王丹，賀從從，武繼濤，趙鐸

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.永城市人民醫(yī)院，河南 永城 476610

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)系我國(guó)首批罕見疾病之一，是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊1]，有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率[2]。目前用于預(yù)防MS復(fù)發(fā)的臨床藥物均為進(jìn)口藥，具有一定的不良反應(yīng)[3]。

鄭紹周，首屆河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)獲得者，第三、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。鄭紹周教授深受呂承全教授學(xué)術(shù)思想影響，重視培補(bǔ)先后天之本，從事中醫(yī)臨床工作58年，在中醫(yī)藥治療中風(fēng)、痿證、癇證、內(nèi)傷發(fā)熱、惡性腫瘤等方面頗有建樹。鄭紹周教授基于中醫(yī)伏毒理論，臨床治療MS效果顯著，明顯降低了MS的復(fù)發(fā)[4]，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 伏毒是一種復(fù)雜的致病因素

1.1 何為伏毒國(guó)醫(yī)大師周仲瑛依據(jù)“伏邪”和“苛毒”學(xué)說理論首次提出“伏毒”概念[5]?！胺啊痹从凇端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗泛汀端貑枴り庩枒?yīng)象大論》，“冬傷于寒，春必病溫”，奠定了伏邪致病理論的基礎(chǔ)?！翱炼尽痹从凇端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸帮L(fēng)者，百病之始也……雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害?！薄翱炼尽奔磦θ梭w的峻厲的致病毒邪[6]。風(fēng)不挾寒，則為和風(fēng)，惟其挾寒傷人甚速，或遇人正氣暫復(fù)而不即病，伏于體內(nèi)，過后而發(fā)；或經(jīng)治療尚未完全驅(qū)除，正虛時(shí)又復(fù)發(fā)；或不當(dāng)治療，閉門留寇，匿藏于體；或先天稟賦差異，于體內(nèi)變生痰濕、瘀血等毒邪；或后天臟腑功能失調(diào)，與內(nèi)在痰濁、瘀血、熱毒等膠著，伺機(jī)致病等，謂之伏邪。伏邪內(nèi)居，臟腑及氣血陰陽失衡，多種因素使體內(nèi)正常的生理循環(huán)受阻，病理產(chǎn)物瘀滯，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成毒邪[7]，因而毒邪是作用于人體具有毒性的致病因素的統(tǒng)稱[8]。其致病有急迫、蘊(yùn)積的特點(diǎn)。

因而，伏毒就是內(nèi)外多種毒邪，伏匿體內(nèi)，互相作用，遷延變化，遇感伺機(jī)而發(fā)的一種致病因素。鄭紹周教授認(rèn)為外毒導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，可滋生內(nèi)毒，且常是伏毒致病的誘發(fā)因素；內(nèi)毒耗氣傷津，致使正氣虧虛，加劇外毒入侵，是致病的直接原因[9]。二者相關(guān)并病，因而使疾病尤為復(fù)雜難治。

1.2 伏毒的致病規(guī)律

1.2.1 伏藏機(jī)體某處伏者，匿藏也。當(dāng)人體正氣略虛時(shí)，與伏毒相搏，正邪紛爭(zhēng)，正氣雖能抑制毒邪致病，卻無力驅(qū)邪出體外，伏毒藏于體內(nèi)，損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血。伏毒隱藏于機(jī)體某處，損傷臟腑常有其特異性，損傷最重之處即為伏毒藏匿之所。如《素問·瘧論》認(rèn)為寒瘧伏于肌腠之中，《瘟疫論》提出邪伏于膜原，慢性乙型肝炎系濕熱疫毒藏于肝膽之經(jīng)等[10]，均為如此。

1.2.2 復(fù)發(fā)緩解交替伏毒伏藏于內(nèi)，日久損及臟腑精氣，消灼氣血津液，正氣漸虛，伏毒積聚，或遇誘發(fā)因素，則伏毒致病，疾病發(fā)作或病情進(jìn)展?；颊呓?jīng)治療或機(jī)體正氣漸復(fù)，正氣逐漸抑制毒邪，伏毒又潛藏于人體內(nèi)，遇誘因伺機(jī)待發(fā)。如此往復(fù)，患者表現(xiàn)復(fù)發(fā)與緩解的病程[11]。

