趙文靚，李 慧（通信作者），安振濤，章細(xì)霞，楊 族，王永雙

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一種以腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?，而無器質(zhì)性病變的功能性腸病[1]。全球IBS 的總體患病率約為11.2%[2]。西醫(yī)常規(guī)治療以緩解臨床癥狀為主，但由于禁忌證和不良反應(yīng)等缺點(diǎn)使其不能改善所有患者的癥狀?，F(xiàn)中醫(yī)治療方法越來越多，且優(yōu)勢明顯，它能使疾病復(fù)發(fā)率降低、精神癥狀得到改善、不良反應(yīng)減少等[3]。中醫(yī)治療除常見的中藥口服外，還有中醫(yī)外治療法，現(xiàn)中醫(yī)外治法治療IBS 的臨床研究有很多，但其文獻(xiàn)質(zhì)量偏低[4]。目前對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)質(zhì)量規(guī)范評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)推薦使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具和CONSORT 聲明[5]。為分析中醫(yī)外治法治療IBS 臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)流程和論文撰寫情況，本文根據(jù)這2 種標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)，為改善臨床研究方法和提高文獻(xiàn)質(zhì)量提供參考。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年1 月20 日。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫檢索詞： 腸易激綜合征and（外治or 中醫(yī)外治or 穴位注射or 灌腸or 推拿or 中藥熏洗or 貼敷）and 隨機(jī)對(duì)照；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“irritable bowel syndrome”and（“external therapies”or“external treatment of traditional Chinese medicine”）and“RCT”。主題或題名檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：RCT；（2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用一種或多種中醫(yī)外治法（除針刺）為治療手段；對(duì)照組采用安慰劑、口服中藥或西藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所研究的干預(yù)措施為中醫(yī)外治法聯(lián)合口服藥物；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）非臨床治療性文獻(xiàn)如：綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、醫(yī)案報(bào)道、理論研究等；（4）學(xué)位論文；（5）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)自檢索各數(shù)據(jù)庫，檢索得到相應(yīng)文獻(xiàn)的文題和摘要，將題目導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行排重；然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)；閱讀其余文獻(xiàn)的全文并篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

資料提取內(nèi)容有：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施及CONSORT 聲明條目內(nèi)容，由2 位研究者系統(tǒng)學(xué)習(xí)CONSORT 聲明后對(duì)各條目進(jìn)行判定，將結(jié)果記錄于Excel 表格，進(jìn)行交叉核對(duì)，如有差異，由第三位研究者參與討論后共同決定。

1.6 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)方法學(xué)的質(zhì)量根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[6]，包括生成隨機(jī)序列、分配隱藏、對(duì)患者和試驗(yàn)人員設(shè)盲、對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚7 方面。報(bào)告的質(zhì)量規(guī)范根據(jù)CONSORT 聲明（2010 年版）[7]及報(bào)告非藥物隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的CONSORT 擴(kuò)展聲明[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論、其他信息方面25 項(xiàng)內(nèi)容。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 建立表格，記錄納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，對(duì)定性資料以構(gòu)成比（%）表示。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 014 篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共54篇，均為中文文獻(xiàn)，共納入IBS 患者4 603 例。發(fā)表時(shí)間為1993 年—2020 年，IBS 類型有腹瀉型（31 篇）、便秘型（10 篇）和未分型（13 篇）。治療組干預(yù)措施有穴位貼敷、推拿、穴位注射、灌腸、灸法和足浴，其中采用灌腸療法最多，有22 篇（40.74%）。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具，對(duì)納入的54 個(gè)RCT 的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中“其他偏倚”項(xiàng)目主要考慮基金資助等情況。70.37%的文獻(xiàn)隨機(jī)序列生成評(píng)價(jià)為“Unclear Risk”，87.04%的文獻(xiàn)隨機(jī)隱藏評(píng)價(jià)為“Unclear Risk”，患者和干預(yù)提供者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)全部評(píng)為“Low Risk”，結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法全部評(píng)為“Unclear Risk”，96.30%的文獻(xiàn)選擇性報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)為“Low Risk”，83.33%的文獻(xiàn)其他偏倚評(píng)為“Unclear Risk”，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)篇[n（%）]

2.3 報(bào)告的質(zhì)量規(guī)范

根據(jù)CONSORT 聲明各條目分析，平均報(bào)告率為24.62%，納入文獻(xiàn)在結(jié)構(gòu)式摘要、資料收集的地點(diǎn)、干預(yù)措施、受試者例數(shù)等方面的報(bào)告率均高于70%，在文題識(shí)別RCT、樣本量、隨機(jī)方法的類型、隨機(jī)方法的實(shí)施、實(shí)施盲法等方面的報(bào)告率為0，見表2。

表2 基于CONSORT 聲明的54 篇中醫(yī)外治法治療IBS 的RCT 的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2（續(xù)）

3.討論

RCT 是臨床決策和制定診療方案最有力的證據(jù)來源[9]，而文獻(xiàn)質(zhì)量的高低直接影響試驗(yàn)結(jié)果的可靠性及臨床推廣性。本文根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具和CONSORT 聲明對(duì)中醫(yī)外治法治療IBS 的RCT 進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)存在以下不足。

