李祥波，謝邦洪，曹 銳（通信作者），蘇周偉，石純桃

（1 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院<萬州區(qū)骨科醫(yī)院>骨科 重慶 404100）

（2 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院<重慶腫瘤醫(yī)院梁平醫(yī)院>骨科 重慶 405200）

*李祥波和謝邦洪為共同第一作者。

隨著我國老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益增多，高齡患者病死率高達(dá)35%[1]，目前主張盡早手術(shù)，減少并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)提高生活質(zhì)量，延長患者壽命[2-3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折簡便、安全有效的手術(shù)方式，PFNA 手術(shù)過程中采取何種體位，目前尚未達(dá)成共識[4-5]。本研究回顧分析了2 種不同體位采用PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市萬州區(qū)骨科醫(yī)院及重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心2017 年1 月—2019 年5 月收治的212 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)手術(shù)體位不同分為A 組（牽引床仰臥位行PFNA 內(nèi)固定）和B 組（非牽引床改良剪刀體位行PFNA 內(nèi)固定），各106 例。A 組男52 例，女54 例，年齡60 ～91 歲，平均（79.8±4.3）歲，AO 分型：31A1 31 例，31A2 52 例，31A3 23 例，合并糖尿病34 例，高血壓病72 例，COPD 69 例，心肌梗死9 例，圍手術(shù)時間1 ～4 d，平均（2.9±0.5）d；B 組男57 例，女49 例，年齡60 ～92 歲，平均（80.1±4.1）歲，AO 分型：31A1 29 例，31A2 58 例，31A3 19 例，合并糖尿病21 例，高血壓病69 例，心肌梗死11 例，圍手術(shù)時間1 ～5 d，平均（2.8±0.7）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②單側(cè)閉合新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折，OTA/AO 分型為31A1、31A2、31A3 型；③均采用PFNA 內(nèi)固定手術(shù)治療；④傷前具有獨(dú)立行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確手術(shù)禁忌證；②合并其他部位骨折；③隨訪不足6 月。

1.2 方法

兩組患者采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，體位分別為仰臥位牽引床牽引與非牽引床改良剪刀體位。A 組患者仰臥在牽引床上，對抗?fàn)恳闹c(diǎn)在會陰部，患肢水平位，健肢屈髖90°、屈膝90°、外展、外旋位置于支架上。C 臂透視下行轉(zhuǎn)子間骨折牽引復(fù)位、調(diào)整，直至轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；消毒鋪巾，髂前上棘垂線和股骨粗隆近端延長線交點(diǎn)作3 ～5 cm 切口；于股骨大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)處插入導(dǎo)針，C 臂監(jiān)視下導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔，擴(kuò)髓股骨近端，手持旋轉(zhuǎn)置入PFNA 主釘，使用瞄準(zhǔn)器植入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，C 臂透視確定最終導(dǎo)針位置；測股骨頸導(dǎo)針長度，鉆開股骨骨皮質(zhì)，骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重者無需使用階梯鉆，植入預(yù)測長度的螺旋刀片鎖釘并鎖定；用定位器行遠(yuǎn)端鎖釘，鎖定主釘近端尾帽，縫合切口。B 組患者平臥于可透X 線手術(shù)床上，將患側(cè)自胸腰段至跟部墊高約15 ～20°，健側(cè)用腰托阻攔髖部，防止體位滑移，健側(cè)髖部后伸20°（下肢下垂），患側(cè)上肢橫置于胸前避免阻擋術(shù)中進(jìn)針，C 臂透視初步了解轉(zhuǎn)子間骨折斷端正側(cè)位情況，術(shù)中植入螺旋刀片時助手采取牽引復(fù)位；C 臂透視檢驗(yàn)骨折復(fù)位是否達(dá)標(biāo)，一助持續(xù)牽引維持復(fù)位，內(nèi)固定操作程序同A 組。兩組患者預(yù)防使用抗生素24 h，術(shù)后12 ～24 h 予低分子肝素鈉防治深靜脈血栓；術(shù)后當(dāng)天開始膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動；術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查X 線片；術(shù)后2 ～14 d 助行器輔助下不負(fù)重活動，患者出院后定期（1、3、6、12 個月）門診復(fù)查并指導(dǎo)負(fù)重鍛煉，X 線提示骨折連續(xù)骨痂形成后完全負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后12 個月用Harris 髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價(jià)手術(shù)療效；并總結(jié)分析手術(shù)體位安置時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術(shù)中X 線透視次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者獲得隨訪時間12 ～26 個月，平均14.2 個月；兩組均有術(shù)后并發(fā)癥，其中A 組有4 例出現(xiàn)會陰部疼痛，2 例大腿中段疼痛癥狀、1 例螺旋刀片切口熱灼傷出現(xiàn)皮緣壞死（清創(chuàng)縫合治愈），2 例腘靜脈下血栓形成，1 例頸干角變小（105°）。B 組有2 例出現(xiàn)髖部切口疼痛癥狀、1 例出現(xiàn)腘靜脈血栓形成，2 例螺旋刀片退出（＜1 cm）。

