張玉娜，郭安

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

目前，隨著多數(shù)國家新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)出院患者的增多以及相關(guān)研究的深入，恢復(fù)期后遺癥的問題愈發(fā)受到關(guān)注。一些患者核酸雖然轉(zhuǎn)陰，但肺功能損傷未完全恢復(fù)，呼吸困難、咳嗽、運(yùn)動(dòng)耐力下降等遺留癥狀明顯，甚至?xí)^發(fā)肺纖維化。有研究將新型冠狀病毒肺炎患者感染過程中或感染后出現(xiàn)的，持續(xù)12周以上且不能通過其他診斷解釋的體征和癥狀，稱為“新型冠狀病毒肺炎后綜合征”。中醫(yī)藥在肺炎恢復(fù)期的防治方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮“既病防變”“瘥后防復(fù)”的康復(fù)理念[1]。

1 新型冠狀病毒肺炎后遺癥表現(xiàn)

1.1 全身癥狀一項(xiàng)研究對(duì)143例新型冠狀病毒肺炎的出院患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，87.4%的患者存在持續(xù)性癥狀，其中疲勞占53.1%[2]。另一項(xiàng)研究中[3]，研究人員對(duì)1 733例新型冠狀病毒肺炎患者隨訪6個(gè)月，結(jié)果同樣表明，新型冠狀病毒肺炎患者持續(xù)癥狀中，疲勞和肌無力最常見(63%)。

1.2 肺部后遺癥呼吸困難是新型冠狀病毒肺炎患者最常出現(xiàn)(42%～66%)的持續(xù)性癥狀之一[2，4-6]；一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)[3]，349例新型冠狀病毒肺炎康復(fù)者中，有半數(shù)患者肺部出現(xiàn)異常，如肺部出現(xiàn)磨玻璃影以及纖維化等，25%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降；還有部分患者(6.6%～6.9%)出現(xiàn)持續(xù)性缺氧的癥狀[4]。

1.3 心血管后遺癥研究顯示，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的心血管系統(tǒng)癥狀主要包括胸痛(20%)、持續(xù)心悸(9%)等[3]。在一項(xiàng)針對(duì)26例輕度或無癥狀新型冠狀病毒肺炎病毒感染的大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員研究中，心臟磁共振成像顯示，15%患者有心肌炎的診斷特征，30.8%有過心肌損傷[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間應(yīng)激性心肌病的發(fā)生率升高[8]。

1.4 血栓后遺癥一項(xiàng)納入了22篇關(guān)于新型冠狀病毒肺炎康復(fù)治療文獻(xiàn)的綜述表明，大多數(shù)臥床的新型冠狀病毒肺炎患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉力量的減弱，頻繁跌倒，甚至四肢癱瘓，從而顯著增加患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

1.5 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有報(bào)道顯示，新型冠狀病毒肺炎患者會(huì)持續(xù)出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括注意力不集中、頭疼(偏頭痛、遲發(fā)性頭疼)[11]、味覺和嗅覺喪失，甚至是記憶力衰退；另外，由于長期隔離等原因，一部分患者會(huì)出現(xiàn)睡眠異常(26%)[3]、焦慮、抑郁、消極傾向等心理問題(30%～40%)[12-13]。

1.6 腎臟后遺癥約5%新型冠狀病毒肺炎患者以及20%～31%新型冠狀病毒肺炎重癥患者(特別是需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎損傷并需要接受腎臟替代治療[14-16]。

1.7 內(nèi)分泌后遺癥在沒有糖尿病的新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)后觀察到糖尿病酮癥酸中毒的癥狀[17]，同樣，亞急性甲狀腺炎與甲狀腺毒癥在新型冠狀病毒肺炎患者中也有報(bào)道[18]。

2 新型冠狀病毒肺炎后遺癥中醫(yī)康復(fù)策略

目前，現(xiàn)有西藥對(duì)新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者的針對(duì)性治療相對(duì)薄弱，而中醫(yī)藥在其恢復(fù)期和出院后康復(fù)期逐漸起主導(dǎo)作用。中醫(yī)康復(fù)理念以整體觀和陰陽理論為基礎(chǔ)，采用恰當(dāng)、緩和的康復(fù)干預(yù)措施，充分發(fā)揮藥物、功法、按摩、穴位的作用，來修正機(jī)體失衡狀態(tài)，有利于預(yù)防并發(fā)癥，改善呼吸，提升心肺耐力，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)體力，減輕焦慮等不良情緒。

