梁 超，欒守東，張 鑫，岳平超

（河北省遵化市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，遵化 064200）

真菌性鼻竇炎是因真菌感染所致的鼻腔和（或）鼻竇的特異性炎癥，曲霉菌、毛霉菌、念珠菌等多種條件致病菌均可引發(fā)本病。根據(jù)真菌侵襲范圍、組織受損程度及機(jī)體免疫反應(yīng)可將該病分為侵襲性鼻竇炎與非侵襲性鼻竇炎兩種，侵襲性鼻竇炎又有慢性與急性之分，非侵襲性鼻竇炎則分為真菌球型與變應(yīng)性真菌性鼻竇炎[1-3]。以往的研究[4-5]認(rèn)為，該病的發(fā)生與長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑有關(guān)，同時(shí)該病在糖尿病、燒傷致抵抗力下降等慢性消耗性疾病患者中也時(shí)有發(fā)生。對(duì)于該病的診斷常根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程、體格檢查、免疫狀態(tài)及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，但上述方法檢出率不高，仍需采用病理學(xué)及真菌學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行確診[6]。目前常用的真菌檢測(cè)技術(shù)有培養(yǎng)分離病原菌技術(shù)，檢測(cè)抗真菌抗體、抗原的免疫學(xué)技術(shù)及核酸檢測(cè)技術(shù)，但培養(yǎng)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、培養(yǎng)陽(yáng)性率低，而核酸檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有較高的要求，往往難以作為常規(guī)早期診斷方法。近年來(lái)Toll樣受體在抗真菌免疫方面具有重要的作用，其中C型凝集素-1（dendritic cell-associated C-type lectin-1，Dectin-1）及白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）被多項(xiàng)研究證實(shí)參與抗真菌免疫[7-8]，本研究通過分析上述兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)真菌性鼻竇炎患者診斷的價(jià)值，以期為此類患者的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年10月在我院接受治療并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為真菌性鼻竇炎患者62例為觀察組，以性別、年齡（±5歲）進(jìn)行1：1配對(duì)選擇同期在同科室治療的非真菌性鼻竇炎患者62例為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）觀察組患者經(jīng)病史、鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為真菌性鼻竇炎，對(duì)照組無(wú)相關(guān)癥狀體征；2）受試者神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)檢查；3）入組前2 d內(nèi)未接受過血液制品、真菌類制品及中藥注射液治療；4）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并真菌性肺炎、真菌性陰道炎等其他系統(tǒng)真菌感染者；2）多發(fā)性骨髓瘤患者；3）透析治療者；4）正在接受透析治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)及臨床資料收集 收集兩組受試者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史等一般資料。吸煙史指每日至少吸1支煙且連續(xù)或累計(jì)吸煙3個(gè)月以上；飲酒史指平均每日攝入乙醇量≥40 g，折合42°白酒約100 mL，35°保健酒約150 mL，啤酒約400 mL。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入院后兩組受試者均抽取空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min后分離血清，置-20℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清Dectin-1、IL-17水平；并以ROC曲線判斷各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)真菌性鼻竇炎患者的診斷價(jià)值。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果將患者分為侵襲性真菌性鼻竇炎與非侵襲性真菌性鼻竇炎[9]，其中非侵襲性真菌性鼻竇炎患者真菌感染局限于鼻竇腔內(nèi)，黏膜及骨壁內(nèi)均無(wú)真菌侵犯；侵襲性真菌性鼻竇炎真菌感染則不僅位于鼻竇腔內(nèi)，同時(shí)還侵犯鼻竇黏膜及骨壁，比較兩組患者血清Dectin-1、IL-17水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線判斷各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)真菌性鼻竇炎的診斷價(jià)值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)及臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)及臨床資料比較

2.2 兩組患者血清IL-17與Dectin-1水平比較

觀察組患者血清IL-17與Dectin-1水平均高于對(duì)照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清IL-17與Dectin-1比較（±s，pg·mL-1）

表2 兩組患者血清IL-17與Dectin-1比較（±s，pg·mL-1）

組別 n對(duì)照組 62觀察組 62 t值P值IL-17 Dectin-1 8.14±1.02 8.32±1.95 21.05±6.11 20.57±6.37-16.410 -14.479＜0.001 ＜0.001

2.3 ROC曲線分析血清IL-17聯(lián)合Dectin-1對(duì)真菌性鼻竇炎的診斷

ROC曲線結(jié)果顯示，血清IL-17、Dectin-1對(duì)真菌性鼻竇炎診斷的cut-off值分別為15.96 pg·mL-1、16.25 pg·mL-1；曲線下面積（AUC）分別為0.638、0.792。二者聯(lián)合診斷（血清IL-17或Dectin-1聯(lián)合檢測(cè)時(shí)其中1個(gè)指標(biāo)高于cut-off值即判斷為真菌性鼻竇炎）的AUC為0.868，其診斷效能高于兩指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（Z=4.264、3.185，P＜0.001、0.008），見圖1、表3。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 ROC曲線

2.4 侵襲性與非侵襲性真菌性鼻竇炎患者血清IL-17與Dectin-1水平比較

不同類型真菌性鼻竇炎患者IL-17水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），侵襲性真菌性鼻竇炎患者Dectin-1水平高于非侵襲性真菌性鼻竇炎（P＜0.05），見表4。

表4 侵襲性與非侵襲性真菌性鼻竇炎患者血清IL-17與Dectin-1水平比較（±s，pg·mL-1）

表4 侵襲性與非侵襲性真菌性鼻竇炎患者血清IL-17與Dectin-1水平比較（±s，pg·mL-1）

組別 n非侵襲性真菌性鼻竇炎 25侵襲性真菌性鼻竇炎 37 t值P值IL-17 Dectin-1 20.88±5.94 14.93±5.72 21.16±6.27 22.06±6.80-0.176 -4.637 0.861 ＜0.001

