陳靖宇，張歡，夏楊晨，劉芳芳，蔣繼宗，朱正飛，胡潔，褚倩

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 腫瘤科(陳靖宇、張歡、劉芳芳、蔣繼宗、褚倩)；430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院 第二臨床學院(夏楊晨)；200032上海，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心(朱正飛)；200032上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院 呼吸科(胡潔)

肺癌是死亡率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人民的生命健康[1]。多項臨床試驗結果表明，以程序性細胞死亡蛋白1(programmed death 1，PD-1)抑制劑和程序性細胞死亡蛋白配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)能有效改善晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的治療結局，延長生存期。NSCLC多見于老年患者，中位診斷年齡為70歲，中位死亡年齡為72歲[2]。由于標準化臨床試驗的特殊性，大多數臨床試驗未納入70歲以上的老年患者，試驗結果在老年人群中缺乏代表性[3-7]。

研究表明，患者的免疫功能可能會隨著年齡的增加而產生特殊的變化。在老年小鼠和人類中，幼稚CD4+T 細胞和 CD8+T 細胞的數量更少[8]，且細胞毒性CD4+T細胞和活化的Treg細胞亞群會產生顯著變化，可能與慢性炎癥和免疫力下降有顯著相關性[9]。同時，隨著年齡的增長，老年患者肺內中性粒細胞將過度浸潤，導致老年患者流感相關死亡率增加，這可能與老年患者中性粒細胞中異常 PI3K 信號傳導有關[10-11]。這些變化導致老年患者可能對免疫治療療效不佳，或增加免疫相關不良反應的發(fā)生風險。

目前尚缺乏針對老年患者免疫治療的大型前瞻性臨床研究。近期發(fā)表的幾項回顧性研究結果表明，75歲以內的老年患者使用ICIs治療具有與年輕患者相似的療效和安全性，而75歲以上的老年患者使用ICIs治療并未取得優(yōu)于化療的臨床療效[12-14]。哪些老年患者能真正從ICIs治療中獲益？目前尚缺乏相關的療效和預后標志物研究。因此，本研究旨在評估真實世界臨床隊列中老年NSCLC患者使用ICIs治療的有效性和安全性，進一步探索潛在的療效和預后相關標志物。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究是一項基于AME腫瘤免疫真實世界研究協作組(AME real-World Immune-Oncology Group，ARION)(NCT 04766515)的多中心回顧性研究，收集2018年3月至2021年10月就診于中國3家醫(yī)療中心(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)接受ICIs治療的老年晚期NSCLC患者的資料。納入標準：1)經組織病理學和影像學檢查確診的IV期NSCLC患者；2)接受過至少一次ICIs治療；3)首次ICIs治療時年齡≥70歲。排除標準：1)病歷資料嚴重缺失；2)合并其他惡性腫瘤并正在接受相應抗腫瘤治療。本研究經我院倫理委員會審核及批準(批號:TJ-IRB20200731)，患者知情同意書豁免。

1.2 研究方法

收集患者接受ICIs治療前的基線臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史、內科合并癥(高血壓、心臟病、糖尿病)、美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況(performance status，PS)評分、診斷(組織學類型、轉移部位、基因狀態(tài)、PD-L1表達水平)、免疫治療情況(治療線數、治療方案)和基線期實驗室檢查結果[血紅蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、中性淋巴比值]等。記錄患者治療期間的影像學檢查報告，包括頭頸部CT/MR、胸部CT、腹部CT/MR、骨ECT、PET/CT等，采用實體瘤療效評價標準(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST)1.1版對患者進行療效評估。

