肖珊，趙莉，徐蓮薇，湯倩玨

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織，在宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，導(dǎo)致疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊等[1]。7%～59%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在慢性盆腔痛[2]，約50%合并有不孕癥[3]，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為與經(jīng)血逆流、遺傳、環(huán)境、免疫、炎癥及內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[4-5]，以非甾體止痛藥、激素和手術(shù)治療為主。

中醫(yī)學(xué)無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“癥瘕”“不孕”等病證中。中醫(yī)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)主要是瘀血阻滯沖任、胞宮，治療以活血化瘀為法則。

1 血瘀是主要致病因素

子宮內(nèi)膜異位癥所歸屬的病證不同，其在古籍中的描述也不盡相同，但其致病原因均與瘀血相關(guān)。如子宮內(nèi)膜異位癥可形成盆腔包塊或結(jié)節(jié)，故歸屬于“癥瘕”范疇?！昂畾饪陀谀c外……瘕而內(nèi)著……其始也，大如雞卵，稍以益大，至其成也，如懷子之狀?！边@段描述類(lèi)似于子宮內(nèi)膜異位囊腫，其形成原因是寒氣入侵，瘀血留滯于腸外，從而出現(xiàn)卵巢包塊并逐漸增大。《女子大全良方》曰：“婦人疝瘕，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)……多挾于血?dú)馑梢病浒l(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血瘕也?！标U述了因飲食、寒熱不調(diào)而導(dǎo)致血?dú)鈸p傷，瘀血停滯，氣逆則腹痛，日久而成血瘕。張景岳亦云：“瘀血留滯作癥，惟女子有之。”可見(jiàn)瘀血阻滯胞宮胞脈，導(dǎo)致氣血不暢，日久則血瘀，終成癥瘕積聚，且舊血不去，新血漸生又無(wú)法歸經(jīng)，從而導(dǎo)致月水不調(diào)。

子宮內(nèi)膜異位癥的另一典型表現(xiàn)為痛經(jīng)，《古方匯精》曰：“每致行經(jīng)，斷難流暢，是以作疼，名曰逆經(jīng)痛?！笔状翁岢隽恕澳娼?jīng)痛”的病名，為子宮內(nèi)膜異位癥“經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)”提供了理論基礎(chǔ)。巢元方在《諸病源候論》中描述子宮內(nèi)膜異位癥所致的痛經(jīng)為：“血痛之聚，令人腰痛不可以俯仰……少腹里急苦痛，背普疼痛，深達(dá)腰腹下攣陰里?！币虼?，子宮內(nèi)膜異位癥所致的痛經(jīng)實(shí)屬氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢，胞絡(luò)不通，瘀血內(nèi)停，不通則痛。

子宮內(nèi)膜異位癥還易致不孕，華佗云本?。骸吧俑贡逞山酝矗滤粫r(shí)，令人無(wú)子?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》謂：“血瘀之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹……此病令人無(wú)子?！币蝠鲅獌?nèi)停，形成血瘕，留滯胞中，阻滯沖任胞脈，阻礙精卵結(jié)合，不能攝精成孕，故令人不孕。

由古籍記載可以看出，子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床癥狀即包塊、疼痛、不孕，均與瘀血相關(guān)，且可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。女子以血為本，生性敏感，易七情不暢，使臟腑功能失常、氣血失調(diào)、沖任氣機(jī)受損，從而致瘀血內(nèi)阻。中醫(yī)古籍中，子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)證候要素出現(xiàn)頻率最高的為血瘀證，占24.33%[6]。因此，血瘀是本病的主要致病因素和病理基礎(chǔ)。

2 血瘀是關(guān)鍵病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生乃離經(jīng)之血蓄積于下焦所致，病理表現(xiàn)為異位內(nèi)膜有腺體也有間質(zhì)，在激素的影響下，發(fā)生與月經(jīng)周期相似的周期變化，局部也有出血，中醫(yī)謂之“離經(jīng)之血”?！堆C論》謂：“離經(jīng)之血，雖為清血、鮮血，亦是瘀血?！币虼耍黾仁亲訉m內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因，也是病理產(chǎn)物。