2.1 辨證論治

2.1.1 培土生金法中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡稱國家衛(wèi)健委)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第四版開始指出，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期屬肺脾氣虛證，應(yīng)治以益氣健脾。王剛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃功能的強(qiáng)弱在新型冠狀病毒肺炎的治療中有著至關(guān)重要的作用，從脾胃論治可以改善腸道菌群失衡，促進(jìn)疾病向愈。范曉露等[20]認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的基本病機(jī)為外損內(nèi)虛，在恢復(fù)期的治療中提倡“固本培元”法，采用扶土生金方調(diào)理脾胃可以有效改善中醫(yī)證候積分，提高IgG和IgM水平，改善患者免疫水平。李先莉等[21]認(rèn)為，恢復(fù)期主要病機(jī)為正虛邪戀，基于“肺脾相關(guān)”理論治療多例恢復(fù)期新冠肺炎患者，療效顯著。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰法國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六版、第七版、第八版中，均增加了恢復(fù)期氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰。譚君花等[22]對(duì)60例新型冠狀病毒肺炎氣陰兩虛證出院患者實(shí)施中醫(yī)肺康復(fù)，結(jié)果中藥組的中醫(yī)證候(除食欲不振外)、肺功能、生活質(zhì)量、6分鐘步行距離優(yōu)于對(duì)照組。王巧琳等[23]采用常規(guī)抗病毒聯(lián)合清肺排毒湯治療普通型新型冠狀病毒肺炎患者，發(fā)現(xiàn)中藥組住院時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯低于常規(guī)組，并且中醫(yī)證候積分及免疫功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于常規(guī)組。

2.1.3 活血化瘀法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎患者的病理表現(xiàn)為支氣管被黏液和出血滲出物覆蓋，細(xì)胞壞死、脫落；肺泡內(nèi)有炎性滲出，肺間質(zhì)纖維化[24]。采用活血化瘀藥物干預(yù)，有助于盡早、盡快將炎性滲出物清除。熊繁等[25]發(fā)現(xiàn)，使用宣透化濁、清熱利濕藥物配合活血化瘀藥能有效提高療效，促進(jìn)肺部炎癥吸收，減少胸膜粘連、增生，促進(jìn)病變吸收、轉(zhuǎn)化。李露露等[26]認(rèn)為，在補(bǔ)益肺脾的組方中加入益氣活血之品，對(duì)肺部炎癥反應(yīng)和肺纖維化有治療和預(yù)防之效。鄒浩等[27]結(jié)合邱模炎教授“濕熱傷血”理論，認(rèn)為濕熱傷血在新型冠狀病毒肺炎各個(gè)階段的病理表現(xiàn)中均有體現(xiàn)，故強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期養(yǎng)陰清熱、涼血通絡(luò)，以恢復(fù)正氣。

2.1.4 脾腎同治秦思等[28]結(jié)合張景岳“痰飲之為病，悉由脾腎之虧敗”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為在祛痰濕方面，不僅要重視補(bǔ)益脾土，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腎陽的作用，主張補(bǔ)脾陽以滋先天，暖腎陽以生后天，脾腎同治以祛痰濕。許國振等[29]對(duì)新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者進(jìn)行辨證分型，對(duì)其中屬于肺腎兩虛、腎不納氣的患者予金水六君煎加味治療，患者胸悶氣喘得到明顯改善。

2.1.5 六經(jīng)辨證張煒教授運(yùn)用六經(jīng)辨證，將睡眠障礙、食欲不振和喘息、乏力等癥狀辨為少陽不和、太陰虛弱、少陰虛弱等，并應(yīng)用經(jīng)方治療[30]，為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的康復(fù)治療提供新的思路。

2.2 針灸治療《素問·刺法論》中記錄了針刺治療疫病的“刺疫五法”，認(rèn)為針刺可以“折郁扶運(yùn)，補(bǔ)弱全真，瀉盛蠲余，令除斯苦”。《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》[31]推薦了針灸干預(yù)策略，《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見》[32]也肯定了針灸在新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的作用。何偉等[33]認(rèn)為，針刺能通過對(duì)腧穴的刺激起到抗炎、抗感染作用，增加抗炎因子。李香淑等認(rèn)為[34]，針灸可能通過膽堿能抗炎通路等對(duì)新型冠狀病毒肺炎起到全身和局部的抗炎效應(yīng)，改善淋巴細(xì)胞亞群紊亂，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。王福民等[35]通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，得出核心腧穴組合，可作為新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期針灸康復(fù)方案的參考。

2.3 中醫(yī)功法鍛煉中醫(yī)功法動(dòng)作平穩(wěn)，簡單易行，講究呼吸與動(dòng)作配合，可改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，平衡功能以及緩解焦慮緊張的情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，八段錦等功法可使人體的呼吸幅度與呼吸深度不斷加大，肺活量增加，促進(jìn)肺部炎癥的吸收[36]。劉曉丹等[37]認(rèn)為，中國傳統(tǒng)健身氣功是一種“三調(diào)”(即調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形) 相結(jié)合的中低強(qiáng)度的整體性運(yùn)動(dòng)，主張引導(dǎo)患者練習(xí)以改善臨床癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，并倡導(dǎo)根據(jù)患者體質(zhì)之不同、患病之輕重，進(jìn)行個(gè)體化的恢復(fù)方案。李愛軍等[38]觀察耳穴壓豆聯(lián)合八段錦對(duì)康復(fù)期新型冠狀病毒肺炎患者焦慮、抑郁的影響，發(fā)現(xiàn)其可有效降低新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期患者焦慮、抑郁程度。另外，靜樁功、站動(dòng)功、呼吸六字決等均可不同程度促進(jìn)患者恢復(fù)[39]。

