邊新娜，閆夢(mèng)涵，岳彤

1.天津市民政局老年病醫(yī)院，天津 300111； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

耳鳴是由聽覺系統(tǒng)疾病、全身性疾病、藥物或心理因素導(dǎo)致的客觀或主觀的感覺，是臨床耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病[1-3]。全球范圍內(nèi)約有12%～30%的耳鳴患者，其患病率隨年齡增加而升高，具有高患病率、低治愈率的特點(diǎn)[4-6]。耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床尚無特效藥。目前，治療主要為改善內(nèi)耳血液循環(huán)，降低應(yīng)激反應(yīng)，但治療效果欠佳，病程較長(zhǎng)[7]。此病若長(zhǎng)期得不到有效治療，則會(huì)直接影響患者聽力，造成不可逆性聽力損傷，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[8-9]。尤其是急性中重度耳聾耳鳴患者需及時(shí)治療，防止永久性耳聾的發(fā)生[10-11]。近年來，穴位注射被廣泛應(yīng)用于治療耳鼻喉科疾病，效果顯著，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究較少。筆者通過對(duì)近10年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者耳鳴的嚴(yán)重程度，采取正確的個(gè)體化治療方案，如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)或者聯(lián)合運(yùn)用的方法，有利于改善耳鳴癥狀。

1 穴位選擇

穴位注射治療耳鳴常選取耳周穴位，耳周穴位注射有助于藥物直接作用于耳周神經(jīng)與血管，改善患者耳鳴癥狀。《針灸甲乙經(jīng)》稱：“聾，耳中癲颼風(fēng)，聽會(huì)主之?！惫事爼?huì)為治療耳聾耳鳴的關(guān)鍵穴位[12]。張新玲等[13]于耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)等穴位注射利多卡因與甲鈷胺混合液，有效率為92.86%。耳迷根穴注射天麻素和利多卡因，能明顯提高耳鳴患者的臨床療效[14]。胡偉妮[15]于顱息穴注射維生素B12和利多卡因注射液，每周2次，持續(xù)治療5周，有效率為95%，可顯著改善患者耳鳴癥狀。瘈脈穴屬于手少陽三焦經(jīng)，對(duì)其進(jìn)行穴位注射可清熱息風(fēng)、安神通竅，主治耳鳴、耳聾[16]。楊楊等[17]于耳后瘈脈穴注射天麻素注射液，每日1次，持續(xù)治療14 d，有效率為82.7%，能顯著緩解患者耳鳴癥狀。同時(shí)，臨床選穴遵循尋經(jīng)、遠(yuǎn)端及辨證加減取穴等原則。倪偉[18]于風(fēng)市穴注射燈盞花素治療神經(jīng)性耳鳴，藥物經(jīng)膽經(jīng)循行至耳部，能促進(jìn)局部微循環(huán)，改善患者耳鳴癥狀。

2 穴位注射藥物選擇

穴位注射治療耳鳴具有較高的臨床研究?jī)r(jià)值。綜合研究近10年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，穴位注射治療耳鳴用藥多選擇營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝及改善微循環(huán)等藥物，單獨(dú)或者混合注射。根據(jù)患者病情實(shí)施個(gè)體化治療，可更好地改善患者的耳鳴癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.1 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與了耳鳴的產(chǎn)生。臨床常用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的藥物治療耳鳴。維生素B12和彌可保注射液穴位注射可治療神經(jīng)性耳鳴，李寶紅[19]采用彌可保和維生素B12穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴，選取耳門穴和聽會(huì)穴，治療60 d，有效率為88.75%，在改善患者耳鳴癥狀方面，效果優(yōu)于口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物。莫文權(quán)等[20]采用彌可保注射液注射患側(cè)聽宮、翳風(fēng)治療耳鳴，隔日1次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，有效率為83.3%，可明顯改善患者耳鳴癥狀。

另有學(xué)者采用神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射翳風(fēng)、完骨穴治療神經(jīng)性耳鳴，結(jié)果表明，該療法能促進(jìn)中樞神經(jīng)元的生長(zhǎng)發(fā)育，維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的修復(fù)，有效改善患者耳鳴癥狀[21]。

2.2 調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝類藥物細(xì)胞代謝障礙可導(dǎo)致毛細(xì)胞功能障礙，從而引起耳鳴。研究顯示，鹽酸利多卡因可對(duì)鈉離子通道發(fā)揮阻滯作用，減少電興奮活動(dòng)，減輕耳鳴癥狀[22]。曲中源等[23]采用瘈脈顱息透刺穴位注射利多卡因注射液治療耳鳴，有效率可達(dá)92.85%，且能明顯改善患者耳鳴癥狀，緩解焦慮狀態(tài)。

