張 昊 張 雷 魏小龍 袁良喜 宋 超 趙志青 包俊敏 馮家煊 劉廣欽 陸清聲

隨著血管外科技術(shù)和理念的進(jìn)步，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成為Stanford B型主動脈夾層的首要治療手段[1-3]。但是，累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)的夾層病變，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度相應(yīng)增高，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯增多[4]。常規(guī)腔內(nèi)手術(shù)中需采用去分支、平行支架、分支支架或主體支架開窗技術(shù)保留LSA，以降低術(shù)后截癱的發(fā)生率[5]，但可發(fā)生內(nèi)漏、錨定區(qū)血管損傷等[6-8]。Castor分支型主動脈覆膜支架(簡稱Castor支架)是全球首款專門用于累及LSA的主動脈夾層腔內(nèi)治療的單分支手術(shù)器具，由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科參與研究設(shè)計，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)能夠在前移支架錨定區(qū)的同時增加支撐力，避免由平行支架造成的內(nèi)漏發(fā)生[9]。Castor支架已在全球多家醫(yī)療中心使用，獲得了滿意的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心回顧性分析。選擇2018年12月—2020年6月間在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)使用Castor支架行TEVAR的Stanford B型主動脈夾層患者70例，其中男64例、女6例；年齡范圍22～85歲，年齡為(60.02±13.03)歲；病變處于急性期27例、亞急性期18例、慢性期25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：B型主動脈夾層近端裂口累及LSA；LSA開口與左側(cè)椎動脈開口間距離>25 mm；裂口未累及左頸總動脈(left carotid artery，LCA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：髂動脈或股總動脈狹窄，血管直徑<7 mm；左肱動脈狹窄或閉塞；LSA重度狹窄或鈣化、血栓形成；馬方綜合征等嚴(yán)重結(jié)締組織疾??；對碘對比劑或鎳鈦合金過敏。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 所有患者入院后均于術(shù)前完成全主動脈CTA檢查，將所有患者Dicom格式的全主動脈CTA影像資料導(dǎo)入ENDO-size軟件進(jìn)行測量。測量主動脈直徑，觀察并評估病變性質(zhì)、范圍、裂口位置，選擇合適尺寸的支架。所有患者均于全身麻醉下行TEVAR，建立左側(cè)肱動脈和一側(cè)股總動脈的血管通路后，先行升主動脈造影，明確病變的部位、性質(zhì)、范圍；再建立左肱動脈與操作側(cè)股總動脈之間的導(dǎo)管通路，導(dǎo)入分支支架導(dǎo)絲。將主體支架沿超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入主動脈目標(biāo)位置，同時將分支支架導(dǎo)絲經(jīng)連接導(dǎo)管引入LSA，從左肱動脈引出備用。當(dāng)輸送系統(tǒng)到達(dá)降主動脈起始部時，前送支架主體結(jié)構(gòu)使其進(jìn)入主動脈弓部，確定主體支架與分支支架導(dǎo)絲之間無纏繞后，繼續(xù)操作使近端裸支架前端到達(dá)預(yù)定錨定區(qū)，隨后依次釋放主體支架和分支支架(圖1)；根據(jù)再次造影情況決定是否增加主動脈遠(yuǎn)端支架或LSA內(nèi)分支支架[9]。術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝治療，給予糖皮質(zhì)激素以預(yù)防術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征；出院前根據(jù)術(shù)前CYP2C19基因檢測結(jié)果選擇抗血小板藥物進(jìn)行橋接治療，預(yù)防分支支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)狹窄。

A 主動脈夾層累及LSA B Castor支架隔絕主動脈夾層同時保留LSA圖1 Castor支架治療累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的術(shù)中造影顯示