2.4 艾灸治療現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有抗炎抑菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛的藥理作用，并能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)機(jī)體免疫平衡的作用[40]。高希言教授等[41]對(duì)武漢方艙醫(yī)院的36例新型冠狀病毒肺炎(輕型、普通型)腹瀉患者進(jìn)行灸法治療，發(fā)現(xiàn)艾灸能明顯改善患者腹瀉，提高核酸轉(zhuǎn)陰率。吳賽等[42]認(rèn)為，艾灸可以通過對(duì)相關(guān)因子的調(diào)控，恢復(fù)凝血-纖溶平衡，改善肺通氣功能和血流動(dòng)力，輔助肺損傷修復(fù)，減少血栓形成，延緩肺纖維化進(jìn)程，緩解新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者遺留癥狀，提高患者生活質(zhì)量。周文俊等[43]、林俏麗等[44]提出應(yīng)用雷火灸治療，馬紅等[45]提出隔藥灸臍法，皆豐富完善了新型冠狀病毒肺炎整體治療。

2.5 穴位貼敷治療穴位貼敷可以發(fā)揮穴位刺激和藥物透皮吸收雙重作用，產(chǎn)生整體效應(yīng)，常用穴位有大椎、肺俞。大椎屬督脈，為三陽與督脈之會(huì)，具有溫肺散寒之功，配伍肺俞可宣通肺氣[46-47]。

3 新型冠狀病毒肺炎后遺癥西醫(yī)康復(fù)策略

一項(xiàng)關(guān)于新型冠狀病毒肺炎康復(fù)治療文獻(xiàn)的綜述顯示，目前沒有科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)新型冠狀病毒疾病患者的康復(fù)方法，大多數(shù)證據(jù)是病例報(bào)告和臨床推薦文件[9]。

Yang[48]提出，用于治療新型冠狀病毒肺炎的肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)基于簡單、安全、滿意、挽救原則。Liu[49]提出了6周呼吸功能康復(fù)計(jì)劃，可以顯著改善老年患者的呼吸功能、生活質(zhì)量和焦慮。鄧彪等[50]采用基礎(chǔ)治療配合“早期目標(biāo)導(dǎo)向化康復(fù)八步法”，對(duì)8例新型冠狀病毒肺炎重癥患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者氧合指數(shù)改善，且有創(chuàng)通氣插管中位天數(shù)、ICU住院平均天數(shù)、平均住院日均低于目前重癥新型冠狀病毒肺炎。李曉蓮等[39]根據(jù)個(gè)體化原則，采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方式促進(jìn)老年新型冠狀病毒肺炎患者功能恢復(fù)，提倡對(duì)于輕型、普通型、重型及危重型老年患者恢復(fù)期患者進(jìn)行不同側(cè)重的綜合評(píng)估。也有學(xué)者認(rèn)為，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可能是新型冠狀病毒感染患者出院后心臟康復(fù)治療的潛在受益者[51]。

4 總結(jié)

西醫(yī)康復(fù)更傾向于集狀態(tài)評(píng)估、功能訓(xùn)練、心理干預(yù)、個(gè)體化原則等為一體的綜合治療方案。而中藥、針刺、艾灸、功法鍛煉、穴位貼敷等中醫(yī)康復(fù)手段，正符合這種整體康復(fù)的治療理念。但目前的研究存在以下問題：針對(duì)康復(fù)策略，缺乏大樣本、多中心、可信度高的臨床研究；同時(shí)，由于缺乏高質(zhì)量推薦證據(jù)，現(xiàn)發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎患者相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)方案僅停留在康復(fù)推薦意見或?qū)＜夜沧R(shí)，并未形成規(guī)范的指南文件；現(xiàn)有的康復(fù)指導(dǎo)意見和專家共識(shí)對(duì)中醫(yī)康復(fù)手段的認(rèn)識(shí)不足；缺乏對(duì)患者居家康復(fù)期間的指導(dǎo)與隨訪管理。因此，新型冠狀病毒肺炎后遺癥的治療方案也亟待整理與優(yōu)化。今后，一方面需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床研究，同時(shí)從中西醫(yī)結(jié)合的角度探索更有效的康復(fù)方案；另一方面，積極推進(jìn)醫(yī)患線上交流平臺(tái)的建立，以及時(shí)督促指導(dǎo)患者居家康復(fù)。