劉 月 朱荻綺 李 奮 傅立軍 劉廷亮 郭 穎 高 偉 黃美蓉 沈 捷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

冠狀動脈瘺（coronary arterial fistula，CAF）是指冠狀動脈與心腔或是鄰近大血管之間形成的異常連接，在所有行冠脈造影術(shù)的患者中，其發(fā)生率約為0.3%～0.8%[1]。自1983年Reidy等首次提出經(jīng)皮導(dǎo)管治療CAF以來，介入治療因其傷口小、恢復(fù)快、住院時間短等原因逐漸被廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究總結(jié)分析46 例兒童CAF 患者行介入封堵術(shù)的治療效果及近中期隨訪情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟內(nèi)科收治的先天性CAF 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②通過超聲心動圖、心臟增強CT或冠狀動脈造影診斷為CAF；③施行冠脈造影或介入封堵術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括臨床表現(xiàn)，輔助檢查如心臟超聲、心電圖、心臟增強CT、冠狀動脈造影等，治療情況，并發(fā)癥以及隨訪復(fù)查情況等。

1.2.2 介入封堵術(shù) 患兒均在全麻下行介入治療，穿刺股動靜脈，全身肝素化（100 U/kg），行升動脈和/或選擇性冠狀動脈造影，觀察正側(cè)位造影資料，充分了解CAF 的走行及形態(tài)特點，根據(jù)解剖特點選擇合適的封堵路徑，由股動脈或股靜脈輸送長鞘及封堵器，試封堵后觀察心電圖15～30min，若無ST-T改變，再次造影無明顯殘余分流，釋放封堵器，術(shù)后常規(guī)予阿司匹林（3～5mg·kg-1·d-1）抗凝6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）和（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共51例患兒診斷為CAF，其中5例為完善心臟彩超檢查偶然發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈肺動脈瘺，因瘺口小未行介入干預(yù)，予以排除，最終納入46 例患兒為研究對象，男22例、女24例，中位年齡36.0（24.5～49.5）月，中位體重14.9（12.2～20.0）kg。

46例CAF患兒中，1例有胸悶主訴，1例有反復(fù)呼吸道感染，其余44 例因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音予進一步檢查發(fā)現(xiàn)。45 例（97.8%）由心臟彩超明確診斷，另1 例因合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常，術(shù)中行造影發(fā)現(xiàn)瘺口存在。46 例CAF 患兒的瘺管起源及引流部位分布見表1。瘺管引流口直徑大小為3.4（3.0～4.4）mm，受累冠脈有不同程度增寬，開口處內(nèi)徑6.1（4.5～7.8）mm。術(shù)前心電圖提示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）4例，ST改變2例，深Q波2例。

表1 46例CAF患兒瘺管起源及引流部位分布

2.2 介入封堵術(shù)實施情況

46 例CAF 患兒中，9 例行冠脈造影后評估施行介入封堵困難，未行介入封堵術(shù)，其中6例瘺口近端存在分支血管，封堵裝置存在誤閉分支血管造成心肌缺血的風(fēng)險；2 例瘺管迂曲難以建立動靜脈軌道及輸送封堵裝置到達(dá)瘺口；另1例瘺管多發(fā)，回旋支與右心室間存在瘺管，且左前降分為兩支瘺管與右室相通，故均未實施封堵術(shù)，此9例患兒均轉(zhuǎn)至外科行冠狀動脈瘺修補術(shù)。

37例實施介入封堵術(shù)患兒中，2例未成功封堵，1例右冠右房瘺患兒，放置封堵器后，因封堵術(shù)后殘余分流較大考慮存在封堵裝置移位風(fēng)險再行外科修補術(shù)；另1 例右冠右室瘺患兒，術(shù)中釋放封堵器后，心電圖提示ST段抬高考慮冠脈供血不足放棄封堵，轉(zhuǎn)行外科修補術(shù)。其余35例患兒均成功實施封堵術(shù)，其中1 例術(shù)前即合并陣發(fā)性室上速，術(shù)中同時行射頻消融術(shù)；2例分別同時行房間隔缺損封堵術(shù)、房間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉（PDA）封堵術(shù)；1 例左前降支起始部及遠(yuǎn)端分別發(fā)出分支匯合后共同開口于右心室，使用彈簧圈分別封堵兩支瘺管。