有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，局部注射糖皮質(zhì)激素，能有效改善患者內(nèi)耳水腫，減輕耳鳴癥狀，局部注射不良反應(yīng)小。譚君穎等[24]采用耳迷根穴注射糖皮質(zhì)激素曲安奈德注射液治療耳鳴，調(diào)節(jié)內(nèi)耳代謝，治療5周，有效率達(dá)88.33%。臨床將糖皮質(zhì)激素與利多卡因聯(lián)合使用，黃麗瑤[25]選用顱息穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合鹽酸利多卡因治療耳鳴，每周2次，治療5周，有效率為92.5%，可明顯改善患者耳鳴癥狀，緩解不良情緒。此外，較大劑量高滲葡萄糖穴位注射完骨穴與翳風(fēng)穴連線中點(diǎn)處，可改變耳內(nèi)細(xì)胞的滲透壓，糾正內(nèi)耳缺氧狀況，增強(qiáng)耳內(nèi)代謝并及時(shí)排出有害物質(zhì)，臨床療效良好[26]。

2.3 改善微循環(huán)類藥物內(nèi)耳微循環(huán)障礙也是耳鳴發(fā)生的重要機(jī)制之一，穴位注射中藥制劑治療耳鳴的相關(guān)報(bào)道較多，多采用具有疏通經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)功效的藥物，可操作性強(qiáng)，效果顯著。局部穴位注射可直接刺激經(jīng)絡(luò)穴位，將藥物彌散于內(nèi)耳中，起到激活耳周神經(jīng)、改善耳內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)、解痙通絡(luò)、抗感染、消腫、止痛等功效[27]。陳瀟等[28]運(yùn)用丹參注射液注射聽宮穴治療耳鳴，每日1次，治療2周，有效率為81.25%，能有效緩解患者耳鳴、睡眠障礙及不良情緒。劉志等[29]采用復(fù)方麝香注射液注射于患側(cè)聽宮及翳風(fēng)穴治療耳鳴，有開竅醒神、活血通經(jīng)之功效，有效率達(dá)85.62%，治療耳鳴效果顯著，無不良反應(yīng)。于向陽[30]采用川芎嗪穴位注射治療耳鳴，有效率為91.7%，效果顯著，不良反應(yīng)較小。蘇強(qiáng)等[31]運(yùn)用舒血寧注射液注射耳迷根穴治療耳鳴，通過調(diào)節(jié)血管張力，拮抗血小板活化因子，抑制血小板凝聚，增加缺血臟器血流量等多途徑協(xié)同作用，可明顯改善患者耳鳴癥狀及不良心理反應(yīng)。其中，丹參注射液中含有一定的丹參酮類和酚類化合物，通過注射耳周穴位，能增強(qiáng)紅細(xì)胞流動(dòng)性、擴(kuò)張外周血管、抑制血小板聚集，降低血液中前列腺素水平，從而起到改善耳內(nèi)微循環(huán)、抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛等作用[32-34]。

山莨菪堿為膽堿能受體阻斷劑，臨床廣泛應(yīng)用于解除血管痙攣，改善微循環(huán)，在局部缺血性疾病中發(fā)揮良好的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，山莨菪堿經(jīng)耳門、翳風(fēng)穴位注射，在神經(jīng)性耳鳴的綜合治療中效果較好，且無明顯不良反應(yīng)[35]。

2.4 聯(lián)合藥物治療研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝以及改善微循環(huán)的注射制劑均對(duì)耳鳴患者有積極的改善作用，而將幾種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合起來治療效果更好。天麻可改善血液循環(huán)，減輕因血液循環(huán)因素引起的耳鳴[36]，還可提高患者記憶能力[37-38]。侯惠芬[39]運(yùn)用利多卡因聯(lián)合天麻素注射液治療特發(fā)性耳鳴，選取耳迷根穴位進(jìn)行注射，每天1次，連續(xù)治療4周，有效率為93.33%，結(jié)果表明，利多卡因聯(lián)合天麻能改善耳鳴患者癥狀，促進(jìn)循環(huán)，提高患者的睡眠質(zhì)量。吳小娟等[40]運(yùn)用天麻素、維生素B12和利多卡因混合液注射患側(cè)聽宮、翳風(fēng)治療耳鳴，每隔3日注射1次，7次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后，有效率為75.68%，高于天麻素和維生素B12混合液治療的71.62%，說明聯(lián)合利多卡因穴位注射，更有助于改善患者的耳鳴癥狀。

