彭杰，劉凡

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

心力衰竭是各種心臟病的終末期階段，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“喘證”“水腫”等范疇[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)家已開(kāi)始使用“心衰病”命名西醫(yī)的心力衰竭[3]，更全面概括了心力衰竭的病因病機(jī)和病理反應(yīng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，心力衰竭的死亡率有所下降，但死亡率仍偏高，患者的生活質(zhì)量和臨床癥狀沒(méi)有明顯改善。中醫(yī)藥治療心力衰竭從整體入手，通過(guò)辨證論治，個(gè)體化治療，在改善患者的生存質(zhì)量、提高生存率等方面，有著獨(dú)特的用武之地[4-11]。國(guó)醫(yī)大師段亞亭(后文尊稱(chēng)段老)是國(guó)家首批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，重慶市名中醫(yī)，臨證70余載，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治內(nèi)科疑難雜癥，在巴渝之地乃至國(guó)內(nèi)外享有很高的聲譽(yù)，在治療慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰)，特別是改善慢性心衰患者生活質(zhì)量方面，有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將段老治療慢性心衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)與治則

1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》對(duì)中醫(yī)心力衰竭的首次定義：因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)血無(wú)力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類(lèi)疾病。將心力衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)做了簡(jiǎn)要的概括。段老結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心腎陽(yáng)虛為心力衰竭之本，而瘀血阻滯是最常見(jiàn)之標(biāo)，間或夾雜水濕、痰飲。陽(yáng)氣虛衰，不獨(dú)責(zé)之于心，因“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之化，腎氣之升，由于心氣之降”(《慎齋遺書(shū)》)，《尚書(shū)·洪范》云：“火曰炎上，水曰潤(rùn)下”。心陽(yáng)居上，必須下降于腎，使腎水不寒；腎水居下，必須上濟(jì)于心，使心火不亢；腎水無(wú)心火之溫煦，則水邪泛濫，心火無(wú)腎水之滋潤(rùn)，則心火亢盛。而心為君火，位于上焦，主宰全身；腎為相火，居于下焦，根于命門(mén)，溫養(yǎng)臟腑，心腎之陽(yáng)氣上下相宣，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。腎陽(yáng)虛衰，不能上溫心陽(yáng)，心陽(yáng)不振，寒飲凌心，故見(jiàn)心悸；寒飲射肺，肺氣不宣，故見(jiàn)喘促、咳吐痰涎。而水停是心力衰竭的必然結(jié)果[12]，皆因腎陽(yáng)不足，氣化失司，故見(jiàn)少尿，水氣不化，流連肢體，故見(jiàn)水腫。段老因之提出“心腎同治”“溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣”為主要治則。而心力衰竭是各種心臟病的終末階段[13]，多數(shù)患者遷延日久，久病入絡(luò)，久病必瘀。瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，則寒飲不能猝然而散，陽(yáng)氣難以一朝而復(fù)。段老認(rèn)為，瘀血阻滯是心力衰竭病必然伴隨之標(biāo)。血不利而為水，又加重水液停聚。因之又提出治療心力衰竭，活血化瘀應(yīng)貫穿始終。心脈得通，氣機(jī)調(diào)暢，則邪能去而正易復(fù)也。

2 經(jīng)驗(yàn)組方

根據(jù)“心腎同治”“溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣”“活血化瘀貫穿始終”的治療原則，段老以溫腎活血為治法，擬定治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)組方：溫腎活血方，此方在多項(xiàng)臨床[12-13]及基礎(chǔ)[14]研究中，獲得了良好效果?；A(chǔ)方藥組成：附子(先煎1 h)9 g，肉桂6 g，生地黃30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，三七3 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，陳皮9 g，炙甘草6 g。方中附子味辛性熱為君藥，能溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。肉桂溫腎與附子相須為用，并能引火歸元。生地黃、黃芪共為臣藥，《本草經(jīng)疏》云：“干地黃，乃補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品”。附子配伍生地黃，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而化生無(wú)窮”之意。黃芪大補(bǔ)元?dú)?，附子與黃芪配伍，能增強(qiáng)附子補(bǔ)陽(yáng)的功效，如虞摶曰：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)?！碑?dāng)歸、三七理氣活血、化瘀通絡(luò)，使心脈得通，陽(yáng)氣易復(fù)，茯苓、澤瀉利水瀉濁，使寒飲得其去處，以利陽(yáng)氣歸復(fù)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，故少佐陳皮以醒脾解膩，使溫補(bǔ)而不礙胃氣。諸藥配伍，共奏溫補(bǔ)心腎、活血化瘀之功。

