彭小娟 寇瑩 李川 程祝忠

四川省腫瘤醫(yī)院·研究所核醫(yī)學(xué)科，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610041

轉(zhuǎn)移性乳腺癌的原發(fā)灶主要見于淋巴瘤和黑色素瘤，而胃癌轉(zhuǎn)移至乳腺的發(fā)生率僅為0.5%～1.2%[1-2]。原發(fā)性胃癌僅伴乳腺及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床中罕見，且18F-FDG PET/CT 影像學(xué)征象不典型，在臨床中容易誤診。我們報(bào)道了1 例胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移18F-FDG PET/CT 顯像的病例，從臨床表現(xiàn)、18F-FDG PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)、病理診斷及鑒別診斷等方面分析了該病的特點(diǎn)，旨在拓寬臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，提高對此類疾病診斷的準(zhǔn)確率。

1 患者資料

患者女性，45 歲，因“右乳腫塊2 月余”至四川省腫瘤醫(yī)院就診。體格檢查：雙乳基本對稱，右乳頭無凹陷、溢液，皮膚未見“酒窩征”或橘皮外觀。右乳距乳頭3 cm 處可捫及1 個(gè)大小約5.0 cm×4.0 cm 質(zhì)韌腫塊，邊界欠清，欠活動，無壓痛；左乳未捫及腫塊；雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)。乳腺X 線攝影檢查結(jié)果顯示：右乳頭皮膚后上方見邊界不清腫塊影，鄰近腺體內(nèi)有少許點(diǎn)狀鈣化，右乳暈皮膚較對側(cè)增厚，右側(cè)乳頭凹陷，見漏斗征（圖1A），乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4c 類；右腋下淋巴結(jié)增大。胸部CT 平掃提示雙肺內(nèi)散在小結(jié)節(jié)。進(jìn)一步行右乳占位穿刺，組織病理學(xué)檢查結(jié)果為低分化癌，傾向腺癌，免疫表型不能排除消化道來源可能，且乳腺相關(guān)腫瘤標(biāo)志物均為陰性（圖2A）。腫瘤細(xì)胞免疫表型：角蛋白（cytokeratin, CK）p（++）、CK7（+）、CK20（++）（圖2B）、GATA 結(jié)合蛋白3（-）（圖2C）、SOX10（-）、p63（-）、CD34（-）、ERG（-）、白細(xì)胞共同抗原（LCA，-）、細(xì)胞增殖核抗原Ki-67（+, 50%）、CDX2（++）、絨毛蛋白（villin，++），連環(huán)蛋白P120（漿+）、E 黏附蛋白（E-ca, -）、雌激素受體（ER, -）（圖2D），孕激素受體（PR, -）（圖2E）、CerbB-2（0）、CK5/6（-）、AR（-）、p53（++）、乳球蛋白（-）、CKh（34βE12）（個(gè)別弱+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。右腋窩淋巴結(jié)穿刺組織病理學(xué)檢查結(jié)果如圖2所示：見少許癌細(xì)胞，符合轉(zhuǎn)移。因患者雙肺有數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)，請胸外科會診后不能排除轉(zhuǎn)移，建議行18F-FDG PET/CT檢查評估全身情況。18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果顯示：右乳外上象限有局灶性攝取稍增高灶，相應(yīng)部位密度稍高（圖3B、C）；右乳皮膚攝取稍增高（圖3D、E）；雙側(cè)乳腺呈彌漫性攝取增高，SUVmax=2.2。右側(cè)腋窩見大小13 mm×7 mm 淋巴結(jié)，攝取稍高（圖3F、G）；胃小彎局部攝取增高（圖3H、I）。胸部多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分呈簇狀分布，部分緊貼胸膜，均未見明顯攝取增高（圖4A～C），考慮為炎性。因乳腺免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果提示原發(fā)灶可能來源于消化道，故進(jìn)一步行胃鏡檢查，結(jié)果顯示，胃體見一火山口樣新生物隆起，中央凹陷，附著白胎，邊界不清，取活檢經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為胃腺癌（圖2F)，腫瘤細(xì)胞免疫表型：SATB2（個(gè)別陽性）、CK7（部分+），CK20（+）（圖2G）、GATA 結(jié)合蛋白3（-）（圖2H）、CDX2（+）（圖2I）、CerbB-2（0）、彩蛋白（MUC)2（-），乳球蛋白（-）、巨大囊腫病液體蛋白（gross cystic disease fluid protein，GCDFP）15（-）（圖2J）、ER（-）、PR（-）、GATA 結(jié)合蛋白3（-），考慮為胃腺癌原發(fā)。全院多學(xué)科診療討論后考慮為胃低分化腺癌伴右乳、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[人表皮生長因子受體（HER）2 為陰性，Ⅳ期]，建議以全身治療為主。患者接受靜脈滴注多西他賽60 mg（1 d）+靜脈注射氟尿嘧啶3 400 mg+靜脈滴注順鉑60 mg（2 d） ，化療3 個(gè)周期?；熀髲?fù)查乳腺X 線攝影檢查結(jié)果顯示：右乳頭皮膚后上方約2.0 cm 處有不規(guī)則結(jié)節(jié)影，較前縮小、密度較前減低（圖1B），乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）6 類；右腋下小淋巴結(jié)較前縮小。胸部CT 復(fù)查結(jié)果顯示：胸部小結(jié)節(jié)未見明顯變化（圖4D～F）。評估治療有效后繼續(xù)上述方案化療3 個(gè)周期。之后，對患者行規(guī)律治療。