兩組骨折愈合時間及術(shù)后12 個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組安置體位時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術(shù)中C 臂透視次數(shù)均少于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 安置時間/min手術(shù)時間/min術(shù)中出血/mL A 組 1068±2.153.5±7.1108±28.2 B 組 1064±1.242.3±5.762±12.3 t 11.23212.96212.025 P 0.0000.0000.000組別 例數(shù) 體位拆除時間/min麻醉時間/min透視次數(shù)/次A 組 1065±2.282.2±22.612.4±1.4 B 組 1062±1.161.8±16.26.2±0.8 t 17.58015.23631.140 P 0.0000.0000.000

表1（續(xù)）

3.討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療病死率較高，手術(shù)療法現(xiàn)已成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的公認(rèn)方案[7]。PFNA 具有良好的把持效果，適用股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，PFNA 內(nèi)固定手術(shù)體位多，有使用牽引床仰臥位、截石位、剪刀位；非牽引床側(cè)臥位及漂浮體位等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在牽引床上常采取仰臥位[9]，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)肢體長度及骨折復(fù)位的持續(xù)性[10]，節(jié)省人力；但對醫(yī)院手術(shù)設(shè)施有一定要求，很多基層醫(yī)院尚未配置，或配備一套設(shè)備的醫(yī)院無法滿足統(tǒng)一時段、不同手術(shù)間實(shí)施PFNA 內(nèi)固定手術(shù)；因會陰柱阻擋，該體位術(shù)中調(diào)整骨折復(fù)位不便，對于肥胖患者肢體內(nèi)收困難，植入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘較困難；體型羸弱患者難以耐受牽引床[11]；牽引床容易造成過度牽拉，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)不適，會陰部疼痛等。改良平臥體位[12]（無牽引床）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得較好療效，但存在透視難以獲得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位、術(shù)中X 線透視劑量較多、難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折需要更換體位問題。Sahin 等[13]進(jìn)行了1 項(xiàng)關(guān)于牽引床與非牽引床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的前瞻性對比研究，結(jié)論提示對于高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者而言，骨科手術(shù)床牽引床術(shù)前準(zhǔn)備比較繁瑣，在麻醉時間和手術(shù)時間延長的同時會增加患者并發(fā)癥及病死率。

本研究對PFNA 內(nèi)固定使用非牽引床改良剪刀體位與牽引床仰臥位療效進(jìn)行對比，研究結(jié)果顯示，B 組改良剪刀體在手術(shù)體位安置時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、體位拆除時間、麻醉時間、術(shù)中C 臂透視次數(shù)均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非牽引床改良剪刀體位臨床優(yōu)勢：①無特殊設(shè)備要求，不受有無專用牽引床限制，可透X 線手術(shù)床即可，基層醫(yī)院或同一醫(yī)院不同手術(shù)間可開展；②節(jié)省了安裝、拆除牽引床的時間及手術(shù)過程時間，從而減少了因麻醉、手術(shù)時間延長帶來的相關(guān)并發(fā)癥；③改良剪刀體位無會陰柱阻擋，術(shù)中患肢屈伸內(nèi)收外展活動調(diào)整隨意，植入內(nèi)植物方便；④因大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折后患肢外旋短縮，患肢側(cè)墊高后基本均能復(fù)位，且健肢20°后伸消除股骨頸前傾角度，行股骨頸側(cè)位透視時，可獲得標(biāo)準(zhǔn)X 側(cè)位像；⑤復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇前側(cè)輔助切口復(fù)位方便。術(shù)后兩組Harris 髖關(guān)節(jié)評分統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)非牽引床改良剪刀體位PFNA 手術(shù)治療并不影響骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合。

綜上所述，與牽引床仰臥位比較，非牽引床改良剪刀體位行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)治療具有優(yōu)勢；但需要增加1 名助手，在植入螺旋刀片鎖釘時，可能出現(xiàn)人為牽引力不足致骨折復(fù)位丟失情況。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療體位的選擇上臨床上目前尚無確切定論[14-15]，如何優(yōu)化透視質(zhì)量、降低透視次數(shù)、節(jié)約人力資源，需要進(jìn)一步臨床研究。