3 抓主癥，兼次癥，改善生活質(zhì)量

段老除了潛心中醫(yī)藥臨床與科研，仍關(guān)注西醫(yī)治療心力衰竭的最新進(jìn)展。段老認(rèn)為，在慢性心衰的急性發(fā)作期，西醫(yī)治療能迅速緩解癥狀，且操作簡(jiǎn)便、快捷。在慢性遷延期，隨著β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物在臨床的規(guī)范使用，有效降低了心力衰竭患者的死亡率[15]，而近年來(lái)出現(xiàn)的治療心力衰竭的新藥，如沙庫(kù)巴曲[16]、新型利尿藥托伐普坦[17]等，減低了傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，進(jìn)一步改善了心力衰竭患者的預(yù)后。作為一個(gè)新世紀(jì)的現(xiàn)代中醫(yī)，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，摒棄門(mén)戶之見(jiàn)，吸納西醫(yī)優(yōu)勢(shì)的治療方法。同時(shí)，段老也發(fā)現(xiàn)其中的不足，比如心力衰竭的死亡率仍相對(duì)較高，在不發(fā)達(dá)地區(qū)，5年死亡率高達(dá)52.5%，特別是慢性心衰患者的生活質(zhì)量并沒(méi)有因?yàn)樾滤幍某霈F(xiàn)而明顯改善[18]。部分心力衰竭患者能較長(zhǎng)時(shí)間存活，但心理狀態(tài)[19]、運(yùn)動(dòng)耐量、社會(huì)關(guān)系[20]、性活動(dòng)[21]、工作狀態(tài)[22]等方面，還需要進(jìn)一步的醫(yī)療干預(yù)。段老認(rèn)為，應(yīng)充分考慮患者的生活質(zhì)量，自擬了基礎(chǔ)方的加減法，如心力衰竭患者常因胃腸道瘀血食欲較差者，予焦/炒四仙(山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金)15～30 g以醒脾開(kāi)胃；心力衰竭患者多因病情遷延日久，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，長(zhǎng)期情緒抑郁，可加香附10～15 g，郁金10 g，柴胡9 g等以疏肝解郁，抑郁較重者再加淫羊藿18 g，石菖蒲18 g，巴戟天18 g，烏藥10～15 g 等，伴失眠者再加用酸棗仁15～30 g，柏子仁15～30 g，茯神15～30 g，知母10～15 g，合歡皮30 g等養(yǎng)心安神；頭痛者加羌活10 g，白芷10 g，川芎 10 g 等；心力衰竭患者長(zhǎng)期使用利尿劑，便秘是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕癥可加肉蓯蓉 18～30 g，枳殼 12 g，重癥用生大黃(后下)6 g，芒硝(沖服)10 g，枳實(shí)12 g等，腹脹加木香6～12 g，砂仁6～15 g，厚樸6～12 g等；又如心力衰竭患者因長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑、灌注不足、心理因素等原因出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、性冷淡等，可酌加九香蟲(chóng)9 g，淫羊藿15～30 g，巴戟天15～30 g，覆盆子15～30 g等。

4 驗(yàn)案舉隅

林某，男，52歲，2018年9月16日初診。主訴運(yùn)動(dòng)耐量下降半年余，行走200 m左右即出現(xiàn)明顯喘息氣促，乏力、肢冷、失眠、納少、進(jìn)食后腹脹、陽(yáng)痿、大便黏滯、小便少，雙下肢輕度水腫，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。既往史：2年前行冠狀動(dòng)脈CTA示右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段70%～80%狹窄，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，僅口服二級(jí)預(yù)防藥物控制，未進(jìn)一步治療。輔助檢查：心電圖示竇性心律，T波低平；心肌酶譜、心肌標(biāo)志物均正常范圍，NT-proBNP：2 491.62 ng·L-1，6 min步行實(shí)驗(yàn)：295 m。明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表評(píng)分77分。西醫(yī)診斷為慢性心衰，心功能II級(jí)。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為陽(yáng)虛血瘀證。處方：附子(先煎1 h)12 g，肉桂6 g，生地黃30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，三七3 g，紅花 12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，磁石15 g，九香蟲(chóng)9 g，巴戟天 18 g，淫羊藿18 g，陳皮9 g，木香9 g，炒雞內(nèi)金12 g，車(chē)前子18 g。10劑，水煎服，每日1劑。2018年9月30日二診，患者服藥后運(yùn)動(dòng)耐量有所增強(qiáng)，睡眠改善，性生活質(zhì)量部分改善，雙下肢水腫基本消退，進(jìn)食增加，偶有進(jìn)食后腹脹，予上方去磁石，雞內(nèi)金改為30 g，厚樸9 g，10劑，水煎服，日1劑，后復(fù)診均隨證加減?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量逐漸增強(qiáng)，2018年10月21日復(fù)診，雙下肢無(wú)水腫，性生活基本恢復(fù)正常，腹脹明顯緩解，復(fù)查NT-proBNP：1 094.36 ng·L-1，6 min 步行實(shí)驗(yàn)：480 m，明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表評(píng)分41分，均較前明顯改善。

