楊禮賓 許漢標(biāo)

1廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524023；2惠州市第二婦幼保健院泌尿外科，惠州 516000

目前臨床上對于上尿路結(jié)石的治療方法主要有以下幾種：體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、開放性和腹腔鏡切開取石、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopy lithotripsy，fURL）等。開放性切開取石因其創(chuàng)傷性較大，現(xiàn)臨床上已較少使用；ESWL相對無創(chuàng)，但碎石效果不確切，其應(yīng)用易受患者脊柱解剖、體表脂肪厚度以及妊娠等情況的限制，并可致術(shù)后腎血腫、再梗阻等并發(fā)癥［1］；PCNL主要應(yīng)用于結(jié)石直徑較大的腎結(jié)石或復(fù)雜腎結(jié)石，需建立人工通道，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多［2］；輸尿管軟鏡以其鏡體較好的柔韌性和可偏轉(zhuǎn)性，在上尿路結(jié)石的治療中不斷得到廣泛應(yīng)用。近幾年來，輸尿管軟鏡的輔助設(shè)備也得到了很大的更新和發(fā)展?，F(xiàn)就目前輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的發(fā)展、在上尿路結(jié)石治療中的進展以及現(xiàn)階段fURL的局限性做一綜述。

輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的更新進展

1、輸尿管軟鏡鏡體的改進

1964年，Marshall［3］首次提出了輸尿管鏡，當(dāng)時的輸尿管鏡只能進行被動偏轉(zhuǎn)，而且沒有工作通道，只能進行簡單的觀察。隨后，泌尿外科醫(yī)生們一直在不懈地對輸尿管軟鏡進行改進，直到1989年，Dore等［4］將輸尿管軟鏡推廣應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，并報道了初步的治療效果。

目前臨床上應(yīng)用較多的輸尿管軟鏡主要包括纖維輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡（包括一次性和可重復(fù)使用）、機器人輔助輸尿管軟鏡系統(tǒng)等［5］?，F(xiàn)在臨床上使用較多的輸尿管軟鏡其前端直徑一般在4.9F～8.5F之間，鏡身的直徑一般在7.9F～10.9F之間。正因為輸尿管軟鏡的不斷改進，鏡體直徑越來越細(xì)，術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率也由過去報道的2%～10%降低至Delvecchio等［6］報道的1.4%。為了克服傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鏡頭易損耗的缺點，美國、德國等一些國際醫(yī)療器械公司已經(jīng)開始研發(fā)一次性輸尿管軟鏡，也實現(xiàn)了各種一次性輸尿管軟鏡的商業(yè)化使用［7-8］。Davis等［9］的一項納入466例患者的臨床研究結(jié)果表明，一次性輸尿管軟鏡和普通可重復(fù)使用輸尿管軟鏡相比，手術(shù)效果相當(dāng)，但在手術(shù)量較少的醫(yī)療機構(gòu)，一次性輸尿管軟鏡更有利于降低維修成本。Deininger等［10］也比較了可重復(fù)使用輸尿管軟鏡和一次性輸尿管軟鏡之間的手術(shù)效果。結(jié)果顯示，可重復(fù)使用輸尿管軟鏡在術(shù)中視野圖像質(zhì)量和碎石效果上都具有更好的性能表現(xiàn)。在泌尿外科手術(shù)中，越來越多的機器人輔助技術(shù)融入其中，特別是達(dá)芬奇腹腔鏡機器人手術(shù)系統(tǒng)，有些手術(shù)在臨床上已經(jīng)相當(dāng)成熟。土耳其一家醫(yī)療公司研發(fā)的機器人輔助輸尿管軟鏡Avicenna Roboflex，已成功在臨床上得到推廣及應(yīng)用，其為泌尿外科醫(yī)生提供了良好的手術(shù)操作體驗，并提升了手術(shù)的安全性［11］。2篇關(guān)于Avicenna Roboflex的文章，經(jīng)過對臨床上395例患者的實踐證明，和普通電子輸尿管軟鏡相比，使用機器人輔助輸尿管軟鏡系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石，術(shù)中并發(fā)癥較低，手術(shù)時間也較短［12-13］。

