陳穎珍 鄔麗滿 李紅霞 陳思慧 黃旭容 劉秋利

全球數(shù)據(jù)分析顯示，2018年癌癥的發(fā)病人數(shù)達1810萬例，而亞洲人口中癌癥發(fā)病人數(shù)可達1550萬例，其中病死人數(shù)可達960萬例，對人們健康和生命造成嚴重的威脅[1]。大部分癌癥具有病情進展快、遷延不愈及病程長的特點，且癌癥發(fā)展至晚期，不僅會影響患者生理和心理，而且會顯著降低其生活質(zhì)量。隨著臨床護理的快速進步和發(fā)展，在對癌癥患者實施治療的基礎上，減輕其痛苦感受，為其保留最后尊嚴成為護理重要項目。Liang等[2]研究顯示，晚期癌癥患者中約50%的患者病情無法逆轉(zhuǎn)，大部分患者內(nèi)心希望能夠淡化治療，維持正常生活狀態(tài)。隨著臨床安寧療護的發(fā)展，預立醫(yī)療照護計劃（ACP）作為安寧療護中一項重要內(nèi)容，是在患者具備清楚意識和決策能力時，預先建立的醫(yī)療照護形式，能在一定程度上全面體現(xiàn)患者意愿和價值，不僅能夠保證患者知情同意權(quán)和自主決定權(quán)，而且在患者喪失決策能力時仍能夠使其獲取相應價值觀的治療和護理，從而減輕其家庭負擔，提升患者終末期生存質(zhì)量。楊蓉等[3]研究顯示，在終末期疾病患者中應用預立醫(yī)療照護計劃，可有效保障患者自主權(quán)利，使其維持生命尊嚴，并勇敢、坦然面對死亡，提高疾病終末期的生活質(zhì)量，緩解醫(yī)院過渡醫(yī)療的同時，降低患者家屬的決策痛苦。但大部分晚期癌癥患者喪失對生活的希望，無法理解預立醫(yī)療照護計劃實施的目的和意義，在多種因素的影響下，對其接受程度較差，影響疾病安寧療護的實施。為此，本次研究對晚期癌癥患者接受預立醫(yī)療照護計劃現(xiàn)狀及影響因素進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年8月—2020年8月在醫(yī)院住院的晚期癌癥患者120例作為調(diào)查對象。納入條件：經(jīng)影像學、病理學組織檢查符合2020《中國晚期乳腺癌規(guī)范診療指南》[4]相關(guān)診斷標準，且癌癥TNM分期處于Ⅲ期或Ⅳ期；生存期限在3個月以上；體能評分（ECOG）≤2分；治療方案處于穩(wěn)定狀態(tài)，化療完成時間在兩個周期以上；癌癥疲勞量表（CFS）評分≥35分；患者對自身病情狀態(tài)知情。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分≥26分；具備正常讀寫能力，能配合護理；患者和家屬對本次研究內(nèi)容均知情同意，并簽訂知情同意書。排除條件：合并機體急性感染，無法控制，或合并慢性及化膿性感染；近期出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂；合并甲狀腺功能障礙；實驗室檢查血紅蛋白水平＜90 g/L；合并嚴重的貧血癥狀，需要進行輸血或促紅細胞生成素。意識不清，合并精神疾??；患者或家屬任一方拒絕參與本次研究；凝血酶原時間＜11 s，凝血功能障礙。按照APCQ評分將晚期癌癥患者分為對照組和接受組，其中63例患者APCQ≤57分為對照組，57例患者APCQ＞57分為接受組。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：主要內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、居住地區(qū)、疾病病程、疾病診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、生命支持了解、是否進行搶救、是否接觸瀕死患者、在職情況、合并并發(fā)癥輕重程度及醫(yī)患關(guān)系等。

（2）ACP接受程度調(diào)查問卷（ACPQ）：對患者接受ACP現(xiàn)狀進行調(diào)查，問卷包括態(tài)度、感受及打算3個維度共19個條目，每個條目采用Likert5級評分，分數(shù)與患者對ACP接受程度成正比。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.934，具有較高的信效度[5]。

