馬凱靖，安軍明

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000； 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710001

小兒遺尿癥是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，主要表現(xiàn)為睡夢(mèng)中無意識(shí)排尿，醒后方知的一種病癥，是一種特殊的尿失禁[1]。中國(guó)兒童遺尿疾病管理協(xié)作組通過多級(jí)整群分層抽樣法調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，中國(guó)兒童和青少年遺尿癥患病率為4.8%，各年齡段男孩患病率均高于同齡女孩?；谡{(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)總體的患病率偏高，嚴(yán)重影響兒童的心理及生理健康，需要家長(zhǎng)重視病情并及時(shí)治療[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，遺尿癥主要與家族遺傳、垂體激素分泌不足、膀胱功能障礙或心理等因素有關(guān)[4]，臨床多采用行為治療和藥物治療。行為治療包括控制液體攝入量及時(shí)間、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、訓(xùn)練正常排尿和排便習(xí)慣等；藥物治療包括去氨加壓素、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥[5]，但多數(shù)患兒因藥物不良反應(yīng)較大且停藥后易復(fù)發(fā)而造成依從性不佳。

安軍明，主任醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師郭成杰教授，現(xiàn)任西安市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科主任，兼任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)理事，西安市針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，西安市石學(xué)敏院士專家工作站負(fù)責(zé)人等，從事針灸臨床工作20余年，善于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病和疑難病證，對(duì)診治小兒遺尿癥有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨安軍明教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療小兒遺尿癥的經(jīng)驗(yàn)和案例分享如下。

1 病機(jī)辨證是基礎(chǔ)

小兒遺尿癥屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”范疇[6]，《靈樞·九針》記載：“膀胱不約為遺溺?！盵7]《中醫(yī)兒科臨床診療指南·遺尿癥》中指出遺尿多為虛證，并根據(jù)其特點(diǎn)主要分為下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、心腎不交證4種證型[8]。

1.1 下元虛寒證《靈樞·本輸》云：“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！敝赋霰静∫蕴撟C為主[9]，腎主水，與水液代謝密切相關(guān)，膀胱可貯存和排泄小便，腎的氣化作用，使膀胱開闔適度，二者相互作用調(diào)控尿液的正常排泄。由于小兒臟腑嬌嫩，腎氣未充，膀胱易感虛寒，氣化水液功能失職，膀胱開闔無度，則見尿液自溢?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！蹦蛞簽榻蛞褐?，下焦主分清泌濁，將廢液滲入膀胱，腎與膀胱虛寒無權(quán)固攝津液，水道泛濫，津液自流，故小便量多清長(zhǎng)。癥見遺尿頻頻，夜間尤甚，天氣寒冷時(shí)加重，小便清長(zhǎng)，面白少華，四肢不溫，舌色淡苔薄白，脈沉細(xì)無力，治以溫腎固元，腎氣得充，膀胱得溫，氣化功能有度，則遺尿自愈。

1.2 肺脾氣虛證《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證證治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也?！薄督饏T翼·閉癃遺溺》曰：“蓋水雖主于腎，而腎上連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必先治氣，治腎者必先治肺?！比羯辖狗翁摚瑹o以制約下焦之腎水[10]，腎失封藏，膀胱失約，發(fā)為遺尿。肺、脾、腎三臟在疏導(dǎo)人體氣機(jī)方面關(guān)系緊密。脾主運(yùn)化水液，將水谷精微上輸于肺，肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，將多余的水液向下通降，尿液生成，肺、脾共同影響全身津液的調(diào)節(jié)和氣機(jī)的升降。肺為華蓋，與外界相通，易受外界侵襲至肺氣不足，宣發(fā)肅降功能失職；飲食不節(jié)，脾胃后天失養(yǎng)，脾氣受損，運(yùn)化失司，不能通調(diào)水道，氣不固津，水液下輸膀胱，膀胱失約，而見遺尿。癥見：睡中遺尿，白天玩耍勞累后睡夢(mèng)中尿床數(shù)次，面色萎黃，神倦納少，氣短聲微，自汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，治以健脾固澀、補(bǔ)肺益氣。土為金之母，補(bǔ)脾氣以增強(qiáng)肺氣，調(diào)整氣機(jī)，將水液化生為汗液、津液濡養(yǎng)肌膚孔竅，減少下輸膀胱，從而減少尿量。

