劉曉兵 胡佳騰 黃 晟 劉 光 王瑞華 李維敏 殷敏毅 葉開創(chuàng) 陸信武

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是以腹主動(dòng)脈呈節(jié)段性、永久性擴(kuò)張和變薄為特點(diǎn)的血管疾病[1]。AAA是心血管疾病患者發(fā)病和死亡的重要原因之一，65歲以上男性的發(fā)病率約為9%，一旦破裂，其死亡率高達(dá)90%[2]。近年來(lái)，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣泛應(yīng)用，成為治療AAA的一線手段[3]。AAA常累及髂動(dòng)脈，有研究[4-5]結(jié)果表明，在接受EVAR治療的AAA患者中，20%～30%的患者存在髂動(dòng)脈相關(guān)性動(dòng)脈瘤，針對(duì)此類患者植入支架的覆蓋范圍需從髂總動(dòng)脈(common iliac artery，CIA)延伸至髂外動(dòng)脈(external iliac artery，EIA)。因此，如何高效、安全地重建髂內(nèi)動(dòng)脈(internal iliac artery，IIA)分支，維持IIA血供，是血管外科亟須解決的難題。目前，對(duì)于髂動(dòng)脈解剖位置合適的患者，推薦使用美國(guó)FDA批準(zhǔn)的內(nèi)分支支架(internal branched devices，IBD)進(jìn)行治療[6]。然而，由于解剖上的限制，只有約1/3需要IIA重建的患者適用IBD[7]。因此，臨床亟須適用范圍更廣的技術(shù)。據(jù)本中心既往的研究[8-9]報(bào)道，激光原位開窗腔內(nèi)治療主動(dòng)脈弓部疾病，可安全、快速、有效地重建主動(dòng)脈弓上分支動(dòng)脈。在此基礎(chǔ)上，本研究應(yīng)用激光原位開窗技術(shù)重建IIA，系統(tǒng)性評(píng)估該技術(shù)治療AAA的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月—2021年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院接受激光原位開窗技術(shù)重建IIA的16例AAA患者的臨床資料，包括年齡、性別、主動(dòng)脈支架型號(hào)、手術(shù)時(shí)間、IIA重建時(shí)間，以及30 d死亡率。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查、批準(zhǔn)(批件號(hào)：SH9H-2020-T235-2)，所有患者均被告知AAA治療方式包括開放手術(shù)治療、腔內(nèi)介入治療或保守治療,并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 患者術(shù)前均行全主動(dòng)脈CTA以評(píng)估AAA的大小、位置、病變范圍和AAA真腔直徑，并評(píng)估入路動(dòng)脈解剖特征，是否存在扭曲、狹窄和硬化等情況。同時(shí)，根據(jù)術(shù)前CTA重建腹主動(dòng)脈三維(3D)模型，精準(zhǔn)測(cè)量腹主動(dòng)脈、CIA、IIA、EIA的直徑、長(zhǎng)度和角度。