1.3 術(shù)后隨訪 患者于術(shù)后6個月及術(shù)后每年住院或門診隨訪，行全主動脈CTA檢查，并記錄其臨床癥狀、體格檢查和術(shù)后恢復(fù)情況等。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為患者全因死亡及夾層逆撕、腦梗死等主動脈夾層相關(guān)不良事件。次要觀察指標(biāo)：術(shù)前測量主動脈夾層近端錨定區(qū)主動脈直徑、LSA開口與主動脈夾層近端裂口距離、LSA開口與主動脈夾層近端邊緣距離、LSA起始部直徑、LCA開口遠(yuǎn)端與LSA開口近端距離，手術(shù)完成情況、手術(shù)時間、術(shù)中對比劑使用量，住院時間、隨訪時間和病例數(shù)，內(nèi)漏、支架閉塞等手術(shù)及支架相關(guān)并發(fā)癥情況，Castor支架主體近端及遠(yuǎn)端直徑、分支支架直徑，主動脈主體支架近端和遠(yuǎn)端放大率。

2 結(jié) 果

2.1 主要觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期3例患者發(fā)生主動脈夾層相關(guān)不良事件，其中夾層逆撕1例，腦梗死2例。隨訪期間5例患者死亡，其中1例于術(shù)后4 d死于夾層逆撕破裂，1例于術(shù)后1個月死于呼吸衰竭，1例于術(shù)后6個月死于心力衰竭，2例分別于術(shù)后9、14個月死于腦出血。

2.2 次要觀察指標(biāo) 主動脈夾層近端錨定區(qū)主動脈直徑為(31.63±3.16) mm(直徑范圍26.0～40.0 mm)，LSA開口與主動脈夾層近端裂口距離為(45.79±19.60) mm(距離范圍0～12.0 mm)，LSA開口與主動脈夾層近端邊緣距離為(8.14±14.37) mm(距離范圍-2.0～8.0 mm)，LSA起始部直徑為(11.35±1.45) mm(直徑范圍8.0～15.2 mm)，LCA開口遠(yuǎn)端與LSA開口近端距離為(8.44±2.44) mm(距離范圍5.0～14.0 mm)。

所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為(109.63±44.65) min(時間范圍55～260 min)，術(shù)中對比劑使用量為(200.79±35.11) mL(使用量范圍100～310 mL)，住院時間為(8.57±3.22) d(時間范圍1～21 d)，隨訪時間為(11.64±6.77)個月(時間范圍6～38個月)，6例患者失訪(外地患者，電話隨訪無人接聽)。

隨訪期間1例于術(shù)后3個月因發(fā)生Ⅰb型內(nèi)漏而行2次腔內(nèi)手術(shù)隔絕內(nèi)漏，1例于術(shù)后9個月發(fā)生分支支架閉塞。所有患者圍手術(shù)期及隨訪期間均未發(fā)生截癱、近端錨定區(qū)新發(fā)裂口、主體支架移位、閉塞或狹窄等手術(shù)及支架相關(guān)并發(fā)癥。

Castor支架主體近端直徑為(32.43±3.45) mm(直徑范圍28～40 mm)、遠(yuǎn)端直徑為(26.46±3.40) mm(直徑范圍22～34 mm)，分支支架直徑為(10.92±4.08) mm(直徑范圍10～12 mm)。主動脈主體支架近端放大率為2.48%(0，3.45%)，主動脈主體支架遠(yuǎn)端放大率為0(-7.14%，4.35%)。

3 討 論

當(dāng)Stanford B型主動脈夾層病變累及LSA時，腔內(nèi)治療難度極大。由于支架的錨定需要足夠的健康血管區(qū)，常規(guī)的腔內(nèi)治療中將支架近端釋放在緊靠LSA開口的位置，增加了術(shù)中及術(shù)后內(nèi)漏、血管損傷及夾層向近端逆撕的發(fā)生風(fēng)險[4]。在腔內(nèi)治療開展的初期，支架往往被迫覆蓋LSA，以獲得足夠的錨定區(qū)；但研究[10]證實(shí)覆蓋LSA導(dǎo)致脊髓急性缺血與截癱的發(fā)生密切相關(guān)，且可能引發(fā)鎖骨下動脈竊血綜合征而影響患者的顱內(nèi)供血[11]。以往的解決方法往往伴隨相關(guān)風(fēng)險：去分支技術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多；煙囪支架植入需要使用額外的支架，增加了患者的治療費(fèi)用；支架開窗技術(shù)無論體外開窗或原位開窗，對術(shù)者的技術(shù)要求均較高[12-16]。

