周玲玲，陳 光，王紅梅，楊晶金，梁 勇

(臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 臺(tái)州 318000)

高等教育的結(jié)果導(dǎo)向(outcome-based education,OBE)已逐漸形成共識(shí)并成為教學(xué)建設(shè)與改革的熱點(diǎn)[1]。教育部本科專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)的頒布及專業(yè)認(rèn)證工作的普遍開展，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育在過程管理與結(jié)果導(dǎo)向的聚焦。醫(yī)學(xué)類專業(yè)陸續(xù)明確了畢業(yè)生的基本要求,為醫(yī)學(xué)各專業(yè)本科規(guī)約了基本的畢業(yè)目標(biāo)，而要實(shí)現(xiàn)各“專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”中畢業(yè)生基本要求就應(yīng)該厘清畢業(yè)要求和課程間相互關(guān)系，并通過課程教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定、教學(xué)大綱的制定以及在教學(xué)實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)畢業(yè)生要求。我校近年來對(duì)此進(jìn)行了較為系統(tǒng)的思考，建立了畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向的課程體系并取得了初步成效。

一、明確畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)現(xiàn)結(jié)果導(dǎo)向的基本前提是明確制定畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)果導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育提出了基本的遵循，如《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》《護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》等國家本科教育標(biāo)準(zhǔn)中都明確了本科教育的畢業(yè)生基本要求[2-3]。我們對(duì)這些畢業(yè)生基本要求中“基本”的概念理解為兩個(gè)方面：一是不能再做刪減或歸納；二是根據(jù)院校教育實(shí)際與動(dòng)態(tài)變化可增加更多的要求。我校在各醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生基本要求的基礎(chǔ)上建立了適應(yīng)于本校學(xué)生的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而專業(yè)建設(shè)與改革的目標(biāo)就是努力全面滿足這些畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)。

二、厘清定性關(guān)系

在明確畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)后，核心的工作就是緊密結(jié)合畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定專業(yè)人才培養(yǎng)方案。專業(yè)人才培養(yǎng)方案的內(nèi)涵是課程體系的架構(gòu)，而課程體系又是由相對(duì)獨(dú)立的課程組成，這就需要我們認(rèn)真梳理并建立課程與畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)間的有機(jī)聯(lián)系。畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的條目和課程間的聯(lián)系經(jīng)常是多元交叉的，即一條畢業(yè)要求經(jīng)常需要多門課程的支撐，而一門課程可以支持多個(gè)畢業(yè)要求的實(shí)現(xiàn)。這就需要教師深入理解畢業(yè)要求的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，明確執(zhí)教課程在專業(yè)人才培養(yǎng)體系中的作用。

我們先期嘗試將課程支撐畢業(yè)要求的作用定義為課程對(duì)畢業(yè)要求的“高、中、低”支撐程度，但是在實(shí)踐中教師難以理解，也難以明確定位，并不能起到課程支撐畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的積極作用。因此我們認(rèn)識(shí)到，作為課程所代表的知識(shí)體系根據(jù)其應(yīng)用的場景不同以及學(xué)生學(xué)業(yè)發(fā)展的需求不同經(jīng)常呈現(xiàn)不同的作用，而課程對(duì)畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的貢獻(xiàn)應(yīng)該主要體現(xiàn)在其對(duì)畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)的性質(zhì)與作用，因此需要針對(duì)不同的課程在對(duì)應(yīng)不同畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的作用作出定義。

我們將這些不同的作用分為了4類：對(duì)于直接支撐某條畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)的課程，即對(duì)該畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)條目的實(shí)現(xiàn)起到了直接的關(guān)鍵性作用，將其定義為該條目的關(guān)鍵性課程(crucial course)；對(duì)于間接支持某條畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)的課程，即對(duì)該畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)條目的實(shí)現(xiàn)起到了間接的支持性作用，將其定義為該條目的支持性課程(supporting course)；有些課程對(duì)于某條畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)有清晰關(guān)聯(lián)卻并未清晰呈現(xiàn)明確對(duì)應(yīng)關(guān)系，即對(duì)該畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)條目的實(shí)現(xiàn)起到了關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)作用，將其定義為該條目的關(guān)聯(lián)性課程(associated course)；也有一些課程盡管和畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)條目難以建立客觀的聯(lián)系，但從整體專業(yè)人才培養(yǎng)角度看又是需要的，將其定義為通識(shí)性課程(general course)。這樣就能對(duì)課程實(shí)現(xiàn)畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的作用進(jìn)行較為明確的分類并能覆蓋所有課程。將這些課程在體系中的作用整合成一張綜合表就可以明確看出課程間的相互關(guān)系，如某臨床課程需要哪些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的支持以及需要哪些關(guān)聯(lián)性課程的支撐，也明確規(guī)約了專業(yè)課程對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程內(nèi)容的知識(shí)回溯與復(fù)習(xí)強(qiáng)化。這樣就清晰形成了對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)化的網(wǎng)絡(luò)狀相互支撐的體系。