圖1 胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移患者（女性，45 歲）的乳腺X 線攝影圖 A 為治療前，可見右乳頭后上方邊界不清腫塊影（箭頭所示）；B 為治療后，可見右乳腫塊較前縮?。^所示）。RCC 為右側(cè)乳腺正位；LCC 為左側(cè)乳腺正位；RMLO 為右側(cè)乳腺斜位；LMLO 為左側(cè)乳腺斜位Figure 1 Mammogram of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

圖2 乳腺轉(zhuǎn)移性癌和胃原發(fā)低分化腺癌的組織病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)染色檢查圖（×100） A 為乳腺組織的組織病理學(xué)檢查（蘇木精-伊紅染色）；B～E 為乳腺組織的免疫組織化學(xué)染色檢查，抗體分別為角蛋白20（++）、GATA 結(jié)合蛋白3（-）、雌激素受體（-）、孕激素受體（-）；H 為胃體的組織病理學(xué)檢查（蘇木精-伊紅染色）；G～J 為胃體的免疫組織化學(xué)染色，抗體分別為角蛋白20（+）、GATA 結(jié)合蛋白3（-）、CDX2（+）、巨大囊腫病液體蛋白15（-）Figure 2 Histopathological examination and immunohistochemical examination of metastatic carcinoma of the breast and primary hypofractionated adenocarcinoma of the stomach

圖3 胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移患者（女性，45 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為最大密度投影圖，可見右乳、右腋窩及胃代謝稍增高灶，雙側(cè)卵巢生理性攝??；B、C 示右乳外上象限局灶性攝取稍增高灶，相應(yīng)部位密度稍高（箭頭所示），SUVmax=2.4；D、E 示右乳皮膚增厚，右側(cè)乳頭凹陷，右乳皮膚攝取增高（箭頭所示），SUVmax=2.3；F、G 示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)攝取增高（箭頭所示），SUVmax=1.7；H、I 示胃小彎局部攝取增高（箭頭所示）SUVmax=3.4，其中B、D、F、H 為CT 檢查圖；C、E、G、I 為PET/CT 顯像圖。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 3 18F-FDG PET/CT imaging of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

圖4 胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移患者（女性，45 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖與3 個(gè)月后復(fù)查胸部的CT 檢查圖 A、B 分別為CT 、PET/CT 圖，示胸部多發(fā)小結(jié)節(jié)（白色箭頭所示）；C 為診斷劑量CT 圖，示胸部多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分呈簇狀分布，部分緊貼胸膜（黑色箭頭所示）；D、E、F 為3 個(gè)月后復(fù)查胸部薄層CT 圖（3 個(gè)不同層面），示胸部小結(jié)節(jié)無明顯變化。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 4 18F-FDG PET/CT imaging and chest routine scan of a patient (female, 45 years old) with breast metastasis of gastric adenocarcinoma

2 討論

本例患者特點(diǎn)為胃腺癌僅伴乳腺、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床罕見且18F-FDG PET/CT 影像學(xué)征象不典型。據(jù)報(bào)道，轉(zhuǎn)移性乳腺癌的原發(fā)灶主要見于淋巴瘤和黑色素瘤，而胃癌轉(zhuǎn)移至乳腺的發(fā)生率僅為0.5%～1.2%[1-2]。

本例患者的18F-FDG PET/CT 影像學(xué)征象不典型，具體表現(xiàn)：作為原發(fā)灶胃腺癌的PET/CT 顯像僅表現(xiàn)為胃壁局部增厚伴輕度18F-FDG 攝取增高，具有此征象的可以為炎性、腫瘤，甚至為生理性改變，同時(shí)未見胃局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的間接證據(jù)，診斷胃癌的證據(jù)不足。臨床上，胃壁局部收縮和胃充盈不佳是引起胃壁局限性攝取增高的常見原因，有研究結(jié)果顯示，喝水充盈胃后可以減少此干擾[3]。本例患者胃充盈良好，基本可排除局部生理性攝取。但18F-FDG PET/CT 對胃癌，特別是印戒細(xì)胞胃癌的診斷價(jià)值有限，病灶低攝取不能排除不是胃癌，病灶高攝取也不能診斷是胃癌，故對其診斷難度較高，但可提示臨床行胃鏡檢查，幫助排除惡性病變。