本病屬血瘀證范疇，血瘀是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，也是最基本的病理基礎(chǔ)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)各有不同，羅元愷教授認(rèn)為，“瘀”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的主要原因，氣滯、氣虛、邪熱、寒凝、手術(shù)等因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血不和，沖任不固，血液離經(jīng)，瘀血留聚而致癥瘕、痛經(jīng)及不孕[8]。朱南孫教授認(rèn)為，本病由于經(jīng)期同房、經(jīng)期受寒或手術(shù)等原因，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮胞脈或其他部位，病機(jī)屬氣血失調(diào)，瘀血阻滯，積久成癥[9]。司徒儀教授認(rèn)為，導(dǎo)致血瘀的病因可虛可實(shí)，因虛致瘀者多為氣血虧虛、陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致沖任胞宮失養(yǎng)，不榮則痛；因?qū)嵵吗稣叨嘤珊澳郎鈾C(jī)郁滯、濕熱阻滯等引起，導(dǎo)致氣血不暢，不通則痛[10]。戴德英[11]認(rèn)為，本病基本病機(jī)屬血瘀，結(jié)合患者臨床多有熱證表現(xiàn)，故為癥積下焦、瘀久化熱、瘀熱互結(jié)、胞脈阻滯而發(fā)病。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)家均認(rèn)為，瘀血阻滯是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病因病機(jī)，且與外感六淫、七情內(nèi)傷、體虛多產(chǎn)及手術(shù)損傷等有關(guān)。情志內(nèi)傷，可導(dǎo)致氣滯血凝，久而化瘀；感受寒邪，血脈收引，氣血凝滯而成瘀；感受熱邪，邪熱灼津，血被煎熬，凝結(jié)成瘀；久病正虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀。

3 血瘀是辨證論治的核心

《女科經(jīng)綸》 曰：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血?！笨梢?jiàn)氣血在本病中的重要性?！堆C論》云：“瘀血之為病，總是氣與血膠結(jié)而成，須破血行氣，以推除之。”提示子宮內(nèi)膜異位癥辨證論治應(yīng)以血瘀作為核心要點(diǎn)，治療上以活血化瘀行氣為法則，還應(yīng)遵循“衰其大半而止，不可猛攻，以傷元?dú)狻钡闹委熢瓌t。

目前對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的分型無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，武梅等[12]通過(guò)臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥有 5 種常見(jiàn)證候，分別為氣滯血瘀證、氣滯寒凝血瘀證、氣滯腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、濕熱血瘀證，其中以寒凝氣滯血瘀證最多見(jiàn)，血瘀證是子宮內(nèi)膜異位癥的共有證候。趙瑞華教授[13]基于臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合研究，總結(jié)出子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)證型有寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀證等，其中氣滯血瘀證所占比例最大。

在對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的施治中，各位醫(yī)家均圍繞血瘀這一核心要點(diǎn)。尤昭玲從免疫、出血、內(nèi)膜炎癥、激素依賴及遺傳的角度出發(fā)，治療以活血化瘀為基礎(chǔ)，自擬內(nèi)異方，抓住血瘀的要素隨癥加減治療[14]。

韓氏婦科根據(jù)本病“瘀阻脈絡(luò)”的病機(jī)，認(rèn)為本病可分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀結(jié)證、氣虛血瘀 4 型，確立了理氣散結(jié)、活血消癥的治療法則，并創(chuàng)制了內(nèi)異止痛方[15]。

周惠芳教授認(rèn)為，本病瘀血的形成與腎陽(yáng)不足相關(guān)，主張“補(bǔ)腎調(diào)周法”，治療上以補(bǔ)腎活血為法則，經(jīng)前期以扶助腎陽(yáng)為主，陽(yáng)氣長(zhǎng)則瘀結(jié)得消散；經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰為主，并加入活血消癥之品；經(jīng)間期活血通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、促發(fā)卵泡；經(jīng)期則活血通經(jīng)止痛[16]。