2、輸尿管軟鏡輔助設(shè)備的發(fā)展

輸尿管軟鏡在臨床上的應(yīng)用價值日益得到肯定，不僅得益于其自身的不斷更新改進，在一定程度上也歸功于日漸完善的輔助設(shè)備，如輸尿管軟鏡鞘（UAS）、碎石激光纖維、取石網(wǎng)籃等。UAS是fURL術(shù)中的必備輔助套件，它為輸尿管軟鏡在術(shù)中多次快速進出提供了有效通道，在保證持續(xù)水流沖洗的同時，也對術(shù)中輸尿管及鏡頭形成了有效保護［14］。最近丹麥和美國的醫(yī)療器械公司都推出了一種帶側(cè)孔的輸尿管軟鏡鞘，導(dǎo)絲可通過輸尿管軟鏡鞘遠(yuǎn)端的側(cè)孔，同時起到置入引導(dǎo)和避免輸尿管損傷的雙重作用［15］。和以往的UAS相比，這款UAS在置入成功率上無明顯差別，但只需一根安全導(dǎo)絲即可完成，并明顯縮短置入所需時間［16］?，F(xiàn)在臨床上也出現(xiàn)了帶有抽吸通道和實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力的UAS，可在術(shù)中將較小的碎石吸出，同時避免腎盂內(nèi)壓力過高而引起反流，減少術(shù)后感染的風(fēng)險［17］。目前臨床上使用較多的碎石激光仍是鈥激光，但隨著研究的不斷進展，銩激光在碎石中也呈現(xiàn)了其獨特的應(yīng)用價值。Traxer等［18］研究了SuperPulse銩光纖激光器在碎石中的應(yīng)用，得出結(jié)論：該激光器可設(shè)置的激光參數(shù)范圍很廣（0.05～6.00 J；5～2 000 Hz），可以在粉末化和碎裂模式下有效地清除任何成分和任何位置的結(jié)石。Platonova等［19］在用銩激光對56例泌尿系結(jié)石患者進行臨床治療后發(fā)現(xiàn)，銩激光不僅可以將碎石速度提高數(shù)倍，而且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也降低。取石網(wǎng)籃也是輸尿管軟鏡術(shù)中的輔助器械之一，當(dāng)較大結(jié)石被碎裂后，可利用取石網(wǎng)籃將其取出，縮短手術(shù)時間，也降低了術(shù)后排石負(fù)荷。2.2F以下的取石網(wǎng)籃既不會影響鏡體的充分偏轉(zhuǎn)，也最大程度保證了水流沖洗效果，可以到達(dá)任何一個腎盞［20］。Ozimek等［21］對416例輸尿管軟鏡手術(shù)進行了輸尿管軟鏡損傷因素的回顧性分析，結(jié)果顯示鎳鈦合金取石網(wǎng)籃的使用并不會增加輸尿管軟鏡的損傷概率。當(dāng)然，在使用取石網(wǎng)籃時，必須保持全程在輸尿管軟鏡直視下進行，套取的碎石塊直徑必須和使用的UAS大小相適應(yīng)，必要時可多次碎石，以達(dá)到安全套取碎石塊的目的［22］。

fURL治療腎結(jié)石的進展

在過去的十年中，隨著電子輸尿管軟鏡的發(fā)展，從最初的僅用于診斷到逐漸替代部分ESWL和PCNL作為腎結(jié)石的一線治療方案。根據(jù)2017年歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）指南，當(dāng)腎結(jié)石直徑<1 cm時，輸尿管軟鏡和ESWL均是可選擇的一線治療方案；對于非下盞腎結(jié)石，當(dāng)結(jié)石直徑在1～2 cm時，輸尿管軟鏡、ESWL、PCNL均可作為治療方案之一；而對于下盞腎結(jié)石，當(dāng)存在影響ESWL碎石排石效果的因素，如腎盂腎下盞夾角<30°、腎下盞頸出口狹窄（<0.5 cm）時，則輸尿管軟鏡或PCNL的排石效果會更佳［23］。在我國，2019版的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》［24］中明確指出，fURL治療腎結(jié)石的適應(yīng)證做為：（1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（<2 cm）；（2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石；（3）ESWL治療效果不佳的嵌頓性腎下盞結(jié)石（<2 cm）；（4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形、異位腎合并腎結(jié)石，PCNL建立通道困難者；（5）結(jié)石堅硬、不利于ESWL治療者；（6）腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；（7）合并腎盂旁囊腫的腎結(jié)石（<2 cm）。Kumar等［25］對195例腎下盞結(jié)石直徑≤2 cm的患者開展了一項前瞻性研究，結(jié)果顯示，當(dāng)結(jié)石直徑<1 cm時，ESWL和fURL術(shù)后3個月的結(jié)石清除率分別為84.9%和87.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而對于結(jié)石直徑為1～2 cm的腎下盞結(jié)石，ESWL和fURL的結(jié)石清除率分別為61.1%和78.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），fURL的術(shù)后結(jié)石清除效果更好，二次手術(shù)率更低。對于腎盂腎下盞夾角較小的下盞結(jié)石，有學(xué)者提出，和傳統(tǒng)光纖輸尿管軟鏡相比，電子輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率反而更低，此時選擇纖維輸尿管軟鏡的效果會更好［26］。施靖宇等［27］使用輸尿管軟鏡聯(lián)合吸引鞘對6例腎結(jié)石直徑>2 cm的患者進行了鈥激光碎石，結(jié)果顯示術(shù)后4例未見>4 mm陽性結(jié)石殘留，一期結(jié)石清除率為66.7%。2例結(jié)石殘留患者行二期相同手術(shù)治療，二期結(jié)石清除率為83.3%。目前關(guān)于輸尿管軟鏡在腎結(jié)石直徑>2 cm時的治療效果如何尚缺乏較為可靠的臨床證據(jù)，仍有待更多的臨床實踐驗證。