1.2.3 病情復(fù)雜多變伏毒可遇感觸發(fā)，也能從內(nèi)伏聚而生。外感伏毒可由外感六淫之邪未除進(jìn)而轉(zhuǎn)化為毒或直接感受疫氣藏于體內(nèi)，致使臟腑功能失常，阻礙氣血運(yùn)行。內(nèi)生伏毒往往積微漸著，濕、熱、痰、瘀等多種病理因素相互交雜、證候表現(xiàn)復(fù)雜[12]。同時(shí)，其病位廣泛，因而常寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見，內(nèi)外共病。此外，患者六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變不同，復(fù)發(fā)緩解交替，邪正消長(zhǎng)的情況各不一致，使得患者每次臨床癥狀并不相同，且不同患者證候各不相同，病情復(fù)雜多變。

1.2.4 病程纏綿難愈伏毒為病，導(dǎo)致病情復(fù)雜多樣，有內(nèi)外之別，內(nèi)生毒邪是疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，內(nèi)外毒邪相互交雜，難解難分，伏入臟腑經(jīng)絡(luò)各處，潛于骨髓血脈，使之纏綿難治。內(nèi)生伏毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，反復(fù)發(fā)作，伏毒氤氳彌漫，越伏越深，越發(fā)越重，使治療更加棘手，遷延難愈。

總之，伏毒是伏藏于機(jī)體某處，消耗人體正氣，伺機(jī)致病，具有陰陽交錯(cuò)復(fù)雜纏綿的致病因素。

2 伏毒伏于髓內(nèi)是MS的核心病機(jī)

2.1 伏毒與MSMS具有空間和時(shí)間多發(fā)的特點(diǎn)，病灶散在分布，病程反復(fù)難解，出現(xiàn)肢體無力、痙攣、視力減退、視朦、二便及認(rèn)知障礙等表現(xiàn)，最常累及的部位為大腦、腦干和脊髓，其病理特點(diǎn)是脫髓鞘和神經(jīng)變性[13]?！痘蕵O經(jīng)世·觀物外篇》對(duì)腦髓解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了充分闡釋“今視臟象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶……與心肺緣及五臟相通?！鄙现聊X，下至骨骶，都是髓升降出入的通路，髓上榮于腦為腦髓，下充于脊柱為脊髓，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)基本一致。MS病變的部位和嚴(yán)重程度決定了其癥狀的多樣性和復(fù)雜性。病毒、遺傳易感性及環(huán)境因素共同參與了MS的發(fā)病過程，導(dǎo)致病情復(fù)雜化[14]，這與伏毒致病復(fù)雜多變的規(guī)律相符合。MS患者有復(fù)發(fā)-緩解型的病程，在緩解期，伏毒伏于髓內(nèi)，使人體精血暗自虧耗，臟腑受損，陰陽失衡，抗擊伏毒的作用無法正常發(fā)揮。正虛導(dǎo)致伏毒進(jìn)一步聚集，伏毒發(fā)作加重虛損，從而每受誘因而觸發(fā)，使疾病進(jìn)入急性發(fā)作期，而隨著MS復(fù)發(fā)次數(shù)的增加及病情演變產(chǎn)生新的病灶或癥狀，正氣虛損，致殘程度加重。病情復(fù)發(fā)、緩解交替，邪正消長(zhǎng)變化，使得MS病情纏綿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS主要累及星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等，炎性病灶內(nèi)T細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腦和脊髓白質(zhì)多處免疫炎癥損傷，髓鞘脫失，少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，斑塊形成，引起神經(jīng)損害。鄭紹周教授指出MS伏毒致病的一個(gè)特別之處是伏毒伏于髓內(nèi)，MS作為T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，當(dāng)人體免疫功能下降，機(jī)體自我保護(hù)能力不足，無力驅(qū)毒外出時(shí)，CD4+T淋巴細(xì)胞分化的致病性促炎細(xì)胞Th17及髓鞘蛋白等破壞血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞或髓鞘膜[15]為“毒”?？梢砸饾駸?、痰濁、瘀血等標(biāo)實(shí)之證，毒邪趁機(jī)伏于髓內(nèi)，慢性炎癥反應(yīng)、脫髓鞘、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生及神經(jīng)損傷等持續(xù)存在，伺機(jī)發(fā)病，導(dǎo)致腦和脊髓白質(zhì)多處免疫炎癥損傷，髓鞘脫失等病理改變，即出現(xiàn)MS一系列臨床相關(guān)表現(xiàn)。

