于艷輝

（赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，神經(jīng)病學(xué)是難點(diǎn)內(nèi)容之一，其疾病種類(lèi)復(fù)雜多樣，具有抽象性的特點(diǎn)，學(xué)生在掌握的過(guò)程中容易出現(xiàn)問(wèn)題，影響教學(xué)質(zhì)量的因素較多。案例教學(xué)法在實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，教師在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)真實(shí)案例的分析和模擬，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)實(shí)際臨床問(wèn)題進(jìn)行分析和處理，讓學(xué)生掌握問(wèn)題的分析思路和方法，能夠獨(dú)立分析存在什么問(wèn)題，用什么路徑解決問(wèn)題，按照什么理論解決問(wèn)題，有哪些措施方法等[1]。通過(guò)這種教學(xué)方式，能夠更好地對(duì)學(xué)生的主動(dòng)性進(jìn)行提升，將學(xué)生掌握的理論知識(shí)和實(shí)際操作進(jìn)行結(jié)合，更好地促進(jìn)學(xué)生對(duì)臨床工作的適應(yīng)性，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生綜合能力的發(fā)展。而臨床路徑是在臨床診治過(guò)程中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)模式，通過(guò)規(guī)范性的操作方式，對(duì)患者的病情進(jìn)行系統(tǒng)性判別[2]。本次研究即對(duì)比神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用基于臨床路徑的案例教學(xué)法的效果。

一、資料和方法

（一）一般資料

將2020 年4 月—2021 年4 月本院接收的神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生資料抽取82 例進(jìn)行分析，隨機(jī)均分2 組各41例，參照組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)方案，研究組應(yīng)用基于臨床路徑的案例教學(xué)。參照組實(shí)習(xí)生24 歲為最高年齡，21 歲為最低年齡，年齡均值（22.74±1.74）歲；22 例女性，19例男性。研究組實(shí)習(xí)生24 歲為最高年齡，21 歲為最低年齡，年齡均值（21.35±1.35）歲；23 例女性，18 例男性?；€(xiàn)資料未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以對(duì)比。

（二）方法

于院內(nèi)挑選有三年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，兩組實(shí)習(xí)生均由同一組教師教學(xué)指導(dǎo)，兩組實(shí)習(xí)生均在病房進(jìn)行為期2 周的實(shí)習(xí)。參照組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)方案，由帶教老師按照大綱對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一帶教指導(dǎo)。研究組對(duì)實(shí)習(xí)生運(yùn)用基于臨床路徑的案例教學(xué)法，內(nèi)容如下。

1.教學(xué)方法

教學(xué)秘書(shū)在實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，幫助實(shí)習(xí)生對(duì)科室環(huán)境、設(shè)備、規(guī)章制度等進(jìn)行熟悉，按照系統(tǒng)排名進(jìn)行指導(dǎo)教師的分配，開(kāi)展一對(duì)一的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生跟隨指導(dǎo)教師參與科室日常工作，按照實(shí)習(xí)要求完成教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

2.教學(xué)實(shí)施

教學(xué)過(guò)程圍繞常見(jiàn)臨床路徑神經(jīng)疾病開(kāi)展，采取案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)要求和教學(xué)大綱進(jìn)行分析，于臨床住院患者中挑選具有典型性的案例作為教學(xué)素材，對(duì)帶教過(guò)程中的教學(xué)方案進(jìn)行制定，調(diào)整教學(xué)流程，突出教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)，設(shè)置有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的問(wèn)題；對(duì)既往教學(xué)資料、實(shí)習(xí)生在校資料等進(jìn)行查閱，分析實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，并對(duì)學(xué)生提出較多的問(wèn)題、易錯(cuò)點(diǎn)、最新研究成果等進(jìn)行補(bǔ)充；教學(xué)過(guò)程中先讓實(shí)習(xí)生采集患者病史情況，并指導(dǎo)患者完善神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，對(duì)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱讀，分析患者病情的發(fā)展情況；將準(zhǔn)備好的疾病臨床路徑規(guī)范發(fā)放給學(xué)生，從臨床路徑中疾病的特征、診斷、鑒別、治療、干預(yù)、預(yù)后等方面出發(fā)，根據(jù)所研究的疾病提出相應(yīng)問(wèn)題，如選擇急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病有哪些臨床表現(xiàn)、如何與脊髓灰質(zhì)炎及急性橫貫性脊髓炎等疾病進(jìn)行鑒別、患者需要接受哪些輔助檢查、對(duì)于并發(fā)呼吸衰竭患者應(yīng)該如何治療處理等，讓實(shí)習(xí)生在充分理解問(wèn)題后，對(duì)問(wèn)題的分析方向進(jìn)行思考，自行查詢(xún)臨床案例、研究資料、文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，提高理論和實(shí)踐的結(jié)合效果，培養(yǎng)學(xué)生的理解能力、分析能力、實(shí)踐能力；以治療組為單位，由帶教老師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行病例分組探討，實(shí)習(xí)生在探討過(guò)程中分享自己獲取的信息，進(jìn)行組內(nèi)匯報(bào)，指導(dǎo)教師按照臨床路徑的階段對(duì)診療方案進(jìn)行介紹，并在問(wèn)題分析解答過(guò)程中將工作思維和方法帶入，啟發(fā)實(shí)習(xí)生思維，必要時(shí)幫助學(xué)生進(jìn)行規(guī)范總結(jié)，做好分析過(guò)程中的主持工作，充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，突出學(xué)生的自主分析和自由討論的過(guò)程和結(jié)果；教學(xué)總結(jié)由教師在完成教學(xué)任務(wù)后進(jìn)行，根據(jù)教學(xué)情況，對(duì)學(xué)生分析的論點(diǎn)、依據(jù)、方法、結(jié)果及缺陷等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并在臨床路徑邏輯下對(duì)分析的完整過(guò)程進(jìn)行推論，同時(shí)通過(guò)引申講解臨床最新的循證理論。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)