根據(jù)發(fā)病時間，主動脈夾層可分為超急性期(<1 d)、急性期(1～14 d)、亞急性期(15～90 d)和慢性期(>90 d)[17]。大部分主動脈夾層患者的病情較重，需急診行腔內(nèi)治療，且患者往往合并血栓或多發(fā)斑塊等復(fù)雜血管條件，術(shù)后夾層逆撕的發(fā)生風(fēng)險很高，增大了手術(shù)難度。Castor支架的獨(dú)特設(shè)計能夠在降低夾層逆撕發(fā)生風(fēng)險的同時保留LSA，且不影響夾層近端裂口的隔絕效果，降低了手術(shù)操作難度和手術(shù)費(fèi)用，并能減少內(nèi)漏的發(fā)生和對主動脈壁的損傷。整個支架的輸送系統(tǒng)外徑被壓縮為22 F，外部覆有親水涂層，能夠減少手術(shù)操作過程中與血管內(nèi)壁產(chǎn)生的摩擦力，減少血管損傷的可能；其內(nèi)部的主體支架和分支支架被分別獨(dú)立壓縮使得分支支架能夠單獨(dú)釋放，避免在操作時發(fā)生支架纏繞而無法釋放。

此外，Castor支架通過分支支架不僅保留了LSA開放，同時增加了主體支架的支撐力，降低了支架移位的發(fā)生風(fēng)險，能夠在較小放大率的情況下，滿足主動脈夾層的治療需求，從而減少對近端主動脈的損傷和夾層逆撕的發(fā)生。

為了避免Castor支架輸送系統(tǒng)在主動脈弓部進(jìn)行調(diào)試而造成血管損傷或斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，其支架部分可回收至降主動脈的外鞘管內(nèi)，在較為“安全”的主動脈區(qū)域內(nèi)旋轉(zhuǎn)“解纏繞”，調(diào)整至正確的角度后再前移至主動脈弓進(jìn)行釋放。此外，支架外部被軟鞘包裹，能夠有效地減少其在主動脈弓內(nèi)的操作對血管內(nèi)壁造成的損傷和血栓脫落導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。

由于累及LSA的Stanford B型主動脈夾層本身解剖結(jié)構(gòu)及合并疾病的復(fù)雜性，手術(shù)難度較高，目前采用的手術(shù)方法和術(shù)中使用的器具均存在不足[18-19]。Castor支架在由導(dǎo)入動脈進(jìn)入主動脈目標(biāo)區(qū)域的過程中，由于患者動脈扭曲、輸送系統(tǒng)與血管內(nèi)壁的摩擦及空間翻轉(zhuǎn)，均可能造成主體支架與分支支架導(dǎo)絲纏繞，需在釋放前進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)試，增加了操作步驟及腦梗死、血管損傷、手術(shù)失敗的發(fā)生風(fēng)險。而且，在牽拉分支支架導(dǎo)絲將支架導(dǎo)入動脈的時候，可能會使主動脈弓部大彎側(cè)的血栓栓子或鈣化斑塊松動、脫落，隨支架及血流進(jìn)入頭向供血的弓上分支血管，導(dǎo)致圍手術(shù)期急性腦梗死發(fā)生[20]。

綜上所述，Castor支架的結(jié)構(gòu)符合累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的手術(shù)要求及其解剖特點(diǎn)，操作成功率較高，能夠安全、有效地用于累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療。由于主動脈夾層本身解剖特點(diǎn)、支架材料及研發(fā)時間的局限性，Castor分支型主動脈覆膜支架尚需不斷改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的迭代升級。