1.3 主要結局指標

主要療效評估指標包括客觀緩解率(objective response rate,ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)、緩解持續(xù)時間(duration of response，DoR)、無進展生存時間(progression-free survival，PFS)和總生存時間(overall survival，OS)。ORR為完全緩解(complete response，CR)和部分緩解(partial response，PR)的病例數在可評價療效患者中所占的百分比，DCR為CR、PR和疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)的病例數在可評價療效患者中所占的百分比。PFS為從ICIs治療開始至確認的疾病進展(progressive disease，PD)、死亡或失訪的時間間隔。OS為ICIs治療開始至任何原因導致的死亡或失訪的時間間隔，截止隨訪時間仍存活的患者，以最后隨訪時間記錄為刪失值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。PFS和OS通過Kaplan-Meier法統計分析，采用Log-rank進行生存檢驗。各臨床因素與PFS和OS的相關性分析采用單因素及多因素Cox風險比例回歸模型(進入法)。血液標志物相關性分析采用t-test檢驗。Kaplan-Meier生存曲線采用GraphPad 8.0軟件繪制。以P<0.05定義為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線特征

研究共納入102例老年晚期NSCLC患者，其中男性84例(82.35%)、女性18例(17.65%);所有患者首次ICIs治療開始時的年齡均≥70歲，中位年齡為73歲;55例(53.92%)患者既往有吸煙史;腺癌患者43例(42.16%)，鱗癌患者41例(40.20%);57例(55.88%)患者的基因檢測結果可追溯，其中表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變陽性患者7例(6.86%)，野生型患者50例(49.02%);30例(29.41%)患者PD-L1表達水平可獲取，其中12例(11.76%)患者PD-L1 TPS<1%，8例(7.84%)患者PD-L1 TPS為1%～49%，10例(9.8%)患者PD-L1 TPS≥50%?；颊呋€特征的具體情況見表1。

表1 患者基線特征

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PD-L1: Programmed death ligand 1; TPS: Tumor proportion score; EGFR: Epidermal growth factor receptor.

2.2 療效

本研究中位隨訪時間為17.1個月(IQR：11.0～21.2個月)，共有78例患者能獲取臨床和影像學資料進行療效評估，其中32例患者(41.02%)獲得疾病緩解(1例CR、31例PR)，37例患者(47.43%)的最佳療效為SD(表2)。在最佳療效為SD的37例患者中，13例患者(16.67%)疾病穩(wěn)定時間≥6個月。ORR為41.02%，DCR為88.46%。

表2 患者客觀療效

本研究中患者的中位PFS為7.5個月(95%CI: 4.4～10.6)，截至2022年4月15日，共61例患者出現疾病進展或死亡。對患者的PFS進行單因素分析，結果表明，ECOG PS評分0～1分(P=0.041)、無肝轉移(P=0.048)及接受一線治療(P=0.047)的患者中位PFS明顯長于相應的對照組，差異具有統計學意義；無糖尿病病史、有吸煙史、無腦轉移、無靶向治療史的患者中位PFS有延長趨勢。其中ECOG PS≥2分的患者只有8例，研究結果可能存在一定的偏倚。不同年齡組、不同病理類型患者之間PFS差異無統計學意義(表3)?？側巳篜FS與陽性亞組的PFS如圖1所示，因ECOG PS≥2分的患者只有8例，沒有針對ECOG亞組展示PFS。

表3 總人群PFS及亞組分析

PFS: Progression-free survival;ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.

圖1 總人群PFS及各陽性亞組PFS

本研究中患者的中位OS為22.0個月(95%CI: 4.4～10.6)，截至2022年4月15日，共34例患者死亡。對患者的OS進行單因素分析，結果表明，有吸煙史的患者的OS顯著長于無吸煙史的患者(22.8個月vs18.2個月，P=0.010)，無腦轉移患者的OS顯著長于有腦轉移患者(22.0個月vs9.0個月，P<0.001)；無靶向治療史及接受一線治療的患者OS有延長的趨勢。不同年齡組、不同病理類型患者間OS差異無統計學意義(表4)?？側巳篛S與陽性亞組的OS如圖2所示。

表4 總人群OS及亞組分析

OS: Overall survival;ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.