其次，本例患者的轉(zhuǎn)移灶18F-FDG PET/CT 影像學(xué)征象不典型，乳腺轉(zhuǎn)移灶的主病灶與增生的腺體分界不清，僅伴皮膚稍增厚及局灶性18F-FDG 攝取輕度增高，根據(jù)此征象可考慮原發(fā)性乳腺癌、乳腺炎，較難推斷乳腺轉(zhuǎn)移。此外，右側(cè)腋窩梭形淋巴結(jié)增大，攝取輕度增高，也很難診斷為轉(zhuǎn)移灶。原發(fā)性乳腺癌以導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉內(nèi)癌多見，常表現(xiàn)為乳腺腫塊，好發(fā)于外上象限，MRI 檢查病灶呈稍長T1、稍長T2 信號，彌散加權(quán)成像（DWI）彌散受限，動態(tài)增強(qiáng)掃描通常呈速升平臺型或速升速降型，累及皮膚時(shí)可見局部皮膚增厚；PET/CT 表現(xiàn)為乳腺腫塊伴有分葉征、毛刺征，導(dǎo)管內(nèi)癌病灶通常呈高攝取，且T/NT＞6.5[4-5]，小葉內(nèi)癌病灶攝取較導(dǎo)管內(nèi)癌病灶稍低，皮膚受累時(shí)，局部皮膚攝取增高。另外，表現(xiàn)為該征象的也可能為原發(fā)性炎性乳腺癌，炎性乳腺癌皮膚增厚好發(fā)于乳暈區(qū)及下象限向整個(gè)乳房蔓延，約56%的炎性乳腺癌可見微小鈣化[6]，PET/CT表現(xiàn)為乳腺增大及皮膚增厚區(qū)域攝取呈彌漫性增高[7]。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者發(fā)病年齡為45～47 歲，相比原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)病年齡小，患者多處于絕經(jīng)前狀態(tài)[8]；影像學(xué)表現(xiàn)一般分為兩種類型，一種類型表現(xiàn)為乳腺腫塊，多經(jīng)血行途徑轉(zhuǎn)移而來，占54.8%[9]，邊界較清楚，有時(shí)為多發(fā)，病灶內(nèi)鈣化灶及腫瘤周圍衛(wèi)星灶很少見[9-11]；另一種類型以局部皮膚的炎性反應(yīng)為主，多為淋巴途徑轉(zhuǎn)移而來，為局部皮膚受腫瘤侵犯水腫造成[9]，MRI 可靈敏地檢查出皮膚增厚的范圍及周圍軟組織腫脹的情況。本例患者處于絕經(jīng)前期，不伴腺體彌漫增厚，因此首先可排除生理性攝??；乳腺結(jié)節(jié)邊界不清，病灶與皮膚增厚分界尚清，病灶內(nèi)未見鈣化，攝取不高，不符合典型炎性乳腺癌表現(xiàn)。本例患者胃病灶同時(shí)有轉(zhuǎn)移性乳腺癌第2 種影像類型表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移。

和絕大多數(shù)腫瘤一樣，組織病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷胃腺癌乳腺轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前常用的鑒別指標(biāo)包括CK20、GCDFP-15、GATA 結(jié)合蛋白3。乳腺來源組織多表現(xiàn)為CK20-，而胃腸道來源多為CK20+；CK7+/CK20+多為上消化道來源[12]；GCDFP-15 在乳腺和汗腺來源腫瘤中可呈陽性，據(jù)報(bào)道，GCDFP-15 在乳腺組織的特異度可高達(dá)93%以上，而在胃腸道組織中很少表達(dá)，是鑒別腫瘤是乳腺還是胃腸道來源的重要標(biāo)志[13]；GATA 結(jié)合蛋白3 也是乳腺組織特異性指標(biāo)，其靈敏度可達(dá)95%[14]。

本例患者以乳腺包塊為首發(fā)癥狀，專科檢查中包塊較PET/CT 檢查差異較大，主要原因如下：（1）專科體檢受主觀因素影響，且本病例病灶與腺體分界不清，會影響臨床上對腫瘤大小的評估；（2）18F-FDG 攝取程度與腫瘤的病理類型、分化程度、腫瘤細(xì)胞數(shù)量等相關(guān)，受周圍炎性腺體干擾，可能無法準(zhǔn)確反映腫瘤病灶。通過對本病例的分析，可以提示PET/CT 診斷醫(yī)師，當(dāng)遇到胃與乳腺同時(shí)出現(xiàn)異常，特別出現(xiàn)乳腺皮膚增厚時(shí)，要考慮胃癌乳腺轉(zhuǎn)移的可能性。成纖維激活蛋抑制劑（FAPI）較傳統(tǒng)FDG 對胃癌及乳腺癌均有較高的靈敏度[15]，F(xiàn)API 顯像對于原發(fā)性乳腺癌與乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別有待進(jìn)一步研究。18F-FDG PET/CT 顯像可以早期檢測胃癌乳腺轉(zhuǎn)移患者全身病灶的情況，提示臨床可疑轉(zhuǎn)移部位；而各種新型顯像劑可以對傳統(tǒng)FDG 進(jìn)行補(bǔ)充，提高診斷的準(zhǔn)確率。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明彭小娟負(fù)責(zé)命題的提出與設(shè)計(jì)、病例的收集與分析、論文的撰寫與修訂；寇瑩負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)、論文的修訂；李川負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析、論文的修訂；程祝忠負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)、論文的審閱