2.2 伏毒是MS產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)MS屬中醫(yī)“痿證”“青盲”“風(fēng)痱”等論治的范疇，臨床表現(xiàn)繁多，有典型的復(fù)發(fā)-緩解的疾病特點(diǎn)，且具有病情纏綿，經(jīng)久不愈終成頑疾的特點(diǎn)。這與伏毒的致病規(guī)律相契合。鄭教授提出伏毒為MS產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，毒邪是MS的主要致病因素[16]。外感伏毒導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，可滋生內(nèi)毒。濕熱之邪耗氣傷津，消灼陰液，損傷人體正氣，而使全身津氣衰脫，促使痰濕、瘀血積聚。痰濁、瘀血壅塞經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行和經(jīng)絡(luò)功能，痰濁之邪，流動(dòng)不居，停滯于臟腑，影響臟腑功能及氣機(jī)升降，痰濁、瘀血、濕熱等蓄積于內(nèi)，不得化解而成內(nèi)毒。內(nèi)毒耗氣傷津，暗耗人體正氣，致使正氣虧虛，加劇外毒入侵，加速M(fèi)S的進(jìn)展，表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的臨床癥狀。伏毒深遏于內(nèi)，依附于濕熱、痰濕、瘀血等多種致病因素而存在，虛實(shí)錯(cuò)雜、陰陽交錯(cuò)，貫穿于MS發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，導(dǎo)致MS患者病勢(shì)反復(fù)發(fā)作，久治難愈。

2.3 伏毒伏于髓內(nèi)是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵MS的病理特點(diǎn)是腦與脊髓多發(fā)性脫髓鞘病灶及繼發(fā)性變性改變，表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦和脊髓病灶引起一系列臨床癥狀[17]。鄭紹周教授認(rèn)為伏毒伏于髓內(nèi)是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，腦和脊髓的病灶為伏毒匿藏之處，腎精不足以填髓，可見變性、萎縮等影像學(xué)改變，以腎精不足為本。

頭居于上，為“諸陽之會(huì)”?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸髓者皆屬于腦?！彼鑵R于腦，故而腦和髓密切關(guān)聯(lián)，為一整體。腦為“元神之府”，五臟六腑之精氣皆上注于腦，腦主思維、情志，主運(yùn)動(dòng)，主記憶。腎者精之處也，腎與腦髓關(guān)系密切。腎精化生的腎氣可使腎精上通于腦，腎精充盛，腦髓充盈，則思維行動(dòng)敏捷、情緒正常、記憶力強(qiáng)，官竅得其濡養(yǎng)，視、聽、感覺等機(jī)能正常。MS常有視力減退癥狀，屬“青盲”病，亦與腎精不足密切相關(guān)。《古今醫(yī)統(tǒng)·眼科》認(rèn)為：“內(nèi)傷腎氣，漸失其明?！蹦I精腎氣虧虛，腎失封藏，則精神潛散，肝不受血，氣血不能上濡于目，目視不明。凡腦髓之病，無不與腎相關(guān)。腎精虧虛，生髓養(yǎng)骨受阻，臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽虧損，痰熱等毒邪積聚膠結(jié)，即伏毒倍生，一方面可出現(xiàn)MS常見的四肢無力、痙攣和感覺異常、感覺減退等[18]，亦可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、骨節(jié)疼痛、膀胱功能及性功能障礙等[19]?；诖耍嵔B周教授認(rèn)為，元陽大衰，腎精虛耗，正氣不足，濁陰居于陽位，伏毒深伏腦與脊髓，是MS復(fù)發(fā)與進(jìn)展的基本病機(jī)。