圖2 總人群OS及各陽性亞組OS

對患者的PFS和OS分別進行多因素Cox風險比例回歸模型分析，結果表明，ECOG PS評分≥2分的患者的PFS(P=0.001)和OS(P<0.001)均顯著短于ECOG PS評分0～1分的患者；聯合用藥組患者的PFS顯著長于單藥治療組(P=0.031)；腦轉移患者的OS顯著短于無腦轉移的患者(P=0.017)(表5)。

表5 PFS及OS的多因素Cox風險比例回歸模型

LUSC: Lung squamous cell carcinoma; LUAD: Lung adenocarcinoma; other abbreviations as indicated in Table 1.

2.3 安全性

48例(47.06%)患者在接受ICIs治療期間出現不良事件(adverse events，AEs)，其中21例(20.59%)患者出現≥3級AEs。肝功能異常是最常見的AE，見于12例患者(11.76%)，也是最常見的≥3級AE(7例患者，6.86%)。所有不良事件發(fā)生情況見表6。

表6 不良事件的類型和發(fā)生頻次

2.4 療效和預后相關標志物探索

以中位PFS為Cut-off值，將PFS長于中位PFS定義為預后良好，PFS短于中位PFS定義為預后不佳，據此將患者分為兩組。比較兩組患者間血紅蛋白、白蛋白、肌酐、ALT、AST、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數及中性淋巴比值的水平有無差異。共收集到86份基線期血常規(guī)及生化檢查結果，其中用于血紅蛋白、白蛋白、肌酐、ALT、AST、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、中性淋巴比值分析的樣本數分別為84、84、86、84、83、83、83、83例(圖3)。結果表明，預后不佳組患者的血紅蛋白(P=0.026)和白蛋白(P=0.025)水平顯著低于預后良好組，預后不佳組的中性淋巴比值較預后良好組有升高趨勢(P=0.087)。

圖3 實驗室檢查與預后的相關性

3 討 論

老年人是肺癌的高發(fā)人群，近年來，部分回顧性研究及前瞻性研究的亞組開始關注這一特殊人群使用ICIs治療的療效和安全性。老年患者接受ICIs治療同樣能夠獲益，PFS和OS較未接受免疫治療組均有延長[12-14]，對老年患者按不同年齡段進行更細的分層研究，未發(fā)現不同年齡段患者接受ICIs治療的療效存在明顯差異[15-16]。在本研究中，我們回顧性分析了三家中心102例≥70歲晚期NSCLC患者接受ICIs治療的療效，結果同樣表明，ICIs在這一特殊人群中展現出了良好的臨床療效，ORR為41.02%，DCR為88.46%，中位PFS為7.5個月，中位OS為22.0個月；同樣，不同年齡段亞組間亦未觀察到顯著的療效差異。

ECOG PS評分反映了患者的體力狀態(tài)和日常活動能力，ECOG PS評分≥2分被認為與NSCLC患者的不良預后相關。Spigel等的[17]研究納入了556例70歲以上的IIIB/IV期NSCLC患者，其中ECOG PS評分為2分的患者中位OS顯著短于總體人群(4.0個月vs9.1個月)。Mezquita等[18]的研究顯示ECOG PS評分為 0～1分的晚期NSCLC患者生存期更長。Grosjean等[19]研究的多變量分析顯示，在老年患者中的ECOG PS評分高、體重指數低及肺免疫預后指數(lung immune prognostic index，LIPI)差與患者更差的預后相關，其中LIPI評分的計算方法為根據患者治療前的衍生中性淋巴比值(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR)是否大于3和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是否大于正常值上限將患者分為3組(0分：dNLR<3且LDH<正常值上限；1分：dNLR≥3或LDH≥正常值上限；2分：dNLR≥3且LDH≥正常值上限)[20]。在本研究中，我們同樣觀察到ECOG PS評分≥2分與更差的PFS和OS具有顯著相關性，同時預后不佳組的中性淋巴比值較預后良好組有升高的趨勢(P=0.087)。

