彭鹿 鄧麗麗 張曉蕾 林靜霞

1廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科，廣州 510370；2廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院護理部，廣州 510370

2021年6月3日下午，因廣東省廣州市荔灣區(qū)芳村片區(qū)出現(xiàn)多起新型冠狀病毒肺炎病例，應(yīng)疫情防控指揮部要求，根據(jù)《廣州市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部關(guān)于進一步加強新型冠狀病毒肺炎疫情分級分類防控工作通告（第16號）》［1］，整個荔灣區(qū)芳村片區(qū)實施交通管制，人員只進不出。封控區(qū)域內(nèi)，大部分小區(qū)封閉，人員不可流動或離開小區(qū)，但是維持性血液透析患者卻必須定期前往醫(yī)院接受治療，以維持體內(nèi)代謝平衡［2］。如何加強管理，做好患者的甄別、隔離和醫(yī)護人員的防護，在保證患者能按時接受透析治療的同時，防止患者和醫(yī)務(wù)人員感染，是值得探討的問題?，F(xiàn)將廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院血液透析中心在應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情封控期間采取的各項措施總結(jié)如下。

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院血液透析中心基本情況

廣東省中醫(yī)院腎病科是“九五”至“十二五”國家中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO(shè)單位，也是“十二五”國家局重點?？拼蠼M長單位之一。2008年被確定為全國唯一的“慢性腎臟病”國家中醫(yī)藥臨床研究基地，牽頭慢性腎臟病的研究。2018年入選首批國家重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目和國家區(qū)域中醫(yī)（?？疲┰\療中心建設(shè)項目。本科為芳村分院血透室，收治MHD患者約98例，在封控期間接收外院透析患者11例。

血液透析中心院感防控管理

1、門診接診流程制訂

1.1、原門診患者接診流程（1）接診準(zhǔn)備。醫(yī)護防護：防護服、面屏、鞋套、N95口罩、帽子、雙層手套。醫(yī)生（查看-更新打印-核酸日-致電）：查看當(dāng)日是否有最新發(fā)布的中高風(fēng)險地區(qū)；如有更改根據(jù)當(dāng)前的風(fēng)險地區(qū)篩選“芳村血透患者地址統(tǒng)計”更新中、高風(fēng)險患者名單，分3欄（風(fēng)險等級、姓名、床號），名單上面注明更新日期，打印2份，張貼在接診處及排班處；計算采集有效核酸時間的限日，保證三天兩測；如果早上發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險地區(qū)轉(zhuǎn)中、高風(fēng)險地區(qū)，致電通知患者等待新的時間來醫(yī)院。護士（查看-發(fā)患者群-更新打?。翰榭串?dāng)日是否有最新發(fā)布的中高風(fēng)險地區(qū)；如有更新發(fā)送至芳村透析片區(qū)患者群；打印“新型冠狀病毒肺炎疫情防控承諾書”（每日更新高中風(fēng)險地區(qū)）1份；接診中、高風(fēng)險打印多份“廣東省中醫(yī)院新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史問卷”（只需要中高風(fēng)險的患者填寫，注意更新風(fēng)險地區(qū)內(nèi)容），再次確認(rèn)患者所住地區(qū)風(fēng)險等級。（2）檢查排班。醫(yī)生和護士脫防護服，雙人再次查看風(fēng)險地區(qū)患者名單，檢查透析排班。醫(yī)生：①流調(diào)表簽名、確定每位患者均填寫；②開當(dāng)班醫(yī)囑；③發(fā)送第2天患者透析名單到患者群內(nèi)。護士：①進入治療室點數(shù)、領(lǐng)物；②明確打印下一班透析排班，準(zhǔn)備用物。（3）收集單據(jù)。護士收集當(dāng)日流調(diào)表、新型冠狀病毒肺炎疫情防控承諾書、廣東省中醫(yī)院新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史問卷，清點齊數(shù)后按日收集存放。