1.2.2 激光原位開窗技術(shù)重建IIA 所有患者均重建一側(cè)IIA，另一側(cè)IIA行栓塞治療或保留，具體步驟如下。①患者取平臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，預(yù)埋雙把Proglide血管縫合器。重建一側(cè)IIA時(shí)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插入12 F鞘。②先經(jīng)12 F鞘，將5 F翻山導(dǎo)管配合0.090 cm的泥鰍導(dǎo)絲置入同側(cè)IIA作為指引，然后行同側(cè)髂動(dòng)脈支架植入術(shù)，覆蓋范圍由CIA延伸到EIA(圖1A)。③再次經(jīng)對(duì)側(cè)12 F鞘將8.5 F可調(diào)彎鞘(Oscor，美國(guó)Palm Harbor公司)翻山至髂動(dòng)脈支架內(nèi)，可調(diào)彎鞘頭端經(jīng)調(diào)整后垂直指向支架內(nèi)IIA開口方向(預(yù)開窗位置)。④利用Y閥固定激光光纖與支撐導(dǎo)管(Seeker，美國(guó)BD公司)尾端，光纖露出導(dǎo)管頭端1 cm，將已固定的支撐導(dǎo)管和光纖組合經(jīng)可調(diào)彎鞘推送至髂動(dòng)脈支架的預(yù)開窗位置(圖1B)，光纖頭端抵在支架內(nèi)覆膜上。⑤應(yīng)用能量為14～18 W的激光對(duì)CIA支架進(jìn)行IIA激光原位開窗，持續(xù)時(shí)間3 s然后將支撐導(dǎo)管在輕微阻力狀態(tài)下向前推進(jìn)并穿過開窗孔，經(jīng)導(dǎo)管行髂動(dòng)脈造影以確認(rèn)開窗成功(圖1C)。⑥隨后將光纖置換為0.088 cm泥鰍導(dǎo)絲，并置入至IIA遠(yuǎn)端，更換支撐導(dǎo)管為6～40 mm球囊導(dǎo)管(Mustang)進(jìn)行開窗孔預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中可見球囊有較明顯腰跡時(shí)，可輔助證實(shí)開窗成功，后可更換IIA參考直徑的球囊再次預(yù)擴(kuò)張，并植入相應(yīng)管徑球囊擴(kuò)張覆膜支架(Lifestream,美國(guó)BD公司)，選用支架直徑超過IIA直徑10%～20%。⑦行髂支內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)IIA開窗支架血流通暢，位置準(zhǔn)確，支架無(wú)內(nèi)漏(圖1D)。⑧成功重建IIA后進(jìn)行EVAR，釋放腹主動(dòng)脈主體支架，短腿側(cè)位于IIA重建處，通過選用合適的長(zhǎng)度髂支連接短腿與原開窗髂支，兩個(gè)支架之間至少重疊3 cm以上(圖1E)。⑨最后行全腹主動(dòng)脈造影，確認(rèn)整體支架位置準(zhǔn)確，瘤腔完全隔絕，無(wú)內(nèi)漏，開窗IIA顯影良好，血流通暢。

A 行同側(cè)髂動(dòng)脈支架植入術(shù)，覆蓋范圍由CIA延伸至EIA B 將已固定的支撐導(dǎo)管和光纖組合經(jīng)可調(diào)彎鞘推送至髂動(dòng)脈支架的預(yù)開窗位置 C 行髂動(dòng)脈造影以確認(rèn)開窗成功 D 行髂支內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)IIA開窗支架血流通暢，位置準(zhǔn)確，支架無(wú)內(nèi)漏 E 釋放腹主動(dòng)脈主體支架，選用合適長(zhǎng)度的髂支連接短腿與原開窗髂支，兩個(gè)支架之間至少重疊3 cm以上圖1 激光原位開窗技術(shù)重建IIA的過程

1.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均行雙抗(即抗血小板聚集藥物的聯(lián)合應(yīng)用)藥物治療6個(gè)月，門診隨訪，分別于術(shù)后第6、12個(gè)月行CTA檢查以評(píng)估開窗支架的通暢性，動(dòng)脈瘤的變化、主動(dòng)脈支架有無(wú)內(nèi)漏形成，以及血栓化情況。1年后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與術(shù)中情況 納入患者中男11例、女5例，年齡范圍53～81歲，年齡為(67.81±7.68)歲；手術(shù)時(shí)間為(73.88±14.05) min，IIA重建時(shí)間為(35.00±5.29) min；所有患者激光原位開窗技術(shù)重建IIA均成功，30 d死亡率為0。

術(shù)中大支架Endurant(美國(guó)Medtronic公司)使用比例為5/16，Excluder(美國(guó)Gore公司)使用比例為4/16，Minos(中國(guó)Microport公司)使用比例為7/16；小支架Viabahn(美國(guó)Gore公司)使用比例為6/16，Lifestream(美國(guó)BD公司)使用比例為10/16。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 16例患者術(shù)后均未發(fā)生下肢缺血、結(jié)腸缺血、脊髓缺血等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間范圍4～24個(gè)月，期間2例發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏和髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，密切監(jiān)測(cè)這2例患者，瘤腔無(wú)明顯增大，其后內(nèi)漏在隨訪期間自行消失，未發(fā)生其他并發(fā)癥，無(wú)需再干預(yù)；術(shù)后3個(gè)月發(fā)生IIA閉塞側(cè)輕度的單側(cè)臀部疼痛、跛行，癥狀均在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)自行消失。

