時間≤15 s，2 次吸痰間隔時間≥3 min，避免影響患者血樣檢測。吸痰期間關(guān)注患者生命體征變化，一般在血氧飽和度下降至85%以下時停止吸痰操作，并適當調(diào)高患者吸氧濃度。患者氣管插管術(shù)后，呼吸道被迫開放，空氣未經(jīng)鼻腔濕潤、過濾作用直接進入呼吸道，且吸氧導(dǎo)管由上至下吹入氧氣，可使痰液結(jié)痂，增加氣道阻塞發(fā)生風(fēng)險，因此需加強氣道濕化。痰液黏稠患者經(jīng)氣管插管部位注入3 ～5 mL 0.9%氯化鈉溶液，以保證氣道濕化，同時及時吸痰避免堵塞呼吸道。調(diào)整病房內(nèi)溫濕度（溫度18 ～22 ℃，濕度60%～70%），避免患者著涼增加其呼吸道感染風(fēng)險，減輕呼吸道黏膜干燥、充血。

2.8 預(yù)防感染

經(jīng)氣管插管滴入0.9%氯化鈉溶液，必要時應(yīng)用抗生素，預(yù)防氣道感染。滴加時應(yīng)用去掉針頭的注射器，避免針頭掉入氣道內(nèi)，以保證滴加安全性。加強病房消毒，包括地面噴灑500 ～1 000 mL/L 含氯消毒液，4 次/d；空氣紫外線消毒，30 min/次，2 次/d。嚴格控制病房內(nèi)人數(shù)，謝絕探視。呼吸管道每日更換消毒。加強患者口腔護理，每日以0.9%氯化鈉溶液浸潤棉球?qū)颊呖谇徊料矗? 次/d，避免感染；定時觀察固定帶部位口角皮膚質(zhì)量，保證皮膚干燥清潔，避免發(fā)生口角潰瘍。

2.9 拔管護理

氣管插管一般留置3 ～5 d，若患者病情好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定、自主呼吸增強、呼吸通暢性良好等情況時，且血氧飽和度＞96%，患者咳痰有力，能夠?qū)崿F(xiàn)自主排痰后，可以拔出管路。拔管前充分吸凈患者鼻腔、口腔、氣管內(nèi)分泌物，即撕開導(dǎo)管固定膠布后，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)直至插入氣管，一邊吸引一邊拔管，同時通過鼻導(dǎo)管給氧，避免發(fā)生低氧血癥。拔管后觀察患者是否出現(xiàn)喉痙攣、會厭炎癥等并發(fā)癥，同時加強患者口腔護理，避免發(fā)生感染。拔管后觀察患者口唇、面色、甲床顏色變化，評估患者血氧飽和度情況，并通過血氣分析判斷患者是否存在缺氧情況，并通過調(diào)整氧氣濃度保持患者血樣飽和度水平穩(wěn)定性。床旁備有氣管切開、重新插管相關(guān)器械，以保證患者呼吸功能穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上，加強對患者心理護理指導(dǎo)，叮囑患者拔管期間可能會出現(xiàn)的刺激性癥狀，使患者做好心理準備，在患者保持穩(wěn)定情緒狀態(tài)下接受拔管操作，避免患者出現(xiàn)過激情緒影響其生命體征穩(wěn)定性。

3.結(jié)果

該患者經(jīng)過我院急診科醫(yī)務(wù)人員的及時搶救，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。