三、實(shí)施畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

在厘清課程與畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的定性關(guān)系的基礎(chǔ)上，根據(jù)課程在課程體系中的作用制定課程教學(xué)目標(biāo)就是一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。課程教學(xué)目標(biāo)必須清晰表達(dá)該課程完成哪些畢業(yè)要求，同時(shí)明確表達(dá)具體畢業(yè)要求的實(shí)現(xiàn)路徑和實(shí)現(xiàn)的范圍。如外科學(xué)課程應(yīng)明確界定在外科疾病領(lǐng)域完成畢業(yè)要求中疾病的診療要求，而內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等課程分別覆蓋其各自領(lǐng)域中的內(nèi)容。

課程教學(xué)目標(biāo)需要在課程教學(xué)大綱中明確體現(xiàn)，教學(xué)大綱制定過程必需緊密圍繞課程教學(xué)目標(biāo)的落實(shí)，必須清晰表達(dá)實(shí)現(xiàn)既定教學(xué)目標(biāo)的方法與途徑。在目前基層醫(yī)學(xué)院校仍普遍采用的以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程體系的情況下，課程內(nèi)容仍存在明顯的學(xué)科體系特征。所以在課程教學(xué)大綱制定過程中，保持學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性與完整性是有必要的，但實(shí)現(xiàn)課程教學(xué)目標(biāo)是課程大綱設(shè)計(jì)的前提要素。在課程大綱中，我們將課程教學(xué)目標(biāo)落實(shí)到具體的教學(xué)環(huán)節(jié)與教學(xué)單元，分解到具體的章節(jié)或課程單元，也就是說每一章節(jié)內(nèi)容需明確指向某一條或幾條畢業(yè)要求，每一堂課需要明確關(guān)聯(lián)畢業(yè)要求中的哪些條款，并且明確這些條款實(shí)現(xiàn)的具體方法。鼓勵(lì)教師擺脫教材固有結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，以畢業(yè)要求為基本綱領(lǐng)制定教學(xué)大綱。教學(xué)大綱必須體現(xiàn)在具體的教學(xué)過程中，必須體現(xiàn)在課程教學(xué)進(jìn)度計(jì)劃、教案、課件、講稿等教學(xué)文檔中，最終落實(shí)在課堂教學(xué)過程中，從而使教與學(xué)的目標(biāo)均明確指向最終的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

四、建立評(píng)價(jià)體系

畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)成需要評(píng)價(jià)體系的支撐。勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育充分展示了“以學(xué)生為中心”和“以結(jié)果為導(dǎo)向”的建設(shè)方向，以勝任力為基礎(chǔ)的結(jié)果導(dǎo)向充分體現(xiàn)在畢業(yè)生基本要求中[4-5]。而基于畢業(yè)生基本要求所制定的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)必然涵蓋勝任力所需的知識(shí)、能力、素質(zhì)[6-7]。因此，評(píng)價(jià)體系必須覆蓋知識(shí)、能力、素質(zhì)的評(píng)價(jià)。為此，我們建立多元全程的醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)體系(見圖1)，將信度、效度、難度、區(qū)分度分析廣泛運(yùn)用于理論考試試卷的質(zhì)量控制；建立了較為完善的OSCE，實(shí)現(xiàn)能力評(píng)價(jià)的客觀化；SP參與教學(xué)與評(píng)價(jià)解決了溝通與人文評(píng)價(jià)的短板[8-9]。此外，我們建立了覆蓋醫(yī)學(xué)生5年學(xué)習(xí)中主干課程核心知識(shí)點(diǎn)的“全程醫(yī)學(xué)綜合考試”，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)與知識(shí)的整合能力；建立以SOAP、DOPS、mini-CEX為基本形式的形成性評(píng)價(jià)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正學(xué)生學(xué)習(xí)中存在問題[10]。該評(píng)價(jià)體系能對(duì)學(xué)生理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐技能、能力素質(zhì)、人文素養(yǎng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)；達(dá)到了在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)問題并加以及時(shí)矯正的目的；也達(dá)到了以評(píng)價(jià)引領(lǐng)、知識(shí)整合與系統(tǒng)化的基本目標(biāo)[11]。