為進(jìn)一步探索治療耳鳴的更優(yōu)方案，有學(xué)者采用穴位注射聯(lián)合其他治療方法，觀察其對(duì)耳鳴患者的影響。針刺治療屬于中醫(yī)外治法之一，能調(diào)氣血、通經(jīng)脈，臨床廣泛用于治療耳鳴、耳聾[41]。姚衛(wèi)杰等[42]采用穴位注射配合針刺治療痰火郁結(jié)型耳鳴，治療2個(gè)療程后，有效率為92%，能有效改善患者耳鳴癥狀。朱美嬋等[43]于耳后注射甲潑尼龍與利多卡因注射液，輔以靜脈注射銀杏葉提取物和口服甲鈷胺片治療耳鳴，持續(xù)治療15 d，結(jié)果顯示，有效率為78.79%，表明聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨(dú)注射用藥。王娜娜等[37]于耳迷根穴位注射天麻素聯(lián)合肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療耳鳴，每日1次，連續(xù)治療4 周，有效率為89.74%，可有效改善患者的耳鳴癥狀。張靜婧等[44]采用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子穴位注射配合鼓室內(nèi)注射地塞米松治療難治型耳鳴，每2日1次，治療10 d，有效率可達(dá)93.75%，療效顯著。中醫(yī)辨證論治從整體入手，平衡氣血治療耳鳴效果較好[45]。燈盞花素聯(lián)合口服中藥湯劑治療耳鳴，療效確切，簡(jiǎn)便易廉，無不良反應(yīng)[46]。蔣玉歡等[47]采用天麻素穴位注射聯(lián)合龍膽瀉肝丸治療急性中重度耳鳴，連續(xù)治療2周，可改善臨床癥狀，縮短恢復(fù)時(shí)間，還能明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)。顏如冰等[48]于耳周穴位注射聯(lián)合高壓氧治療耳鳴，每隔3日注射1次，3次為1療程，臨床有效率為91.38%，治療主觀性耳鳴效果較好。穴位注射聯(lián)合艾灸治療主觀性耳鳴，可在一定程度上改善患者的血清鋅、銅水平，改善患者耳鳴癥狀，且安全性高[49]。穴位注射配合旋轉(zhuǎn)扳法治療頸源性耳鳴，效果顯著，操作方便[50]。

3 結(jié)語

相關(guān)研究認(rèn)為，耳鳴的發(fā)生與病毒感染、免疫力下降、遺傳等多種疾病相關(guān)[51-53]，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制主要與中樞抑制反饋異常、聽覺中樞可塑性變化、聽力受損后代償機(jī)制障礙、內(nèi)耳微循環(huán)障礙以及注意力障礙等相關(guān)[54-57]。有研究者對(duì)特發(fā)性耳鳴患者進(jìn)行相關(guān)臨床檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的耳部病變[58]。耳鳴患者常伴有焦慮、抑郁、注意力不集中等癥狀[6]，有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，耳鳴患者存在不良心理反應(yīng)者占89.6%[59]，嚴(yán)重者對(duì)其日常生活、工作及心理等均造成了一定程度的不良影響[60]，甚至引發(fā)精神軀體障礙病癥[61]。

穴位注射作為一種全新的治療方法，將針灸學(xué)和中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的給藥方式相結(jié)合，將經(jīng)絡(luò)、藥物以及針刺等作用有機(jī)結(jié)合，既具有傳統(tǒng)的治療特點(diǎn)，又有現(xiàn)代的給藥途徑，臨床應(yīng)用有效，相比全身用藥，局部用藥不良反應(yīng)小，患者易于接受[62]。穴位注射不僅能有效促進(jìn)耳內(nèi)局部血液循環(huán)，還能加快大腦中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)耳神經(jīng)，從而達(dá)到治療疾病的目的[63-64]。

穴位注射治療耳鳴常選擇耳周穴位與手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之穴，再根據(jù)患者癥狀辨證、循經(jīng)取穴，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則。中藥多運(yùn)用疏通經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)的藥物；西藥多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)內(nèi)耳代謝、改善微循環(huán)等為主，聯(lián)合應(yīng)用、多途徑治療效果顯著。目前，研究存在以下問題：①穴位注射藥物選取、劑量選擇、療程規(guī)定等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏客觀指標(biāo)作為支撐，有效率差距較大；③發(fā)病機(jī)制的研究尚不充分，尤其缺乏對(duì)生化指標(biāo)方面的研究。今后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)發(fā)病機(jī)制、生化指標(biāo)方面的研究，探索不同類型耳鳴的治療方法，統(tǒng)一選穴標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥物選擇、藥物劑量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)及操作方法等，為臨床應(yīng)用提供新的思路與方法。