ICIs在晚期NSCLC治療中的探索始于單藥后線治療，隨著臨床研究的開展而逐步向聯合治療和一線治療推進。在中國，自2018年納武利尤單抗獲批NSCLC二線單藥治療的適應癥后，ICIs同樣經歷了從單藥、后線逐步跨越到聯合、一線治療的布局。本研究中，接受ICIs單藥治療的患者更多來自于2018～2019年免疫聯合治療獲批前。既往研究表明，化療能有效促進腫瘤新生抗原釋放、募集和活化CD8+T細胞，增強ICIs的療效[21]。無論鱗癌還是非鱗癌，一線免疫聯合化療均明顯優(yōu)于單純化療，一線治療(無論單藥或聯合化療)的有效率和生存期均明顯優(yōu)于后線治療[22-23]。在本研究中，一線治療組的PFS顯著優(yōu)于后線治療組，OS亦有延長的趨勢；ICIs聯合治療對比ICIs單藥治療同樣能夠顯著延長患者的PFS，表明一線治療及聯合治療模式的臨床獲益在老年人中同樣能夠得到體現。研究表明，既往有吸煙史的人群較沒有吸煙史的人群更能從ICIs治療中獲益，分析可能與更高的腫瘤突變負荷(tumor mutation burden，TMB)相關[24]。在本研究中，有吸煙史的老年患者OS顯著長于無吸煙史者，PFS亦有延長趨勢，提示吸煙史可能同樣是老年NSCLC患者接受ICIs治療的預后因素。

老年人接受ICIs治療的安全性備受關注，尤其要警惕嚴重irAEs的發(fā)生。研究顯示，與18～64歲的患者相比，65歲以上患者發(fā)生irAEs的比例更高[25]。而一項針對黑色素瘤、透明細胞癌和NSCLC的回顧研究則得到了不同的結果，老年患者和年輕患者在發(fā)生irAEs的等級上無明顯差異[26]。在本研究中，47.06%的患者在接受 ICIs治療時出現任意級別的AE，20.59%的患者出現≥3級AE，與既往研究相比并未發(fā)現明顯差異。

免疫治療的療效和預后標志物是近年來的熱點問題，能協助區(qū)分免疫治療的真正獲益人群。PD-L1和TMB被認為可能是ICIs的療效和預后標志物，但其預測價值尚難完全滿足實際臨床需求。本研究發(fā)現，患者接受ICIs治療的PFS與基線期的血紅蛋白和白蛋白水平相關，血紅蛋白和白蛋白水平降低的患者PFS更短。造成這一現象的原因可能為低的血紅蛋白和白蛋白水平通常意味著更差的營養(yǎng)狀況和ECOG PS評分，進而導致更差的臨床療效。目前尚缺乏血紅蛋白和白蛋白水平與免疫治療療效相關的機制研究，期待未來相關研究的開展以進一步揭示這一現象背后的本質。

本研究結果表明ICIs在≥70歲的老年NSCLC患者中同樣具有良好的臨床療效和安全性，ECOG PS評分0～1分、有吸煙史、一線及聯合治療的患者可能是這類患者中接受ICIs治療的潛在優(yōu)勢人群，基線期白蛋白、血紅蛋白水平降低可能預示著ICIs治療效果不佳，對老年患者的臨床治療提供了一定的參考。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，作為回顧性研究，在研究過程中存在不可避免的數據缺失，可能導致部分結果存在偏倚。其次，本研究為單臂研究，未納入接受非免疫治療的患者作為對照組。此外，本研究的樣本量有限，在進行亞組分析的過程中可能由于部分亞組樣本量不足而導致結果存在一定的偏倚。未來仍需要大樣本的前瞻性臨床研究進一步驗證老年NSCLC患者接受ICIs治療的療效和安全性。

致謝

所有作者感謝AME腫瘤免疫真實世界研究協作組(ARION)的學術支持，感謝RayPlus數據庫系統(華中科技大學數字PET實驗室、中國科學技術大學數字PET實驗室、武漢瑞賽迦科技有限公司聯合研發(fā))對本項目的支持！

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數據資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統的學術不端檢測。

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