（3）Charlson合并癥指數(shù)（CCI）：對患者合并癥輕重程度進行評估，主要評估內(nèi)容包括患者年齡和19種合并癥賦值表，按照危險性程度由輕至重將每種合并癥按照1～6分進行評估，合并癥的嚴重程度與分數(shù)成反比，具體評分標準：輕度：1～2分；中度：3～4分；重度：≥5分[6]。

（4）醫(yī)患關(guān)系量表（PDRQ-15）：對醫(yī)患之間的關(guān)系進行評估，量表包括醫(yī)師滿意度和平易近人2個維度共12個條目，每個條目采用Likert5級評分法，具體評分標準：得分＞52分為醫(yī)患關(guān)系較好；27～52分為醫(yī)患關(guān)系一般；＜27分為醫(yī)患關(guān)系較差。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.967，具有較高的信效度[7]。

1.3 調(diào)查方法

問卷調(diào)查前對調(diào)查人員進行ACP相關(guān)知識、問卷填寫方法及調(diào)查注意事項培訓，通過考核人員即可參與調(diào)查。調(diào)查前通過面對面訪談的形式對患者進行宣教，為其解釋本次調(diào)查目的、意義及調(diào)查方法，問卷在統(tǒng)一時間發(fā)放，指導患者進行填寫，填寫完畢確認無誤后將問卷回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷130份，除去填寫錯誤和損壞的問卷，共回收有效問卷120份，回收有效率為92.31%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期癌癥患者ACPQ總分及各維度評分情況

本次調(diào)查顯示，120例晚期癌癥患者ACPQ總分為41.19±4.30分，其中態(tài)度9.07±1.01分，感受25.01±2.12分，打算7.11±1.17分。其中，63例患者APCQ≤57分作為對照組，57例患者APCQ＞57分作為接受組。

2.2 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，文化程度、宗教信仰、診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、了解生命支持治療、醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的單因素分析（分）

續(xù)表

2.3 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的多因素Logistic回歸分析

以是否接受ACP為因變量（是=0，否=1），上述單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素（文化程度、宗教信仰、診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、了解生命支持治療、醫(yī)患關(guān)系）為自變量（變量賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，文化程度、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響晚期癌癥ACP接受現(xiàn)狀的多因素Logistic回歸分析

3 討論

社會的快速發(fā)展及醫(yī)療護理措施的快速進步，提高了患者與家屬對癌癥晚期安寧療護的重視程度，晚期癌癥患者雖然病情已經(jīng)達到無法挽回的狀態(tài)，但其心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的好壞是臨床和家屬高度重視的問題，若晚期癌癥患者出現(xiàn)沉重的心理負擔，不僅會加重其軀體不良癥狀，而且會加重病情的變化，增加癌癥的病死率[8]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，文化背景、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者接受預立醫(yī)療照護計劃的因素。

3.1 晚期癌癥患者預立醫(yī)療照護計劃接受現(xiàn)狀

本次研究結(jié)果顯示，晚期癌癥患者ACP接受度總分為41.19±4.30分，處于中下水平，表明大部分晚期癌癥患者對接受ACP程度較差，并未做好準備。與沈姞等[9]研究結(jié)果一致，在研究中大部分晚期癌癥住院患者對ACP接受程度處于低水平，文化背景、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者接受預立醫(yī)療照護計劃的因素。分析原因：目前，國內(nèi)對ACP的相關(guān)研究較少，其正處于概念推廣及初步應用階段，部分地區(qū)仍未全面的實施，導致患者對計劃的知曉率低；ACP在實施過程中主要強調(diào)患者自身的自主權(quán)利，而國內(nèi)患者的自主能力意識較弱，在疾病治療中，家屬為治療決策的參與者和決定者，在治療和護理中處于被動狀態(tài)，所以，降低其對接受ACP的程度[10]。