內(nèi)部評(píng)價(jià)中畢業(yè)要求的實(shí)現(xiàn)程度是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，評(píng)價(jià)體系應(yīng)該提供畢業(yè)要求達(dá)成度的充分證據(jù)。上述的評(píng)價(jià)體系實(shí)現(xiàn)了對(duì)畢業(yè)要求的全面覆蓋，但對(duì)于畢業(yè)要求的實(shí)現(xiàn)程度尚未形成完整的構(gòu)架。而這個(gè)構(gòu)架應(yīng)該由課程考試考題的覆蓋面、內(nèi)容權(quán)重、難易程度等多種要素組成，還應(yīng)考慮考試的可及性、適應(yīng)性、運(yùn)用性、便捷性等諸多因素。由此，我們認(rèn)為建立可持續(xù)更新的課程試題庫是有益的，題庫應(yīng)考慮容量及數(shù)量、題型、難度、效度、區(qū)分度等基本因素，并以畢業(yè)要求條款為基礎(chǔ)制定方便統(tǒng)計(jì)歸納的試題標(biāo)簽系統(tǒng)；同時(shí)，在題庫建設(shè)的基礎(chǔ)上逐步推動(dòng)基于信息網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)考試將對(duì)更為詳盡的評(píng)價(jià)信息收集與處理提供便利，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考試的時(shí)代需要。

圖1 多元全程的醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)體系

五、取得初步成效

畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向的課程體系在我校經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐，取得初步的成效?；緦?shí)現(xiàn)畢業(yè)要求與課程間的精準(zhǔn)銜接并建立了教學(xué)管理閉環(huán)。一是建立依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)又適應(yīng)我校教學(xué)實(shí)際的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；二是實(shí)現(xiàn)課程與畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)銜接，理順課程滿足畢業(yè)要求的基本范疇與作用途徑，明確課程在專業(yè)人才培養(yǎng)體系中的地位與貢獻(xiàn)；三是根據(jù)畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)形成課程教學(xué)目標(biāo)并落實(shí)在課程教學(xué)大綱中，使既往制定大綱過度依賴教材的局面有效改變；同時(shí)，通過大綱的制定，將畢業(yè)要求有機(jī)結(jié)合到具體的教學(xué)環(huán)節(jié)中，有效促進(jìn)畢業(yè)要求的實(shí)現(xiàn)；四是建立覆蓋知識(shí)、能力、素養(yǎng)的評(píng)價(jià)體系，初步適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育對(duì)評(píng)價(jià)的基本要求；五是明確提供畢業(yè)要求達(dá)成度的基本思路與工作路徑，為課程體系的質(zhì)量驗(yàn)證及畢業(yè)要求的達(dá)成度評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)，提供課程滿足畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，并為教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

課程體系的建設(shè)帶來了教學(xué)質(zhì)量的提升。以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力有所提升，學(xué)習(xí)目的進(jìn)一步明確，課程大綱及教學(xué)過程中人文教育的內(nèi)容明顯增多。改革前后比較，學(xué)生考研過線率與升學(xué)率均稍有提高，過線率從52%提高到57%，升學(xué)率從43%提高到45%；學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.688，P=0.002)，具體見表1。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率比較

課程體系運(yùn)行質(zhì)量尚需進(jìn)一步驗(yàn)證與評(píng)價(jià)。盡管我校的課程體系建設(shè)取得了初步的成效，但其結(jié)構(gòu)與內(nèi)容尚需在具體的學(xué)生培養(yǎng)過程中不斷驗(yàn)證與完善。在課程與畢業(yè)要求的匹配方面，我們的工作僅是依據(jù)教師和學(xué)生的主觀認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中尚需不斷驗(yàn)證與提升；課程教學(xué)目標(biāo)的制定尚需進(jìn)一步完善；畢業(yè)要求實(shí)現(xiàn)的程度需要評(píng)價(jià)體系的驗(yàn)證，并有待共識(shí)性證據(jù)的支持。在這些方面還需要不斷深入研究，并得到更多醫(yī)學(xué)教育專家的指導(dǎo)。