1.3 脾腎陽虛證《溫病條辨·解兒難》記載：“小兒稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)者也?！毙盒螝馕闯洌K腑功能尚未完善，外加先天不足，素體虧虛，腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾陽，長(zhǎng)久而致脾陽虛；或后天失養(yǎng)，小兒飲食不節(jié)，運(yùn)化失常，清陽不升，脾陽虧虛，化生精氣不足不能充養(yǎng)腎陽，腎陽亦虛。脾運(yùn)化水液依靠腎陽的溫煦，腎為水臟，通過腎陽對(duì)水液氣化蒸發(fā)，人體水液方能正常吸收、排泄，膀胱開闔有度；腎陽的充盛來自于脾所運(yùn)化的水谷精微，兩臟相互資生，維持人體水液代謝的平衡。若腎陽不足，脾陽虧虛，腎失封藏，脾不健運(yùn)，不能調(diào)攝膀胱之開闔，發(fā)生遺尿。癥見：夜間遺尿，飲食生冷后加重，面白肢冷，腰膝酸軟，發(fā)育遲緩，神疲乏力，舌淡脈細(xì)，治以溫腎助陽、益氣健脾。此證型臨床較為多見，以溫補(bǔ)脾腎陽氣為基礎(chǔ)，兼以調(diào)氣，健運(yùn)水濕，膀胱開闔有度，共奏止遺之功。

1.4 心腎不交證《活幼心書·五淋》曰：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關(guān)鍵不能約束?！盵11]心在上，屬火；腎在下，屬水。心火下降至腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎陰上承至心，則能滋養(yǎng)心陰，心主神明主宰人體精神與生命活動(dòng)，腎藏精是心功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，二臟在位置上上下相對(duì)，在功能上內(nèi)外相合，心與腎互相協(xié)調(diào)，彼此制約，保持良好的動(dòng)態(tài)平衡，則能陰平陽秘。小兒純陽之體，君火亢盛，不能下榮腎臟，相火低微；腎陰虧損，不能上濟(jì)于心。神明失養(yǎng)，心腎不交，腎失封藏，小兒在睡夢(mèng)中憋尿但不易醒來，故夜間遺尿。癥見：睡中遺尿，尿后不易喚醒，五心煩熱，口舌生瘡，性情急躁，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治以滋陰降火、開竅醒神。使腎水滋養(yǎng)心火，心陽溫煦腎陰，水火既濟(jì)，精神乃治，則小便自控不遺。

安軍明教授認(rèn)為，小兒遺尿癥病位在膀胱，責(zé)之于肺、脾、腎、三焦，多因先天稟賦不足，臟腑發(fā)育不良，身體機(jī)能未充，腎陽不足，膀胱失約所致，故本病以虛證主，尤其脾腎陽虛證為臨床常見證型，治療上需注重調(diào)整陰陽、固本止遺。

2 升陽針法是核心

升陽針法是安教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出將方氏頭針和背俞穴相融合的針刺方法，主要應(yīng)用于以陽虛為主的病證。安教授認(rèn)為，小兒遺尿癥的基本病機(jī)是腎陽不足、膀胱失約，升陽止遺是治療本病的根本治則，針刺方氏頭針穴區(qū)可以匯聚整體陽氣，促進(jìn)小兒機(jī)體臟腑發(fā)育，聯(lián)合背俞穴可補(bǔ)腎升陽、調(diào)和氣血，從而達(dá)到治療疾病的目的，故用升陽針法辨證選穴治療本病。