帶教老師安排學(xué)生課下自行尋找案例進(jìn)行分析，在下次課上總結(jié)匯報(bào)。教師課后對(duì)教學(xué)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)效果，對(duì)學(xué)生的參與情況進(jìn)行總結(jié)，分析教學(xué)過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，結(jié)合學(xué)生的反饋進(jìn)行教學(xué)反思，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行完善。

（三）觀(guān)察指標(biāo)

判別標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生出科前進(jìn)行統(tǒng)一考試，包括理論考核（60 分）和實(shí)踐考核（40 分），總成績(jī) 100 分[3]；自制“護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表”，患者于很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三個(gè)選項(xiàng)中進(jìn)行選擇，備注區(qū)域可填寫(xiě)意見(jiàn)，不須署名，統(tǒng)一收入患者意見(jiàn)箱，評(píng)價(jià)表全部收回后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，給出“很滿(mǎn)意”和“滿(mǎn)意”患者人數(shù)占各組總?cè)藬?shù)百分比為滿(mǎn)意度；記錄實(shí)習(xí)生在科表現(xiàn)，對(duì)其分析能力、溝通能力、實(shí)踐能力、應(yīng)變能力進(jìn)行評(píng)分，單項(xiàng)滿(mǎn)分25分，實(shí)習(xí)生得分與其能力水平間相關(guān)性為正向。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究計(jì)算分析過(guò)程使用SPSS21.0 軟件完成，t和 χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，（）作為計(jì)量資料，率作為計(jì)數(shù)資料，對(duì)比有顯著差異時(shí)（P＜0.05）。

二、結(jié)果

（一）對(duì)比實(shí)習(xí)生考試成績(jī)

研究組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)更高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見(jiàn)下表1。

表1 實(shí)習(xí)生考試成績(jī)對(duì)比（）

表1 實(shí)習(xí)生考試成績(jī)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 理論成績(jī) 實(shí)踐成績(jī) 總成績(jī)參照組 41 43.34±2.19 25.21±1.32 68.55±3.51研究組 41 58.57±0.86 37.65±0.35 96.22±1.21 t - - - 47.721 P - - - 0.000

（二）對(duì)比實(shí)習(xí)生滿(mǎn)意度

研究組實(shí)習(xí)生滿(mǎn)意度更高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05）。數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)差異，見(jiàn)下表2。

表2 實(shí)習(xí)生滿(mǎn)意度對(duì)比［n（%）］

（三）對(duì)比實(shí)習(xí)生能力

研究組實(shí)習(xí)生更高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)差異（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見(jiàn)下表3。

表3 實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力對(duì)比（）

表3 實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力對(duì)比（）

組別 例數(shù) 分析能力 溝通能力 實(shí)踐能力 應(yīng)變能力參照組 41 16.33±2.15 15.54±3.15 16.11±3.15 14.56±4.13研究組 41 22.52±2.08 23.22±1.21 23.15±1.12 22.24±1.75 t - 13.249 14.573 13.484 10.963 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

三、討論

神經(jīng)病學(xué)和諸多學(xué)科有密切的聯(lián)系，疾病種類(lèi)豐富、患者病情復(fù)雜，不僅需要足夠的理論進(jìn)行支撐，還需要有較強(qiáng)的推理分析能力和實(shí)踐能力，并將理論和實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，才能滿(mǎn)足臨床工作的需求，但臨床實(shí)習(xí)過(guò)程只有兩周，在這樣短的時(shí)間內(nèi)想讓實(shí)習(xí)生充分掌握這些內(nèi)容，難度較大，需要提高教學(xué)方案的合理性和有效性，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提升[4]。在傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，影響教學(xué)的因素較多，第一，神經(jīng)病學(xué)包含的病種較多，患者的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，神經(jīng)和系統(tǒng)間、神經(jīng)和神經(jīng)間，都存在著相互影響關(guān)系，在學(xué)習(xí)過(guò)程中不僅要熟練掌握生理、解剖和病理基礎(chǔ)，還要對(duì)不同系統(tǒng)和神經(jīng)間的關(guān)聯(lián)有充分的了解；第二，神經(jīng)病學(xué)包含的內(nèi)容較為復(fù)雜多樣，其受損后的表現(xiàn)差異性較大，神經(jīng)傳導(dǎo)內(nèi)容有較強(qiáng)的抽象性，各種綜合征及名詞較為晦澀，學(xué)生在理解和記憶上較為困難[5]；第三，神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的邏輯性較強(qiáng)，需要在專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行縝密的推理，缺少經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)后適應(yīng)難度較大，加之傳統(tǒng)教學(xué)方案的效果有限，學(xué)生進(jìn)步緩慢，對(duì)實(shí)踐過(guò)程和結(jié)果缺少信心和主動(dòng)性，進(jìn)一步影響了教學(xué)的效果。