1.2、外院轉(zhuǎn)入門診透析患者新接診流程 由于地區(qū)封控，很多住在封控區(qū)域，但是長期在區(qū)外透析的患者無法在自己原來的定點醫(yī)院進行透析，經(jīng)指揮部協(xié)調(diào)，符合條件的均臨時轉(zhuǎn)入廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院行門診透析治療。（1）收治原則：只接受社區(qū)經(jīng)指揮部確認(rèn)需轉(zhuǎn)入的患者，且居住地在封閉區(qū)非封控區(qū)。（2）初步核查情況（電話）：①患者詳細的居住地及街道，并簽署承諾書，避免患者瞞報住址；②1個月內(nèi)活動的范圍；③1個月內(nèi)透析的時間、地點；④核酸的結(jié)果、次數(shù)、具體日期；⑤入微信群。（3）約上午9：00（患者自行網(wǎng)絡(luò)掛號，發(fā)送至群中）。①開檢查：核酸、血常規(guī)、血型、凝血3項、急診生化、輸血4項；②暫停原就診醫(yī)院的門診特殊疾病醫(yī)療保險待遇，并在本單位開通門診特殊疾病醫(yī)療保險；③交押金，開通新住院號；④登記新患者信息。（4）追蹤結(jié)果，及時入血透通電子系統(tǒng)及排班，同時通知患者。（5）首次透析時：簽署透析相關(guān)知情同意書、安全告知書及疫情防控承諾書等相關(guān)資料，告知下次透析適宜。

2、制訂陪護、探視流程

對于護送透析患者入院的陪同人員，原則上只接送患者到病區(qū)門口，由接診醫(yī)護人員完成程序后由護工接送到血透室治療區(qū)。僅1名患者因心理因素允許進入血透室陪同接送，家屬等同患者管理，測體溫和填寫流調(diào)表，且核酸頻次按照患者標(biāo)準(zhǔn)，三天兩檢。

3、制訂急診留觀及隔離病區(qū)患者透析流程

根據(jù)廣東省疫情防控指揮部《廣州市疫情防控期間血液透析醫(yī)療服務(wù)工作指引（試行）的通知》穗衛(wèi)肺炎防控函〔2021〕102號文，廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院規(guī)定：患者有癥狀或發(fā)熱，測1次核酸陰性后，要轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)，待第2次核酸結(jié)果以及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果排除新型冠狀病毒感染后，方可入住普通病房。隔離病區(qū)的透析患者如出現(xiàn)高鉀、心力衰竭等緊急透析指征時，由血透護士入隔離病區(qū)為患者做連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療。進入隔離病區(qū)的醫(yī)護人員需做好三級防護。

4、工作人員管理

4.1、學(xué)習(xí)指揮部新發(fā)文件 執(zhí)行封控期間，指揮部共發(fā)出3份血透室相關(guān)的文件，分別是：廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫(yī)療防治組關(guān)于印發(fā)《廣州市疫情防控期間血液透析醫(yī)療服務(wù)工作指引（試行）的通知》穗衛(wèi)肺炎防控函〔2021〕102號文；廣東省新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫(yī)療救治組關(guān)于印發(fā)《中高風(fēng)險地區(qū)門診血液透析患者管理的工作指引（試行）的通知》粵衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕112號文；廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮辦醫(yī)療組印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染新型冠狀病毒病毒的應(yīng)急預(yù)案》穗衛(wèi)肺炎防控函〔2021〕175號文。同時醫(yī)院也根據(jù)疫情形勢變化，發(fā)表關(guān)于防護級別、核酸檢測頻率、探視制度、患者及病區(qū)管理、消毒隔離方面多份文件?？剖野才艑Ｈ素?fù)責(zé)收發(fā)文件的同時，當(dāng)天全科討論學(xué)習(xí)，甄別哪些措施適合封控區(qū)域血透室，并討論如何將最新政策落實到位，合理分工，逐一通知患者、局部設(shè)置改進、防護升級、排班調(diào)整等均同時進行。