3.1 摘要

有40 篇文獻(xiàn)（74.07%）附有摘要，都沒有說明試驗(yàn)設(shè)計(jì)和致盲狀態(tài)。摘要是比文章其他部分更有可能被閱讀的內(nèi)容，調(diào)查顯示65.0%的醫(yī)務(wù)工作者喜歡通過閱讀摘要挑選出自己感興趣的文章再進(jìn)一步閱讀全文[10]。故摘要的質(zhì)量至關(guān)重要，研究者們需要加強(qiáng)對(duì)摘要內(nèi)容及格式的書寫規(guī)范。

3.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

（1）樣本量：沒有文獻(xiàn)說明試驗(yàn)樣本量及其如何估算?，F(xiàn)國內(nèi)臨床研究論文的方法部分最嚴(yán)重的問題是樣本量估算的隨機(jī)性[11]，這直接關(guān)系到研究結(jié)果可靠性，為了使試驗(yàn)設(shè)計(jì)更科學(xué)，研究人員需更多的了解統(tǒng)計(jì)學(xué)，或與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家共同商定樣本量的估算。（2）隨機(jī)方法：1 篇（1.85%）使用密封不透光的信封隨機(jī)分配貼敷藥物，10 篇（18.52%）使用隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未提及如何使用隨機(jī)方法。RCT 中不完全隨機(jī)會(huì)使患者在分組時(shí)產(chǎn)生選擇性偏倚，并影響后期對(duì)治療效應(yīng)的評(píng)價(jià)[12]。（3）盲法：1 篇（1.85%）運(yùn)用雙盲，3 篇（5.55%）運(yùn)用單盲，但沒有具體描述實(shí)施過程。本研究的盲法運(yùn)用率低，可能與中醫(yī)外治法對(duì)受試者和研究者設(shè)盲較困難有關(guān)，但可以對(duì)結(jié)局指標(biāo)測量者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者設(shè)盲，從而減少由于參與人員的主觀因素產(chǎn)生的偏倚。（4）干預(yù)措施：沒有文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)措施實(shí)施的中心及醫(yī)護(hù)人員的資格進(jìn)行描述，也沒有說明操作是否由一人或同等資質(zhì)的幾人共同完成。在非藥物試驗(yàn)中，干預(yù)措施是否符合相同標(biāo)準(zhǔn)與操作者密切相關(guān)，各醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)差異可能會(huì)影響治療效果[8]，故對(duì)于非藥物RCT，需要重視干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 試驗(yàn)結(jié)果

（1）結(jié)局和估計(jì)值：31 篇文獻(xiàn)（57.41%）預(yù)先設(shè)定了結(jié)局指標(biāo)，但都沒有具體分為主要和次要結(jié)局指標(biāo)，也沒有給出可信區(qū)間來表示估計(jì)值的精確性。運(yùn)用較公認(rèn)的、客觀的量表作為結(jié)局指標(biāo)，并給出可信區(qū)間，可以提高試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[13]。（2）危害：有7 篇文獻(xiàn)（12.96%）提到受試者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，但都沒有分析其產(chǎn)生的原因。分析不良反應(yīng)的產(chǎn)生原因?qū)υ囼?yàn)的進(jìn)程至關(guān)重要，相關(guān)信息的缺失會(huì)降低試驗(yàn)結(jié)果的精確度。（3）沒有文獻(xiàn)提到該試驗(yàn)的局限性，只有1篇文獻(xiàn)（1.85%）作出了與結(jié)果相對(duì)應(yīng)的解釋。描述試驗(yàn)的局限性是對(duì)該試驗(yàn)更為客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

3.4 試驗(yàn)注冊(cè)及資助

沒有文獻(xiàn)提到臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)及注冊(cè)機(jī)構(gòu)名稱，也沒有說明如何獲取完整的試驗(yàn)方案，9 篇文獻(xiàn)（16.67%）標(biāo)明了資助來源。臨床研究方案注冊(cè)是減少發(fā)表偏倚、提高臨床試驗(yàn)透明度及避免研究重復(fù)的重要流程[14]。

本文的局限性：（1）僅使用電子數(shù)據(jù)庫檢索而沒有手工檢索，存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)；（2）在運(yùn)用量表進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，研究人員存在主觀性；（3）不同時(shí)期、不同期刊的編輯要求可能存在差異，報(bào)告中未闡述的內(nèi)容不代表試驗(yàn)設(shè)計(jì)過程中沒有實(shí)施。

綜上所述，中醫(yī)外治法治療IBS的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)不高，但報(bào)告率與CONSORT 聲明相差較大，故研究者們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，制定科學(xué)的研究方案，進(jìn)行大樣本、多中心的RCT，并提高報(bào)告的書寫質(zhì)量，才能提高中醫(yī)外治法治療IBS 臨床研究的科學(xué)性與可靠性，使中醫(yī)外治法得到推廣并更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。