3 補(bǔ)腎解毒是MS基本治療大法

鄭教授指出MS的病理基礎(chǔ)為伏毒，本虛標(biāo)實(shí)為伏毒產(chǎn)生的基礎(chǔ)，腎精虧虛，毒邪內(nèi)生為根本，結(jié)合伏毒伏于髓內(nèi)的特點(diǎn)，可初步認(rèn)為補(bǔ)腎祛毒為MS基本治療原則，并根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境、地域等外在因素，在辨證論治基礎(chǔ)上，以補(bǔ)腎為本、透邪解毒、滌痰化瘀治療MS，內(nèi)補(bǔ)其虛以固本，外驅(qū)其伏毒以治標(biāo)。

3.1 補(bǔ)腎為本伏毒潛于臟腑，深入骨髓，使MS呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的慢性病程，在此過程中正氣與邪氣矛盾雙方相互斗爭(zhēng)，正氣不足和邪毒損害貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程[20]。MS產(chǎn)生的根本前提在于腎精虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽虧損，邪毒內(nèi)侵，因此治療MS就要補(bǔ)益腎精，驅(qū)除伏毒。腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精，鄭紹周教授認(rèn)為MS治療的首要原則為補(bǔ)腎[21]。腎精充足，腎之陽氣鼓動(dòng)，氣血得以調(diào)暢，脾運(yùn)得健，先天腎精需要后天獲得的精微物資不斷滋養(yǎng)補(bǔ)充，而后天脾胃功能的健旺亦需要先天腎氣的溫養(yǎng)，先天后天互為滋生，如此循環(huán)往復(fù)，臟腑氣機(jī)通調(diào)，正氣充沛存于內(nèi)，邪氣始消。調(diào)護(hù)脾胃可以調(diào)節(jié)免疫機(jī)能，鞏固治療效果，所以在治療過程中應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，補(bǔ)腎不忘健脾，故用人參調(diào)氣健脾以補(bǔ)虛。在用枸杞子、女貞子、黃精等滋補(bǔ)腎陰，益精填髓同時(shí)，每酌加淫羊藿、肉蓯蓉、沙苑子等溫壯腎陽之品，遵“陰中求陽，陽中求陰”之意，重視陰陽互根互用的關(guān)系，使陰得陽升，達(dá)到陰陽調(diào)和[22]。

3.2 透邪解毒透法是驅(qū)除伏毒的主要治療方法。透法之用在于因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出，避免閉門留寇，《蠢子集》曰：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿?！比梭w各臟腑組織及人體與外環(huán)境之間的正?；顒?dòng)需要維持動(dòng)態(tài)平衡。MS發(fā)作期，伏毒肆虐，病勢(shì)兇險(xiǎn)，癥見多端，鄭紹周教授發(fā)現(xiàn)此期以邪為主，其中濕熱浸淫最為多見[23]，外感熱毒，伏而不去，留滯于內(nèi)，耗灼津液，久則易與他毒膠著，痹阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，導(dǎo)致MS的發(fā)生，因此清熱解毒，祛濕利濕是透邪解毒的關(guān)鍵[24]。痰濕之毒常有固而不拔之特點(diǎn)，皂角辛散走竄性強(qiáng)，可滌其污垢、開結(jié)壅閉，其銳利可直達(dá)病所，透邪外出。鄭教授善用全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥物，因其有透骨走絡(luò)，走串搜剔之特點(diǎn)，可深行于內(nèi)，在祛濕利濕的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用可使壅滯于機(jī)體的伏毒隨氣血運(yùn)行得以消散，給伏毒以出路。傷于濕者下先受之，MS患者可見下肢痿軟，行走無力，甚至下肢癱瘓。濕邪重濁，阻礙陽氣輸布，可見肌膚麻木不仁，有束帶感等，濕病癥狀多黏滯而不爽，可見二便感覺異常，鄭紹周教授臨床選用茯苓、澤瀉、薏苡仁等清利濕熱，砂仁、白豆蔻等芳香化濕，獨(dú)活、豨薟草等祛濕舒筋通絡(luò)。熱邪易迫津外出，使陰津消耗，故MS患者癥狀伴有面紅發(fā)熱、皮膚枯燥、大便秘結(jié)等津傷液耗，為毒屬熱者，臨床藥用半邊蓮、白花蛇舌草、重樓、六月雪、徐長(zhǎng)卿等清熱解毒。