2.1 方氏頭針巧升陽“頭為諸陽之會(huì)，精明之府”，六陽經(jīng)皆上行于頭面，陰經(jīng)直接或通過經(jīng)別與相表里的陽經(jīng)合于頭面[12]。督脈作為陽經(jīng)之海統(tǒng)領(lǐng)陽經(jīng)循行頭部，經(jīng)脈陽氣皆匯聚于上，頭部被稱為百脈之宗，統(tǒng)領(lǐng)任督二脈、十二經(jīng)脈，聯(lián)系全身，故方氏頭針可以調(diào)整陰陽、開竅醒神。方氏頭針是方云鵬以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，以胚胎發(fā)育學(xué)理論為指導(dǎo)，通過多年醫(yī)療實(shí)踐總結(jié)出來的新型頭皮針刺法。方氏頭針穴區(qū)是大腦中樞神經(jīng)功能在頭皮上的投影，分為“伏臟、伏象、倒臟、倒象”4個(gè)中樞刺激區(qū)和11個(gè)皮層功能刺激穴，針刺頭皮功能穴區(qū)，可以治療相應(yīng)臟腑疾病[13]。安教授認(rèn)為，治療小兒遺尿癥最根本的目的是提升腎陽，使膀胱排泄尿液開闔有度，根據(jù)相應(yīng)取穴法選取方氏頭針伏象臀部、伏臟下焦、倒象下部、倒臟上部作為主穴區(qū)。伏象似伏于冠狀縫、矢狀縫上的人體縮影，統(tǒng)管和調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣活動(dòng)，是神經(jīng)機(jī)能的反應(yīng)區(qū)，足太陽“上額，交巔……從巔入絡(luò)腦”，且與足少陰互為表里總督一身之陽，針刺此區(qū)域能激發(fā)陽氣、補(bǔ)腎填精益髓[14]，具體位置為從人字縫尖到冠矢點(diǎn)，長(zhǎng)4 cm，寬3 cm的區(qū)域；伏臟反映內(nèi)臟功能，下焦部，針刺伏臟區(qū)對(duì)泌尿、生殖等疾病有較好的療效，具體為左右額角至額正中連線長(zhǎng)2 cm的區(qū)域；倒象管理對(duì)側(cè)器官機(jī)能，中央溝向前1.25 cm做一平行線，從眉頂枕線向左右旁開1 cm開始畫線，下部為前3 cm的區(qū)域；倒臟控制對(duì)側(cè)器官感覺功能，中央溝向后1.5 cm做平行線，下焦部為前3 cm的區(qū)域。

2.2 溝通內(nèi)外選背俞背俞穴是五臟六腑之氣在輸注于背部特定部位的俞穴，其位置與相應(yīng)臟腑基本同高，故臟腑氣血的盈虧可以反映于背部，針刺背俞穴也可以調(diào)理臟腑氣血?！督饏T真言論篇第四》：“言人身之陰陽，背為陽，腹為陰?！北秤嵫ㄎ挥谧闾柊螂捉?jīng)第一側(cè)線上，督脈旁開1.5 cm，為陽氣匯聚之所，針刺背俞穴能提升五臟陽氣，令五神各有所養(yǎng)[15]。現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，背俞穴的位置符合脊神經(jīng)后支的走形，與脊神經(jīng)的皮支和肌支深淺交匯，具有溝通體表和臟腑的功能。針刺背俞穴可通過刺激脊神經(jīng)和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)臟腑功能[16]，影響臟器活動(dòng)，不僅可激發(fā)機(jī)體陽氣，更能促進(jìn)臟腑之氣的恢復(fù)和平衡。安教授根據(jù)證型選穴，基本取穴為腎俞、膀胱俞，下元虛寒證加白環(huán)俞、三焦俞；肺脾氣虛證加肺俞、脾俞、肺俞；脾腎陽虛證加脾俞、關(guān)元俞、督俞；心腎不交證加心俞、厥陰俞、關(guān)元俞。

2.3 多樣刺法有奧妙患者取俯臥位，暴露背部，醫(yī)者站立于治療床右側(cè)，使用安爾碘消毒穴位，頭針選用0.40 mm×15.00 mm一次性無菌針灸針，飛針直刺法(拇食二指捏住針尖2 cm處，針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，手腕抬起在距頭皮10 cm的位置，向腹側(cè)屈曲，帶動(dòng)手指快速刺入，針尖深達(dá)骨膜，可聽到清脆的響聲)垂直進(jìn)針，行針采用重壓震顫法(用拇指、食指、中指捏住針柄前臂靜止性收縮，使手指強(qiáng)烈震顫，使震感傳至針尖直達(dá)骨膜)，得氣后留針30 min，期間行針1次，出針一般使用快速出針法，左手持干棉簽快速按壓針孔2 min，防止出血。體針選用0.30 mm×50.00 mm一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒后針尖向尾椎方向斜刺，使針感向下傳導(dǎo)，捻轉(zhuǎn)法行針，不提插以免傷及臟器，出針時(shí)按閉針孔。