案例教學(xué)法是在真實(shí)的典型案例的基礎(chǔ)上，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、尋找例證、解決問(wèn)題的過(guò)程，掌握臨床工作的方法。案例教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，能夠幫助學(xué)生將原本復(fù)雜抽象的理論知識(shí)進(jìn)行直觀(guān)化處理，讓學(xué)生能夠在對(duì)具體案例的分析過(guò)程中，更好地理解理論知識(shí)，并強(qiáng)化對(duì)臨床技能的掌握效果，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生思維[6]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)方案，案例教學(xué)法在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)學(xué)生的地位和主動(dòng)性更重視，在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)，幫助學(xué)生完成角色的轉(zhuǎn)換，主動(dòng)進(jìn)行案例的分析和思考，從案例情景出發(fā)進(jìn)行思考，激發(fā)其分析能力、協(xié)作能力和實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐操作的結(jié)合[7]。臨床路徑是醫(yī)學(xué)模式中應(yīng)用較廣的一種，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，能夠更好地規(guī)范實(shí)踐活動(dòng)，削弱不同帶教老師在教學(xué)指導(dǎo)過(guò)程中存在的個(gè)體性差異，提高教學(xué)的統(tǒng)一性，讓實(shí)踐過(guò)程更加標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在討論分析過(guò)程中，能夠有效對(duì)學(xué)生的應(yīng)變能力進(jìn)行鍛煉，拓寬實(shí)習(xí)生的視野。

在本次研究過(guò)程中，我們對(duì)研究組實(shí)習(xí)生采取了基于臨床路徑的案例教學(xué)法，首先，教學(xué)秘書(shū)在實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，幫助實(shí)習(xí)生更好地熟悉科室環(huán)境和設(shè)施，分配指導(dǎo)教師開(kāi)展一對(duì)一的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)，按照實(shí)習(xí)要求完成教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)[8]。在教學(xué)過(guò)程中，各項(xiàng)活動(dòng)均圍繞常見(jiàn)臨床路徑神經(jīng)疾病開(kāi)展，采取案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)要求和教學(xué)大綱進(jìn)行分析，于臨床住院患者中挑選具有典型性的案例作為教學(xué)素材，對(duì)帶教過(guò)程中的教學(xué)方案進(jìn)行制定，教學(xué)過(guò)程中先讓實(shí)習(xí)生采集患者病史情況，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查后對(duì)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱讀，分析患者病情的發(fā)展情況[9]；將準(zhǔn)備好的疾病臨床路徑規(guī)范發(fā)放給學(xué)生，根據(jù)所研究的疾病提出相應(yīng)問(wèn)題，查詢(xún)臨床案例、研究資料、文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，提高理論和實(shí)踐的結(jié)合效果，培養(yǎng)學(xué)生能力；由帶教老師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行病例分組探討和匯報(bào)，指導(dǎo)教師按照臨床路徑的階段對(duì)診療方案進(jìn)行介紹，并在問(wèn)題分析解答過(guò)程中將工作思維和方法進(jìn)行帶入，啟發(fā)實(shí)習(xí)生思維，充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，突出學(xué)生的自主分析和自由討論的過(guò)程和結(jié)果；在完成教學(xué)任務(wù)后進(jìn)行教學(xué)點(diǎn)評(píng)，并在臨床路徑邏輯下對(duì)分析的完整過(guò)程進(jìn)行推論，同時(shí)通過(guò)引申講解臨床最新的循證理論。教學(xué)評(píng)價(jià)工作是實(shí)踐教學(xué)的另一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)于明確教學(xué)價(jià)值、發(fā)現(xiàn)教學(xué)缺陷、提高教學(xué)合理性有極大的意義[10]。帶教老師安排學(xué)生課下自行尋找案例進(jìn)行分析，對(duì)教學(xué)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比教學(xué)的目標(biāo)和教學(xué)的效果，對(duì)學(xué)生的參與情況進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行完善。

研究結(jié)果顯示，研究組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)、滿(mǎn)意度和各項(xiàng)能力均更高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

綜上所述，神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)用基于臨床路徑的案例教學(xué)法能夠起到良好的教學(xué)效果，提升實(shí)習(xí)生的成績(jī)和能力，讓學(xué)生對(duì)教學(xué)更加滿(mǎn)意，促進(jìn)實(shí)習(xí)生的發(fā)展，適合應(yīng)用。