35例成功實施封堵術(shù)患兒中，建立動靜脈軌道（arteriovenous loop，A-V LOOP）逆向封堵15例，從主動脈端正向封堵20例；使用PDA封堵器8例，室間隔缺損（VSD）封堵器2例，彈簧圈3例，不同型號血管塞22例。

2.3 術(shù)后隨訪

35例成功施行介入手術(shù)患兒，術(shù)后隨訪1～72個月，中位隨訪時間12.0（6.0～19.5）月。術(shù)前受累冠脈開口內(nèi)徑為6.1（4.5～7.8）mm，與末次隨訪時受累冠脈開口內(nèi)徑5.5（3.8～6.5）mm比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.92，P＜0.001）。

35 例成功施行介入封堵術(shù)患兒，10 例術(shù)后存在即刻微小殘余分流，8 例隨訪中微小殘余分流消失，2例在末次隨訪時仍有殘余分流（分流量分別為1.7mm、1.3mm），因分流量較小未作進一步干預(yù)。

隨訪中發(fā)現(xiàn)2 例患兒有血栓形成。2 例均為遠(yuǎn)端型CAF，例1為右冠右室瘺，行外科修補術(shù)后3個月因殘余分流再行介入封堵術(shù)，介入術(shù)后4 個月查心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)深Q波，ST段Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)上抬0.1～0.2 mV，行冠脈造影發(fā)現(xiàn)右冠近端冠脈扭曲處有血栓形成，且可見左冠右室側(cè)枝血管形成，予阿司匹林聯(lián)合華法林口服治療，末次隨訪仍可見血栓，但無進行性心肌缺血樣改變，考慮側(cè)枝血管代償性供血。見圖1。例2 為左冠右室瘺，介入術(shù)后1月查心臟彩超發(fā)現(xiàn)靠近封堵器近端的左冠脈內(nèi)有異常信號，考慮血栓，但心電圖無心肌缺血樣改變，口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后4個月異常信號影消失。

圖1 CAF 患兒術(shù)前及隨訪過程冠脈造影結(jié)果

3 討論

CAF 是一種較為罕見的兒童冠狀動脈疾病，冠脈竊血是其主要病理生理學(xué)機制，冠脈血流經(jīng)瘺管流入心腔，造成冠脈遠(yuǎn)端血流減少，心腔容量負(fù)荷增加，可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肌缺血壞死、心力衰竭、冠脈血栓形成等[4-7]。基于以上臨床風(fēng)險，目前對于大型CAF，無論有無臨床癥狀建議干預(yù)，而對于無癥狀的小中型CAF，干預(yù)措施存在爭議[8-9]。外科修補及介入封堵是治療CAF的主要方法。本研究旨在分析CAF患兒介入治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

自介入封堵術(shù)治療CAF 以來，陸續(xù)有文獻報道該治療成果，在選定患者中，介入封堵具有較高的手術(shù)成功率及極低的死亡率[10-12]。20世紀(jì)90年代，據(jù)文獻報道，僅有約40.0%的CAF患兒可以行介入封堵治療[13]，而隨著封堵材料及封堵技術(shù)的發(fā)展，目前80.0%～90.0%的兒童患者具備介入治療的可能性[14-15]。既往認(rèn)為低體重兒、多發(fā)瘺及合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常的患兒，更適合行外科修補術(shù)。本研究成功實施封堵術(shù)的患兒中，最低體重為8kg，另有1例多發(fā)瘺管者選用彈簧圈分別封堵2支瘺管，也有2例患兒同時行其他心臟結(jié)構(gòu)異常矯治術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果均良好，提示介入封堵術(shù)可以解決更多的臨床問題。然而，對于合并必須外科治療的復(fù)雜先天性心臟病及瘺管迂曲，導(dǎo)絲及鞘管難以通過瘺管到達(dá)遠(yuǎn)端的CAF，仍建議行外科修補治療。