3 驗(yàn)案舉隅

何某，男，4歲半，2021年10月12日初診。主訴：夜間遺尿1年余，加重5個(gè)月?；純?年前出現(xiàn)夜間遺尿，每晚2～3次，白天尿頻、尿急，小便次數(shù)增多，尿量較少，大便正常。查體患兒體格瘦小，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，食納差，夜眠可，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：X線檢查示先天性隱性脊柱裂。西醫(yī)診斷為：遺尿癥。中醫(yī)診斷為：小兒遺尿癥(脾腎陽虛證)。治則：溫腎助陽、益氣健脾。頭針取穴：伏象臀部、伏臟下焦、倒象下部、倒臟上部。背俞穴選穴：腎俞、膀胱俞、脾俞、關(guān)元俞、督俞(雙側(cè))。操作手法同前，每日1次，10次為1個(gè)療程，每療程間隔2 d。

2021年10月29日二診：患兒祖母訴遺尿次數(shù)減少，夜間1～2次，白天尿頻、尿急癥狀較前好轉(zhuǎn)，食少，夜眠可，夜間能喚醒排尿，舌淡苔白，脈沉細(xì)。繼前方加針刺氣海俞，每日1次，繼續(xù)治療2個(gè)療程。

2021年12月1日三診：患兒夜間偶有尿床，一周1次，有自行排尿意識(shí)，白天小便次數(shù)及尿量基本正常，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)療程。1個(gè)月后隨訪患兒基本無夜間遺尿，受寒勞累后偶見，食納較前增加，面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)良好。

按語：病案中患兒有長(zhǎng)期遺尿史，由于先天不足，后天失養(yǎng)，素體虛弱，腎陽虧虛，膀胱失約，尿液自溢。安教授認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，先天不足可致水侮脾土，脾氣不足，精血化生乏源，故小兒形瘦面色蒼白；脾陽不升，致肺虛而失清肅，不能通調(diào)水道故見小便不利；金水相生，肺為水之上源，腎為水之下源，二臟共同調(diào)節(jié)人體水液代謝，雖主證責(zé)之于脾、腎，但兼以調(diào)氣可提高療效。治療當(dāng)以溫化腎陽和膀胱之氣為基礎(chǔ)，固護(hù)脾陽與肺氣。因患者年齡較小，依從性差，針刺不易配合，故選穴需少而精，針刺不宜過深?！端貑枴た日摗吩疲骸爸闻K者治其俞。”針刺背俞穴可激發(fā)臟腑經(jīng)氣，故取腎俞、脾俞、膀胱俞；兒童好動(dòng)針刺肺俞恐傷及臟器，故取氣海俞補(bǔ)益氣機(jī)；關(guān)元俞、督俞補(bǔ)腎溫陽；刺激伏象穴區(qū)可益氣升陽，補(bǔ)腎固元，伏臟穴區(qū)可激活下位排尿中樞，調(diào)整膀胱和尿道功能。治療4個(gè)療程后，患兒基本無夜間尿床，白天小便次數(shù)、尿量基本正常，食納增加，療效顯著。隱性脊柱裂是一種先天畸形，最常見的表現(xiàn)就是遺尿，通過X線可診斷，這類患兒治療相對(duì)療程較長(zhǎng)，治療時(shí)醫(yī)者需快速進(jìn)針，定位準(zhǔn)確，針刺前與患兒對(duì)話互動(dòng)，消除緊張恐懼心理。家長(zhǎng)要注意控制患兒飲水量，在夜間經(jīng)常發(fā)生遺尿的時(shí)間前，及時(shí)喚醒排尿，在孩子尿床后，切勿嚴(yán)厲責(zé)罵，造成自卑情緒，適當(dāng)安慰鼓勵(lì)，建立信心，積極配合治療[17]。

4 結(jié)語

小兒遺尿癥是臨床常見病，近年來中醫(yī)針灸治療小兒遺尿癥療效顯著，減少長(zhǎng)期服用藥物對(duì)兒童成長(zhǎng)發(fā)育的損害。安軍明教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒遺尿癥的基本病機(jī)是腎陽不足、膀胱失約，并提出用升陽針法治療本病，即針刺方氏頭針結(jié)合背俞穴以補(bǔ)腎升陽、通經(jīng)止遺，小兒陽氣得升，臟腑充盛，則膀胱開闔有度，水液排泄各走其所，從而使遺尿次數(shù)減少或消失，為針灸治療小兒遺尿癥提供方法和思路。