張婷婷教授認(rèn)為，辨治本病需病證結(jié)合，以血瘀為要，分清寒熱虛實(shí)，其治療實(shí)證?；钛?，再加解毒消癥散結(jié)藥物；對(duì)于虛實(shí)夾雜證則在活血化瘀的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)血之品，扶助正氣[17]。

4 血瘀是重要研究方向

由于子宮內(nèi)膜異位癥具有病情“纏綿難愈”，即西醫(yī)所說(shuō)的“病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)”的發(fā)病特點(diǎn)，因此，近年來(lái)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的研究頗多，且中醫(yī)藥在子宮內(nèi)膜異位癥的治療上發(fā)揮了較大優(yōu)勢(shì)，從中醫(yī)血瘀的角度能夠闡釋子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，且活血化瘀藥物在治療子宮內(nèi)膜異位癥上確有其效，但目前對(duì)于其分子生物學(xué)的本質(zhì)研究尚少，是中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥亟需完善的重要研究方向。

子宮內(nèi)膜異位癥瘀血的形成與西醫(yī)所說(shuō)的血液“濃、稠、黏、聚”的變化一致，郭孫偉等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，活化的血小板與子宮內(nèi)膜異位癥病灶相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致平滑肌化生和組織纖維化，使子宮內(nèi)膜異位癥病灶向纖維化發(fā)展。因此，可進(jìn)行抗血小板治療[20]，這與中醫(yī)運(yùn)用活血化瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥的理論相符合。同時(shí)還對(duì)中藥提取物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)燈盞乙素[21]和丹參酮[22]等幾種活血化瘀的中藥成分可治療子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥。

“炎癥學(xué)說(shuō)”是子宮內(nèi)膜異位癥的另一發(fā)病機(jī)制，其與中醫(yī)所說(shuō)的“瘀毒致病”理論相似。異位內(nèi)膜組織能產(chǎn)生大量的瘀血、巨噬細(xì)胞、炎性物質(zhì)和氧自由基等，可理解為中醫(yī)所說(shuō)的內(nèi)毒瘀積。俞超芹[5]研究發(fā)現(xiàn)，化瘀解毒方能顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥腹腔液炎性因子水平，重塑甚至逆轉(zhuǎn)部分變化的子宮內(nèi)膜異位癥小鼠的腸道菌群，干預(yù)免疫調(diào)節(jié)作用，有效治療子宮內(nèi)膜異位癥。

《靈樞·百病始生》 中論述的“傳-舍-息-積”與西醫(yī)的“異位-黏附-侵襲-血管生成”的發(fā)病機(jī)制類(lèi)似，即郎景和院士提出的子宮內(nèi)膜異位癥“在位內(nèi)膜決定論”。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與細(xì)胞侵襲性生長(zhǎng)密切相關(guān)，其參與內(nèi)膜組織新生血管的形成，促進(jìn)異位內(nèi)膜在子宮體腔以外的部位生長(zhǎng)侵襲，導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕癥的發(fā)生[23]。劉艷巧等[24]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方能顯著降低大鼠異位內(nèi)膜組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，抑制異位內(nèi)膜中新生血管的形成，阻礙異位內(nèi)膜生長(zhǎng)侵襲。徐群群等[25]研究發(fā)現(xiàn)，清熱化瘀中藥能通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)，從而抑制血管新生和控制炎癥。

除此之外，血瘀還與細(xì)胞增殖凋亡、性激素表達(dá)異常、差異性蛋白以及具體機(jī)制不明的相關(guān)因子，如巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、微量元素含量等相關(guān)聯(lián)[26]。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥從子宮內(nèi)膜異位癥血瘀本質(zhì)出發(fā)，立足于內(nèi)分泌、細(xì)胞因子、血流變、免疫炎癥等多個(gè)角度對(duì)其發(fā)生機(jī)制及治療機(jī)理進(jìn)行了研究和闡述。但由于子宮內(nèi)膜異位癥病情復(fù)雜、難治，現(xiàn)階段的研究仍處于探索階段。因此，需要結(jié)合中醫(yī)古籍經(jīng)典，運(yùn)用現(xiàn)代研究技術(shù)，更加完善和深入對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的研究，從而為中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥提供更加可靠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)依據(jù)。