3.3 滌痰化瘀MS患者病程較長(zhǎng)，久病多瘀，若失治誤治，多久病入絡(luò)，凝滯瘀阻脈絡(luò)，故癥見肢體僵硬、麻木。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是病情纏綿的主要因素[25]，亦是毒伏于髓內(nèi)的主要因素。因此治療MS過程中重視滌痰化瘀并貫穿整個(gè)治療始終。應(yīng)用白芥子辛溫疏散，除皮里膜外之痰涎，半夏辛平消痰的同時(shí)少佐活血化瘀藥，如丹參、三七等。幾法合用，一方面可以解除痰濁、瘀血等有形之伏毒，另一方面可以疏通氣機(jī)凝滯的無形之邪，使氣血經(jīng)絡(luò)疏暢，通達(dá)滲灌濡養(yǎng)至全身。

4 典型病例

金某，女，53歲，2014年4月9日初診。主訴：右下肢無力1年。1年前因感冒出現(xiàn)右下肢麻木無力，且右側(cè)大腿外側(cè)有疼痛感，行走時(shí)間較短；后在某院就診，診斷為：多發(fā)性硬化，服用氨甲蝶呤、強(qiáng)的松，癥狀持續(xù)加重。輔助檢查：腦脊液免疫球蛋白92.4 mg·L-1，寡克隆電泳陽性?？淘\：右下肢無力，伴右側(cè)大腿外側(cè)疼痛感，行走時(shí)間較短，納眠一般，二便正常。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化；中醫(yī)診斷：痿證，屬腎虛伏毒，治以補(bǔ)腎解毒。處方：黃芪30 g，人參10 g，羌活25 g，獨(dú)活25 g，全蝎10 g，僵蠶20 g，蜈蚣3條，威靈仙 30 g，薏苡仁30 g，劉寄奴25 g，半夏10 g，白芥子 20 g，山萸肉20 g，黃精30 g，重樓30 g，六月雪25 g，巴戟天20 g。7劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

2014年4月18日二診：右下肢外側(cè)疼痛感消失，且右下肢無力癥狀較前好轉(zhuǎn)，可獨(dú)自行走20 min，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方減羌活、獨(dú)活、威靈仙，加積雪草25 g，翻白草30 g，雞血藤 30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年4月25日三診：患者訴右下肢無力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，行走時(shí)間仍較短，伸腿時(shí)右腳后跟陣發(fā)性麻木感。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：循上方，去雞血藤，加淫羊藿30 g，羌活、獨(dú)活各 15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年5月5日四診：患者訴近期病情較穩(wěn)定，右側(cè)髕關(guān)節(jié)及臀部疼痛不適感，納眠一般，二便正常，循上方7劑。后長(zhǎng)期堅(jiān)持門診口服中藥治療，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

按語：MS屬疑難頑癥，病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，屬于虛損性疾病，因此，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥才能取得較好的臨床療效。本患者屬正虛毒伏于髓內(nèi)，選藥以黃精、淫羊藿、巴戟天、人參、黃芪等益氣補(bǔ)腎扶正固本，以重樓、六月雪、翻白草等清解伏毒，以蟲類藥全蝎、僵蠶、蜈蚣透邪外出，與半夏、白芥子聯(lián)用滌痰化瘀。針對(duì)患者肢體活動(dòng)障礙情況，辨證用藥，以羌活、獨(dú)活等化濕通絡(luò)，隨癥加減，堅(jiān)持隨診，取得較好療效。補(bǔ)腎和祛毒是治療MS的兩種基本治法，這兩種方法能夠調(diào)節(jié)人體紊亂的免疫系統(tǒng)，使之逐漸恢復(fù)平衡，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的，辨證處理補(bǔ)腎和祛毒的關(guān)系是獲得臨床療效的關(guān)鍵。