4.討論

近年來，危重癥患者的人數(shù)有上升趨勢，而此類疾病患者治療過程中常伴有呼吸突然停止、不能自主呼吸、嚴重呼吸衰竭等問題，必須輔以有效的治療手段保證患者的呼吸暢通[6-8]。氣管插管術(shù)成為搶救此類患者生命的重要方式，是急診醫(yī)護人員必須熟練掌握的基本技能，利用氣管插管輔助呼吸，成為危重患者呼吸功能異常發(fā)生后急救中必不可少的途徑，能否及時有效的進行氣管插管直接關(guān)系著患者搶救成功與否[9-11]。但在行氣管插管術(shù)過程中，仍然有很多注意事項，必須基于有效的護理配合，才能保證氣管插管術(shù)的順利展開，也是有效提升氣管插管成功率、縮短操作時間的重要工作[12-14]。本文以我院于2021 年6 月收治的1 例行氣管插管急診搶救危急重癥患者護理過程為研究對象，系統(tǒng)的對急診搶救危急重癥患者氣管插管的護理配合經(jīng)驗進行總結(jié)。結(jié)果表明：做好急診搶救危急重癥患者的插管前評估以及做好相應(yīng)的器械準備和患者準備，是氣管插管成功的基石，同時熟練掌握插管的基本步驟，與醫(yī)生默契配合能有效縮短插管時間，提高搶救成功率?，F(xiàn)整理、總結(jié)氣管插管急診搶救危急重癥患者的護理配合情況，如下：（1）氣管插管患者的前期評估工作（狀態(tài)評估、生命體征評估、咽喉部及牙齒評估等），可及時排除其他影響因素，以促進氣管插管的順利進展，為患者后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)；（2）氣管插管前的器械準備（急救藥品及氣管管理藥物的準備、常用氣管工具的準備、檢查呼吸機運行是否正常等），能夠為氣管插管的安全提供有力保障[15-18]；（3）氣管插管前的患者準備（體位改變、解釋工作等），可取得患者的理解、配合，提高氣管插管成功率；（4）氣管插管中的護理配合，能夠保證機械通氣的順利進行，滿足患者治療需求，維持呼吸順暢；（5）氣管插管后的護理配合，能夠避免意外事件的發(fā)生，改善臨床結(jié)局，促進預(yù)后轉(zhuǎn)歸?？傮w來講，根據(jù)處于不同階段患者的實際需求，給予患者相應(yīng)的護理配合，不僅有利于加深患者對氣管插管的認知，還有助于使患者的情緒保持穩(wěn)定，從而提升患者治療配合度，讓患者認識到積極配合的重要性，提升利于自身的健康意識和行為，從而使氣管插管術(shù)順利開展。

綜上所述，通過本次研究發(fā)現(xiàn)，在進行急診搶救室危急重癥的氣管插管過程中，通過有效的護理措施，對提升氣管插管成功率、縮短氣管插管術(shù)操作時間具有重要意義。研究也進一步加深了對氣管插管護理配合的認識，明確了危急重癥患者行氣管插管過程中的具體護理措施。充分利用護理配合，對患者下一步的護理問題加以解決，重視氣管插管的護理配合，從而提升氣管插管成功率，改善臨床結(jié)局，并進一步促進預(yù)后轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的優(yōu)化。目前，因相關(guān)報道較少，在今后仍然需要進一步探討氣管插管術(shù)護理配合的價值及具體措施，優(yōu)化護理配合內(nèi)容，從而為提升我國醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

5.體會

作為醫(yī)療機構(gòu)的重要科室，急診所接診的患者多數(shù)為危急重癥，不僅病情復(fù)雜、進展快、并發(fā)癥多、病死率高，而且預(yù)后較差。氣管插管是急診科的常規(guī)操作之一。對于危及重癥患者而言，尤其是存在呼吸困難的危急重癥患者，可有效挽救患者生命安全，改善臨床結(jié)局。

呼吸困難在臨床較為常見，發(fā)病原因與多種心肺功能疾病相關(guān)，若未能及時搶救治療，隨患者持續(xù)存在呼吸困難狀態(tài)，會使患者出現(xiàn)血氧飽和度降低、心肺負荷加重、多器官缺氧性功能損傷等癥狀，甚至發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭等癥狀。而在患者血氧飽和度下降狀態(tài)下，其免疫能力隨之下降，并在氣管插管侵襲性操作下，易增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者生命體征穩(wěn)定性。同時在呼吸困難、氣管插管等因素影響下，會增加患者應(yīng)激情緒，影響其血流動力學(xué)穩(wěn)定性，進一步增加其心肺負擔。因此在對呼吸困難患者氣管插管護理配合過程中，在積極配合完成護理操作同時，需注意加強抗感染操作，包括預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防口腔黏膜感染、減少患者氣道黏膜損傷等，以避免發(fā)生氣道病原菌定植增加患者感染風(fēng)險。而在護理中及時安撫患者情緒，使其保持冷靜、客觀情緒接受氣管插管持續(xù)通氣治療，對改善其通氣質(zhì)量、縮短康復(fù)用時具積極意義。我院在2021 年3 月至8 月期間共收治5 例呼吸困難氣管插管患者，經(jīng)積極氣管插管護理配合后，患者生命體征均逐漸平穩(wěn)，呼吸困難癥狀改善，說明在對呼吸困難患者護理中，實施氣管插管護理配合干預(yù)可滿足護理需求、改善預(yù)后。

綜上，總結(jié)危急重癥患者急診搶救中氣管插管的護理體會，可進一步了解氣管插管護理要點，以提高急診搶救護理質(zhì)量。