f URL治療輸尿管上段結(jié)石的進展

隨著輸尿管鏡及其輔助設(shè)備的不斷改善和發(fā)展，其在輸尿管結(jié)石治療中的作用也逐漸發(fā)生變化。新型小口徑輸尿管軟鏡的應(yīng)用，和新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。Galal等［28］回顧性分析了135例輸尿管上段結(jié)石患者的手術(shù)資料，其中72名患者行輸尿管硬鏡治療，63名患者行fURL治療，結(jié)果顯示，前者的結(jié)石清除率為68%，遠(yuǎn)低于后者的91%。華中科技大學(xué)有學(xué)者回顧性比較了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（mPCNL）和fURL在治療60歲以上老年人1～2 cm輸尿管上段結(jié)石患者中的作用，研究表明fURL在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時間和降低總體住院費用方面存在明顯優(yōu)勢［29］。何小峰［30］回顧性分析了76例ESWL碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者資料后指出，fURL在治療經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石效果顯著，但對于結(jié)石直徑>2 cm的效果不如碩通鏡鈥激光碎石術(shù)（STL）。Kozyrakis等［31］比較了輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡在治療輸尿管結(jié)石直徑>1.50 cm（平均結(jié)石直徑2.07 cm）患者中的作用，在這項隨機對照研究中，共納入了19例輸尿管結(jié)石患者，其中上段結(jié)石11例、下段結(jié)石8例，結(jié)果顯示一期手術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)75%，而經(jīng)二期碎石后結(jié)石清除率可高達(dá)95%，兩組患者在結(jié)石治療效果上無明顯差異，但輸尿管軟鏡的治療費用更高。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科的高景宇等［32］也對輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的治療作用進行了分析，將340例患者隨機分為兩組，比較了fURL和ESWL治療輸尿管上段結(jié)石對患者腎功能及應(yīng)激狀態(tài)的影響，結(jié)果表明fURL較ESWL對輸尿管上段結(jié)石患者腎功能、應(yīng)激反應(yīng)影響小，減輕了對機體的損傷。

目前f URL治療上尿路結(jié)石存在的局限性

fURL在治療上尿路結(jié)石中雖然具備很多優(yōu)點，但就目前形勢來看，也有不少的局限性存在。首先，術(shù)中的持續(xù)水流沖洗會增加輸尿管腔內(nèi)及腎盂內(nèi)壓力，易引起術(shù)后輸尿管水腫和腎盂內(nèi)靜脈、淋巴反流，有研究表明，fURL術(shù)中腎盂內(nèi)壓力>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的危險因素之一［33］。第二，fURL術(shù)前需要通過放置雙J管來擴張輸尿管，這在一定程度上延長了治療時間并增加了住院費用，但fURL術(shù)前是否需要常規(guī)留置雙J管，目前存在不同的聲音；Netsch等［34］對286例患者進行了回顧性分析，在這些患者中，術(shù)前放置了雙J后一期手術(shù)結(jié)石清除率從78.3%上升至93.3%；而Assimos等［35］對全球多中心的8 189例輸尿管結(jié)石和1 622例腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡患者進行的研究分析顯示，術(shù)前置入雙J管可明顯提升腎結(jié)石的術(shù)后結(jié)石清除率和降低術(shù)中并發(fā)癥，但對輸尿管結(jié)石患者的結(jié)石結(jié)石清除率和術(shù)中并發(fā)癥無明顯影響。第三，fURL的清石效果受到結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、腎盂腎下盞夾角大小、腎積水程度以及操作者經(jīng)驗等因素的影響；據(jù)Giusti等［33］報道，fURL在治療腎結(jié)石時，當(dāng)結(jié)石直徑分別在1 cm以下、1～2 cm、2～3 cm和>3 cm時，其一期手術(shù)結(jié)石清除率別為90.5%、78.8%、70.5%和55.0%；很明顯，當(dāng)結(jié)石直徑<1 cm時，單次手術(shù)結(jié)石清除率可以很高，而對于直徑較大的結(jié)石，則清石效果明顯受影響。

f URL治療上尿路結(jié)石的未來展望

經(jīng)過泌尿外科醫(yī)生們的長期不懈努力，現(xiàn)有的泌尿系統(tǒng)結(jié)石外科治療方法已經(jīng)相當(dāng)成熟和安全，fURL在臨床上的治療效果是也是比較令人滿意的，但即便如此仍有很多有待改進的地方。其他種類激光的研發(fā)以及不同激光發(fā)射器的應(yīng)用，未來會是對鈥激光現(xiàn)有地位的挑戰(zhàn)，并具有較好的研發(fā)前景。在不久的將來，希望實現(xiàn)智能分析激光輸出參數(shù)、自動測量結(jié)石碎片大小以及快速分析結(jié)石成分等都能在術(shù)中簡易完成。一次性輸尿管軟鏡和可重復(fù)使用電子輸尿管軟鏡在圖像質(zhì)量和操作性能方面是相差不大的，在未來的發(fā)展方向應(yīng)該是致力于解決前者的價格高昂和后者的需重復(fù)消毒及損耗維修問題。機器人輔助輸尿管軟鏡系統(tǒng)在輸尿管軟鏡中的應(yīng)用在未來仍是研究的熱點，不過昂貴的采購價格可能會有所限制其在臨床的應(yīng)用。