5 小結(jié)

根據(jù)慢性心衰的臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“心水”“心咳”“喘證”“心悸”“水腫”“脫證”“厥證”等范疇。中醫(yī)對(duì)心力衰竭的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！迸c西醫(yī)的風(fēng)濕性心臟病所致心力衰竭十分相似，醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·水氣病脈證并治》有關(guān)于“心水”的描述：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，與心力衰竭的臨床特征相符?！靶目取敝Q(chēng)亦始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·咳論》曰：“心咳者，其狀引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽腫。心咳經(jīng)久不已……咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！薄靶目?，久咳不已，三焦受之”終末期可見(jiàn)心痛、腹?jié)M、不欲食、水腫等癥狀，與西醫(yī)肺心病心力衰竭類(lèi)似。

心力衰竭二字在中醫(yī)典籍中最早見(jiàn)于王叔和的《脈經(jīng)》，“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。工醫(yī)來(lái)占，固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息則微，汗出正流，肝著其根，心氣因起，陽(yáng)行四肢。肺氣亭亭，喘息則安?！蔽闹袑?duì)“心衰”的癥狀和治療方法的描述，與西醫(yī)急性心力衰竭極為相似。但段老認(rèn)為，此段文字出現(xiàn)在《脈經(jīng)》第三卷第三章脾胃部，聯(lián)系上下文，此段是為了解釋脾胃病水腫的脈象和治療方法，不是專(zhuān)論心系疾病。后世古籍中對(duì)“心衰”也有零星記載，如《千金要方》《圣濟(jì)總錄》等，但均與西醫(yī)心力衰竭相去甚遠(yuǎn)。1997年10月，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中首次出現(xiàn)與西醫(yī)心力衰竭相對(duì)應(yīng)的“心衰”病名，并對(duì)中醫(yī)心衰病做了定義。但是到十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》才開(kāi)始采用“心衰”的病名。在各個(gè)版本的中醫(yī)內(nèi)科教材中，西醫(yī)的心力衰竭相關(guān)內(nèi)容散亂分布在喘證、水腫、心悸、胸痹(心痛)等章節(jié)中。段老對(duì)中醫(yī)心衰病的命名持肯定態(tài)度，單純以喘證、水腫等癥狀為主的名稱(chēng)來(lái)命名與西醫(yī)相對(duì)應(yīng)的心力衰竭，不能全面概括心力衰竭的病因病機(jī)和病理反應(yīng)。

清代名醫(yī)徐靈胎有“一病必有一主方” 之說(shuō)，抓主證定主方，也是段老臨證用藥的重要原則。段老臨證先辨病，確定主方，再根據(jù)患者具體情況，辨證加減。段老原創(chuàng)的除濕湯[23]、佩蘭湯[24]、雙補(bǔ)湯[25]等，已在川渝地區(qū)廣泛應(yīng)用于臨床。段老治療心力衰竭注重于中西醫(yī)結(jié)合，改善患者生活質(zhì)量。因?yàn)樵诼孕牧λソ叩募毙园l(fā)作期，西醫(yī)治療能迅速緩解癥狀，且操作簡(jiǎn)便、快捷，在慢性遷延期，能有效降低心力衰竭患者的死亡率。但患者的心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐量、社會(huì)關(guān)系、性活動(dòng)、工作狀態(tài)等方面，還需要進(jìn)一步的醫(yī)療干預(yù)，段老認(rèn)為，心力衰竭的主要矛盾是心腎陽(yáng)虛，瘀血阻滯，以溫補(bǔ)心腎為主要治則，活血化瘀貫穿始終，擬定溫腎活血方，并隨證加減，在改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量方面，取得了一定成果。

(感謝段亞亭老師對(duì)本文的指導(dǎo))