3 討論

近年來(lái)，隨著對(duì)真菌感染研究的深入及影像學(xué)、分子生物學(xué)和血清檢測(cè)技術(shù)的提高，真菌感染在各組織、器官的發(fā)病率均呈升高趨勢(shì)，對(duì)耳鼻喉科而言，鼻腔、鼻竇是真菌感染的易發(fā)部位[10]。隨著耳鼻喉科技術(shù)的發(fā)展，真菌性鼻竇炎有望通過手術(shù)獲得根治。該病診斷難度大，真菌性鼻竇炎診斷時(shí)影像學(xué)檢查常需結(jié)合臨床及其他檢測(cè)手段，真菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)且取樣對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較大，同時(shí)曲霉菌和毛霉菌實(shí)驗(yàn)室內(nèi)污染菌較多，導(dǎo)致該病的術(shù)前鑒別難度較大，增加了手術(shù)方案設(shè)計(jì)的難度，臨床上急需簡(jiǎn)便、快捷的診斷方法以鑒別真菌性鼻竇炎[11]。

IL-17為介導(dǎo)炎性反應(yīng)的Th17型細(xì)胞所釋放的一種細(xì)胞因子，Th17細(xì)胞為參與抗真菌感染的主要免疫防御細(xì)胞之一[12]。IL-17在募集中性粒細(xì)胞、促進(jìn)多種其他細(xì)胞因子釋放炎癥因子、促進(jìn)細(xì)胞增殖及抑制惡性腫瘤生長(zhǎng)方面均具有重要作用[13]。Dectin-1為糖基化Ⅱ型跨膜受體的一種，可通過識(shí)別碳水化合物而介導(dǎo)對(duì)真菌的識(shí)別并與真菌結(jié)合，常用于識(shí)別曲霉菌、酵母菌及念珠菌[14]。本研究中觀察組患者血清IL-17與Dectin-1水平均高于對(duì)照組，ROC分析結(jié)果顯示：二者聯(lián)合診斷的AUC為0.868，其診斷效能高于兩指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的結(jié)果。機(jī)體真菌感染后樹突狀細(xì)胞及巨噬細(xì)胞通過對(duì)真菌病原相關(guān)識(shí)別受體的識(shí)別而極化細(xì)胞因子IL-17，IL-17可通過抑制Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)而增加機(jī)體對(duì)真菌的易感性[15]。另外，IL-17還可通過促進(jìn)Th17的激活并刺激上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，使上皮細(xì)胞產(chǎn)生并誘導(dǎo)IL-6、IL-8等炎性因子而引起細(xì)胞侵入及組織破壞，完成炎性反應(yīng)，同時(shí)IL-17還可誘導(dǎo)IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)而增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化性，進(jìn)而加重炎性反應(yīng)，因而在真菌性鼻竇炎患者中，其血清IL-17水平升高[16]。Dectin-1為β-葡聚糖的主要受體，Dectin-1可特異性地識(shí)別β-（1，3）連接及β-（1，6）連接，同時(shí)Dectin-1對(duì)于T細(xì)胞表面的內(nèi)源體配體同樣具有較高的識(shí)別能力，當(dāng)機(jī)體真菌感染后Dectin-1可識(shí)別真菌并與其結(jié)合；有研究發(fā)現(xiàn)[17]，Decitn-1在細(xì)胞內(nèi)呼吸爆發(fā)中具有重要作用，可有效促進(jìn)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β、粒細(xì)胞集落刺激生物因子的釋放而參與炎性反應(yīng)，因此真菌性鼻竇炎患者的Decitn-1水平更高。血清IL-17聯(lián)合Dectin-1檢測(cè)可結(jié)合兩個(gè)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)而提高診斷效能。

真菌性鼻竇炎可分為侵襲性與非侵襲性，其中侵襲性若得不到及時(shí)有效的治療可致病變、擴(kuò)散而引起眶內(nèi)、顱內(nèi)等鄰近組織感染、壞死，嚴(yán)重者可致患者死亡，因侵襲性鼻竇炎與非侵襲性鼻竇炎患者的治療方案不同，故對(duì)真菌性鼻竇炎患者疾病類型進(jìn)行早期鑒別具有重要意義[18]。侵襲性鼻竇炎與非侵襲性鼻竇炎患者的臨床表現(xiàn)及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果具有較高的相似性，尤其在疾病早期[19]。本研究結(jié)果顯示，侵襲性真菌性鼻竇炎患者Dectin-1水平高于非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，不同類型真菌性鼻竇炎患者IL-17水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Dectin-1有助于侵襲性真菌性鼻竇炎與非侵襲性真菌性鼻竇炎的鑒別，原因可能與侵襲性鼻竇炎患者感染菌株主要為白色念珠菌、熱念珠菌、光念珠菌等念珠菌屬及曲霉菌類真菌有關(guān)，Dectin-1可特異性地識(shí)別上述菌屬，盡而提高其血清水平[20]。

綜上所述，真菌性鼻竇炎患者血清IL-17及Dectin-1水平均高于非真菌性鼻竇炎患者，血清IL-17及Dectin-1均可作為真菌性鼻竇炎患者的診斷指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效率，Dectin-1還有助于侵襲性真菌性鼻竇炎與非侵襲性真菌性鼻竇炎的鑒別。血清IL-17及Dectin-1檢查使用時(shí)需在臨床診斷、影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，這樣才可提高真菌性鼻竇炎患者的術(shù)前診斷率。