3.2 分析晚期癌癥患者預立醫(yī)療照護影響因素的發(fā)生機制

（1）文化程度：文化程度主要指個體在成長中長期的文化積淀，在溝通中穩(wěn)定的思維模式、價值取向及結(jié)構(gòu)心理狀態(tài)等。白艷等[11]等研究顯示，高學歷的個體其思維穩(wěn)定程度、價值取向及結(jié)構(gòu)心理狀態(tài)相比低學歷個體較好。而文化程度也會影響個體認知。本次研究結(jié)果顯示，患者學歷程度越高，越容易接受ACP計劃的實施，與上述研究結(jié)果相似。分析原因：個體處于文化程度較高水平，其對知識接收程度以及對疾病認知均處于較好的狀態(tài)，能夠充分意識到明確ACP的重要性。而文化程度較高的患者，可對自身生命意義的長遠情況進行思考，其會通過自身和多種方式了解疾病知識，其主要目的是清晰地了解自身病情狀態(tài)，并在病情進展或異常狀態(tài)下積極應對，面對死亡保持平靜的態(tài)度。此外，文化程度水平較高的患者，其自身信息資源也相對豐富，能夠在短時間、快速的接受新的知識和事物，同時也能夠深刻對自身價值觀進行思考，對ACP知識更易接受。

（2）宗教信仰：本次研究結(jié)果顯示，存在宗教信仰的晚期癌癥患者不容易接受ACP。在文化歷史、佛家、道家、儒家等文化思想的影響下，人們傳統(tǒng)的思想根深蒂固，在大部分個體中，死亡為一個非常敏感的話題，對死亡話題常忌諱談論，而死亡對于宗教信仰的個體是無法預知的恐懼，所以會對與之相關(guān)的內(nèi)容進行拒絕和躲避。在宗教信仰的影響下，對死亡的討論是非常困難的事，由此影響患者對ACP的接受程度。張永等[12]研究顯示，文化會直接影響患者接受死亡的態(tài)度，針對其情況實施針對性死亡宣教，能夠有效幫助其建立正確死亡觀念。為此，應強化對患者死亡宣教，循序漸近從交流、體驗、價值觀等方面進行宣教，最終引導并上升至臨終關(guān)懷，引導其對生命末期的醫(yī)療決策進行思考，促進接受ACP。

（3）死亡態(tài)度：杜新艷等[13]研究提出，尋找生命的意義，對患者思考人生目標和意義進行全面的思考，改善患者的死亡態(tài)度，可顯著改善其對死亡的消極狀態(tài)。當癌癥患者認識到強化自身生命意義時，自身存在的負性情緒也會顯著減少，良性的循環(huán)能夠促進患者對治療和護理積極地配合，從而使自身負性情緒得到緩解。基于此，患者對死亡態(tài)度較好，其能夠客觀面對死亡，并能夠以心態(tài)平靜、平和的接受與死亡相關(guān)的內(nèi)容和事件，從而體現(xiàn)出較高的ACP接受度。本次研究結(jié)果顯示，對死亡態(tài)度逃避、恐懼為影響晚期癌癥患者接受ACP的因素，與上述研究內(nèi)容一致。

（4）醫(yī)患關(guān)系：張秋會等[14]研究顯示，實施ACP的重要基礎是醫(yī)患之間維持良好信任關(guān)系和溝通狀態(tài)，而此基礎上建立的治療和護理計劃，可促進ACP護理的實施，醫(yī)護人員能夠幫助患者及時處理在接受治療和護理中出現(xiàn)的問題。本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系差為影響晚期癌癥患者接受ACP的因素，這表明醫(yī)患關(guān)系越好，患者對ACP實施的接受程度越高，與上述研究結(jié)果一致。分析原因：在疾病的治療過程中，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅能夠及時了解患者內(nèi)心的想法，更提高醫(yī)護人員對患者的理解和尊重，通過與患者及家屬的溝通和交流，提高其對ACP計劃實施的認知，疏導其負性心理情緒，從而提高患者對ACP實施的接受程度[15]。

4 小結(jié)

晚期癌癥患者對接受ACP實施的程度較差，其中文化程度、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系等是影響患者接受ACP實施的重要因素，臨床應強化護醫(yī)療護理質(zhì)量，提高醫(yī)護人員綜合素質(zhì)，改善晚期癌癥患者心理狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。本研究存在一定不足，如研究選取樣本量較少，研究時間持續(xù)較短，同時未針對患者家屬實施預立醫(yī)療照護計劃的研究，因此，在后續(xù)的研究分析中應彌補本研究存在的不足，為未來研究提供參考依據(jù)，以獲取全面、完善的研究成果。