4.2、醫(yī)、護、工人員培訓(xùn) 院感防控小組的成立：每個科室設(shè)立1個院感專管員，每天進行院感相關(guān)的科室自查，并與院感辦專職老師一起進行科室間的監(jiān)督交叉檢查。醫(yī)院感染辦專家針對手衛(wèi)生、隔離衣和防護服的穿脫演示、職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等方面進行培訓(xùn)，每位同事務(wù)必參加，血透院感專管員對所有醫(yī)護人員、護工、清潔工進行考核，成績合格后上交醫(yī)院。新型冠狀病毒應(yīng)急預(yù)案演練：科室根據(jù)第175號文的應(yīng)急預(yù)案劇本進行改進，書寫科室的新型冠狀病毒應(yīng)急預(yù)案劇本，分別為門口接診時患者發(fā)熱且有接觸史、透析過程中發(fā)熱兩種常見場景。組織全部醫(yī)護人員進行演練，包括致電、消殺、隔離區(qū)域、運送、防護服穿脫、與發(fā)熱門診的交接等多個方面，確保所有醫(yī)護及保潔人員均對流程非常熟悉，以應(yīng)對突發(fā)情況。咽拭子標(biāo)本留取及運送培訓(xùn)：由于封控區(qū)域各個科室間也要保證最少的流動，封控期間所有醫(yī)護人員隔日一檢核酸均為血透同事自行留取，所以科室還進行了新型冠狀病毒核酸檢測取樣工作培訓(xùn)并考核，根據(jù)醫(yī)院的流程培訓(xùn)，同時落實醫(yī)院感染辦公室制定的標(biāo)本采集及運送管理制度。采樣時，嚴(yán)格落實對采樣人員的三級防護措施。

4.3、醫(yī)護人員的個人防護 封控區(qū)域內(nèi)，醫(yī)護人員采用二級防護，護理低風(fēng)險患者透析批次時，醫(yī)護人員佩戴N95口罩、面屏、一次性工作帽、工作服，外面加用一次性防水隔離衣，雙層手套。護理中高風(fēng)險批次患者時，醫(yī)護人員佩戴N95口罩、面屏、一次性工作帽、工作服，外面加用一次性防護服，雙層手套。在整個封控期間，防護措施根據(jù)文件有細微改變，但均為二級防護。

4.4、醫(yī)護人員日常生活保障 封控期間，住址為荔灣區(qū)芳村片區(qū)外以及住址為芳村片區(qū)內(nèi)的中高風(fēng)險區(qū)的醫(yī)護人員，只能在醫(yī)院內(nèi)解決食宿，血透室大部分醫(yī)護人員在醫(yī)院內(nèi)食宿，醫(yī)院將住院病患較少的一個病區(qū)清空，患者轉(zhuǎn)移到其他科室，該科室作為醫(yī)護人員臨時住宿區(qū)域，科室值班房床位不夠的科室可申請部分同事在臨時住宿科室居住。醫(yī)院食堂額外承擔(dān)了比平時多上千醫(yī)護人員的飲食，且在封控區(qū)域資源短缺的情況下，還為在醫(yī)院附近居住的醫(yī)護人員提供水果、肉、米、蔬菜供應(yīng)。雖品種有限，但為全院醫(yī)護人員解決了飲食難題。

4.5、人力資源管理 因大部分醫(yī)護人員留守科室，在疫情初期，區(qū)外長期血透患者不能返回血透室透析，患者并未飽和。科室安排部分血透護士留守家中待命。留守的合理安排工作時間，保證充沛的體力，提高抵抗疾病的能力和工作效率。

在疫情中后期，科室接收了多名區(qū)外長期透析的患者來科室透析，同時隔離區(qū)CRRT治療任務(wù)重，醫(yī)院號召其他分院及總院的護理人員來本科支援工作，兩名同事自愿逆行，跨越封鎖進入芳村片區(qū)支援本科，解決了人手不足的燃眉之急。