介入封堵治療CAF 時，需依據(jù)瘺管解剖特點選擇合適的路徑。不同的手術(shù)路徑有不同的特點，經(jīng)動脈路徑操作較為簡捷，對于中小型及瘺管較短的CAF，鞘管及導(dǎo)管可直接經(jīng)動脈途徑輸送至瘺管遠(yuǎn)端放置封堵裝置。當(dāng)選擇A-V LOOP 途徑時，可從靜脈端通過較大口徑的輸送鞘及導(dǎo)管，同時經(jīng)動脈端造影，較為精確地定位封堵裝置的位置且避開瘺管遠(yuǎn)端發(fā)出的分支冠脈，因此認(rèn)為對于需要型號較大的封堵裝置或瘺管末端存在分支血管的遠(yuǎn)端型CAF，A-V LOOP 途徑較為適用[1,16-17]，但是在軌道建立過程中可能會損傷心臟瓣膜，隨訪中需注意瓣膜反流情況，本研究15例經(jīng)A-V LOOP途徑封堵患兒術(shù)后隨訪均未見瓣膜反流加重情況。

介入封堵術(shù)在兒童中是相對安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)后并發(fā)癥包括血栓形成、殘余分流、封堵器移位、心肌缺血等。因封堵器釋放后立即行冠脈造影檢查分流情況，術(shù)后殘余分流發(fā)生率并不高，術(shù)后即刻殘余分流多為微量分流，隨訪中可自行閉合，多無需干預(yù)。對于殘余分流長期存在，考慮可能與封堵器型號不合適或封堵器周圍血管有持續(xù)性增寬有關(guān)，需結(jié)合殘余分流量大小及臨床癥狀評估是否需要再干預(yù)。

術(shù)后心肌缺血情況偶有發(fā)生，早期缺血多可能是術(shù)時誤閉分支血管造成心肌供血所致，而遠(yuǎn)期心肌缺血則多是由于血栓形成[15,18-20]。本研究中有1例患兒釋放封堵器后心電圖呈現(xiàn)ST段抬高，考慮誤閉分支血管造成心肌缺血。因此，術(shù)時需要行主動脈及分支血管造影充分認(rèn)識CAF 的解剖、走行特點及冠脈分支血管情況。

血栓形成是隨訪中關(guān)注重點，既往研究提出大型遠(yuǎn)端型CAF遠(yuǎn)期形成血栓風(fēng)險高[4,14]。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)2 例血栓患兒均為遠(yuǎn)端型CAF，血栓分別形成于瘺口近端瘤體內(nèi)及冠脈扭曲處，由此認(rèn)為冠脈本身結(jié)構(gòu)異常也可能是血栓形成的危險因素。隨訪結(jié)果顯示大部分受累冠脈內(nèi)徑術(shù)后較術(shù)前回縮，但即使隨訪較長時間仍未恢復(fù)正常，遠(yuǎn)期存在血栓形成風(fēng)險，故術(shù)后抗凝治療及長期隨訪非常重要。關(guān)于CAF 術(shù)后預(yù)防性抗凝治療，不同研究中心有不同的推薦方案[17,21]。國內(nèi)目前介入術(shù)后常規(guī)予阿司匹林預(yù)防性抗凝6 個月，然而有研究發(fā)現(xiàn)隨訪超過半年后仍有血栓形成病例[4,22]。因此認(rèn)為對于存在血栓形成風(fēng)險的患者，可能需要延長預(yù)防性抗凝療程。近期有研究表示，對于冠狀動脈瘤患者，不同瘤體大小應(yīng)該采取不同的抗凝方案[23]。這為CAF合并冠狀動脈瘤形成患兒的術(shù)后抗凝治療提供了參考。

綜上，介入封堵是治療兒童CAF 安全有效的手段，但需要充分評估CAF 的走行、開口以及側(cè)枝血管情況，以提高手術(shù)成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生；對于存在血栓形成風(fēng)險的患兒，可能需要延長術(shù)后常規(guī)抗凝療程。