3 討 論

腔內(nèi)介入治療AAA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于累及髂動(dòng)脈的主髂動(dòng)脈瘤，如何保留IIA分支目前仍是挑戰(zhàn)[10]。本研究結(jié)果表明，對(duì)于需要進(jìn)行IIA原位開窗的AAA疾病的EVAR手術(shù)中，應(yīng)用激光原位開窗技術(shù)重建IIA血運(yùn)是可行、有效、安全的。

臨床治療中，針對(duì)累及髂動(dòng)脈的主髂動(dòng)脈瘤，需要延長(zhǎng)髂動(dòng)脈支架至EIA，為避免此種情況下發(fā)生IIA內(nèi)漏，傳統(tǒng)的解決方法為栓塞IIA，但這會(huì)造成盆腔壁支或臟支缺血，表現(xiàn)為臀部疼痛、跛行、下肢缺血等癥狀，目前的指南認(rèn)為在EVAR術(shù)中至少需重建一側(cè)IIA，以降低上述并發(fā)癥發(fā)生率[11]。因此，如何重建IIA成為現(xiàn)今治療主髂動(dòng)脈瘤的研究重點(diǎn)。

大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示，傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大、骨盆解剖復(fù)雜，以及患者術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)，已逐漸被腔內(nèi)介入技術(shù)所取代[12]。目前，腔內(nèi)介入治療重建IIA主要有IBD技術(shù)、“啞鈴”技術(shù)(Bell-Bottom)、體外預(yù)開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)[13-15]，以上幾種技術(shù)存在各自優(yōu)缺點(diǎn)。例如，受限于患者解剖條件，IBD技術(shù)僅適用于1/3需要行IIA重建的主髂動(dòng)脈瘤患者[7]，而“啞鈴”技術(shù)也有Ⅰb型內(nèi)漏發(fā)生率高等問題[16]。與此同時(shí)，體外預(yù)開窗技術(shù)存在耗時(shí)長(zhǎng)、患者易感染等缺陷[17]。此外，分支支架技術(shù)也有一些潛在問題，如支架輸送系統(tǒng)柔順性差可影響開窗位置的準(zhǔn)確性，造成對(duì)位困難[18]。目前，原位開窗技術(shù)的破膜方法主要分為3類：針刺、射頻和激光[19]。不同的開窗方式各有利弊，通常認(rèn)為激光和射頻在長(zhǎng)距離入路較針刺開窗有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)作為一種以熱損傷為基礎(chǔ)的開窗方法，激光原位開窗技術(shù)對(duì)彎曲、成角的動(dòng)脈血管原位開窗相較于以機(jī)械損傷為基礎(chǔ)的針刺開窗的柔順性更好[12,20]。

激光原位開窗技術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈分支重建，無(wú)需額外訂購(gòu)支架或在體外進(jìn)行預(yù)開窗，Sonesson等[21]的研究顯示，激光原位開窗不會(huì)引發(fā)血栓和栓子形成，此項(xiàng)技術(shù)已被成熟應(yīng)用于重建主動(dòng)脈弓分支血流[12,20,22-23]，而目前尚無(wú)研究將激光原位開窗技術(shù)用于IIA重建。因此，本中心自2019年起探索如何應(yīng)用腔內(nèi)激光原位開窗技術(shù)重建IIA。

本研究結(jié)果表明，激光原位輔助開窗術(shù)是一種可行的IIA重建技術(shù)，其具有技術(shù)成功率高、IIA分支通暢率高、開窗定位準(zhǔn)確和無(wú)重大并發(fā)癥等特點(diǎn)，能很好地用于治療累及髂動(dòng)脈的主髂動(dòng)脈瘤，是一種可安全、有效地治療至少需要保留一側(cè)IIA的AAA患者的方法。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少且隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期臨床療效仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。此外，激光原位開窗技術(shù)重建IIA血運(yùn)是否優(yōu)于其他技術(shù)，尚需進(jìn)一步大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析。