4.6、心理壓力疏導(dǎo) 醫(yī)院聯(lián)合心理睡眠中心，制作了醫(yī)護人員心理調(diào)查表網(wǎng)絡(luò)文檔，轉(zhuǎn)發(fā)到科室群，醫(yī)護人員可以根據(jù)自身需要進行填寫，問卷對其他同事保密。心理睡眠中心主任根據(jù)收集到的表格，單獨對醫(yī)護人員進行談心和評估，并給予相應(yīng)的心理支持和干預(yù)，使醫(yī)務(wù)人員對封控區(qū)域的新型冠狀病毒肺炎相關(guān)工作壓力保持正確的心理狀態(tài)，通過各種方式，調(diào)節(jié)自身的心理壓力和負(fù)面情緒［5］。

5、患者管理

5.1、加強出入管理（1）告知所有患者透析期間兩點一線，盡量減少與外界接觸的可能性。封控區(qū)域無法乘坐公共交通工具，需自行準(zhǔn)備交通工具。新型冠狀病毒肺炎潛伏期部分患者可能無明顯臨床癥狀，因此，有任何不適需立即向分診人員說明。（2）部分患者居住在高風(fēng)險封閉小區(qū)，無法正常出小區(qū)透析，有以下3種方式保證患者的規(guī)律透析：①每次透析均呼叫高風(fēng)險區(qū)域的120急救車送至本科透析，需要等待時間非常長，在封控初期比較高頻。②部分高風(fēng)險區(qū)域患者有較多并發(fā)癥，在隔離病區(qū)兩次核酸陰性且沒有接觸史，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科病房住院治療，在住院期間可保證規(guī)律透析治療，且與低風(fēng)險患者同批次。③在疫情中后期，指揮部為高風(fēng)險區(qū)域患者提供了隔離酒店居住，每日有專車接送血透患者去高風(fēng)險區(qū)域透析中心透析，保證患者規(guī)律透析的同時，也減少了本科的防控壓力。

5.2、加強病情觀察 在預(yù)檢分診以及透析治療期間，嚴(yán)密觀察患者有無干咳、氣促、呼吸困難等癥狀，如果有此類呼吸道癥狀，及時通知醫(yī)生進行排查，必要時治療結(jié)束后送發(fā)熱門診行病毒核酸檢測；在透析治療結(jié)束后再次測量體溫，如在正常范圍內(nèi)方可離開透析室。

5.3、患者排班管理 根據(jù)實時發(fā)布的中高風(fēng)險地區(qū)，對患者進行嚴(yán)格低、中、高地區(qū)的區(qū)分排班，原則上低風(fēng)險地區(qū)患者安排第一班透析，中風(fēng)險地區(qū)患者安排第二班透析，依次排開，床位允許情況下不交叉透析。

5.4、患者核酸檢測管理 因患者的核酸檢測頻率根據(jù)患者居住地點以及最新指示精神頻繁變動，為保證患者的規(guī)律透析，必須及時將新政策通知患者，并頻繁與患者確認(rèn)是否核酸在有效期內(nèi)。為此，為每位患者配備了專屬護士，每個護士管理9～10例患者，負(fù)責(zé)核酸政策的傳達、解決患者核酸檢測遇到的問題以及確?；颊咴诤怂彡幮越Y(jié)果相應(yīng)時間內(nèi)進行透析治療。為保證血液透析患者的24 h內(nèi)核酸檢測，醫(yī)院在周日為患者開辟了血液透析患者核酸檢測專場，并設(shè)置了核酸檢測快速開具二維碼，血液透析患者無需掛號，也無需找醫(yī)生開具醫(yī)囑，掃碼繳費后即可打印條碼至專區(qū)進行核酸檢測。

5.5、區(qū)外透析患者的管理 由于醫(yī)院處于封控區(qū)域，區(qū)域外長期透析的患者無法進入，我們?yōu)榛颊甙才帕藚^(qū)外的石井分院進行透析治療，并由1名本透析中心的醫(yī)生在石井分院管理患者，熟悉患者的情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5.6、人文關(guān)懷 部分患者對新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識不足，加上封控區(qū)域多地不斷增加的中高風(fēng)險地區(qū)，透析患者普遍擔(dān)心被新型冠狀病毒感染，導(dǎo)致過度緊張和恐懼心理，醫(yī)護人員盡量寬容對待，耐心給予患者支持和安慰，為其解決實際問題。

6、院感防控措施

6.1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 科室根據(jù)最新文件制定了《芳村透析科環(huán)境物表消毒記錄表》，包含接診、醫(yī)護人員管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等多個環(huán)節(jié)的處置細節(jié)，每日督查?！斗即逋肝隹品饪仄陂g消毒制度》包含了空氣消毒、物表消毒、醫(yī)護人員防護、消毒液配置和監(jiān)測幾個板塊。以上兩份文件均根據(jù)文件在21 d內(nèi)更改了3個版本，并第一時間遵照執(zhí)行。在疫情后期，根據(jù)《廣東省常態(tài)化疫情防控下醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作清單100條》（第一版）［3］的相關(guān)內(nèi)容進行自查，院內(nèi)交叉督導(dǎo)。醫(yī)院感染辦公室根據(jù)該文件制定了通用的院感巡查文件，該文件在目前疫情常態(tài)化下仍然在良好執(zhí)行。

6.2、防護物資管理 由于封控區(qū)域所有物資限量進入，各類防護物資初期比較匱乏，特別是N95口罩、一次性隔離衣、防護服。通過醫(yī)院醫(yī)教處、護理部、設(shè)備處加強溝通，積極與院內(nèi)科室互補短缺，保障物資按防控要求合理使用。期間我們也收到了各方愛心機構(gòu)的捐贈物資，封控期間未出現(xiàn)因為物資緊缺導(dǎo)致防護降級的情況。

效果與體會

自2019年以來，在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)了多起新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)流行，新型冠狀病毒肺炎疫情對世界經(jīng)濟產(chǎn)生重大沖擊，不同國家或地區(qū)的影響程度有所差異，其中美國、歐盟和中國的沖擊較為嚴(yán)重［4］。2020年，國內(nèi)疫情已得到一定程度的扼制。但自2021年5月27日廣州市發(fā)現(xiàn)第1例新型冠狀病毒確診病例后，陽性病例報道呈上升趨勢，且多例均發(fā)現(xiàn)在荔灣區(qū)芳村片區(qū)白鶴洞街道，芳村片區(qū)其他街道也有陽性病例發(fā)現(xiàn)，自此開始了6月3日至6月23日整整21 d的區(qū)域內(nèi)全面封控。在本次疫情防控過程中，廣東省中醫(yī)院芳村分院透析中心醫(yī)務(wù)工作者、后勤人員與患者及家屬密切協(xié)作、積極應(yīng)對，在封控期間共度難關(guān)，保證了每位新老患者規(guī)律、安全、有效的透析治療。

在封控期間，血透室工作人員制訂封控區(qū)域內(nèi)患者接診流程，開展人員培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行院感防控措施，開展院感自查以及交叉督查，在積極保障血透患者規(guī)律、有效透析的同時，也做到了院內(nèi)零感染。

新型冠狀病毒肺炎疫情對全國的醫(yī)療、經(jīng)濟帶來巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院作為監(jiān)測、收治患者的前沿陣地，承擔(dān)著極大的風(fēng)險和壓力。血液透析患者由于自身疾病原因，需要定期前往醫(yī)院，很多患者來自中高風(fēng)險街道，在封控期間對透析中心的感染防控帶來巨大壓力。因此，只有規(guī)范血液透析接診流程，才能在源頭上減少新型冠狀病毒進入透析中心的渠道；切實落實新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的院內(nèi)感染防控措施，才能避免疫情的傳播；醫(yī)護人員規(guī)范執(zhí)行防護措施，才能減少醫(yī)護人人員院內(nèi)感染的發(fā)生；只有不斷培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急處置演練，才能在發(fā)現(xiàn)疑似情況時從容應(yīng)對，將傳染的可能降至最低；對患者開展人文關(guān)懷，才能改善血液透析患者心理狀態(tài)以及生存質(zhì)量［5］。