趙少英，許前磊，張淼，馬素娜，李青雅，桑鋒

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 4.河南省病毒性疾病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450008

隨著艾滋病研究的不斷深入，尤其在艾滋病治療領(lǐng)域防治策略不斷優(yōu)化，艾滋病防治水平不斷提升，艾滋病的疾病性質(zhì)從重大致死傳染性疾病逐漸演變?yōu)榭煽乜芍蔚穆愿腥拘约膊?。前期臨床研究[1]證實(shí)中醫(yī)藥治療艾滋病在患者改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能、提高生存質(zhì)量方面具有明顯的療效。后高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)時(shí)期[2]中醫(yī)藥防治艾滋病臨床防治重點(diǎn)如何定位是艾滋病科研工作者亟待解決的問題。

隨著艾滋病患者生存期不斷延長，艾滋病合并慢性病如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、腫瘤等比例不斷增加，成為后HAART時(shí)期研究熱點(diǎn)。而艾滋病合并代謝類疾病又是臨床常見的慢性病之一，開展艾滋病合并代謝類疾病的相關(guān)研究對于艾滋病防控具有重要的臨床意義。

1 艾滋病合并代謝類疾病研究現(xiàn)狀

艾滋病合并代謝類疾病涵蓋了人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)直接對機(jī)體代謝功能的影響[3]、HAART藥物造成相關(guān)代謝類疾病[4-5]及HIV造成機(jī)體免疫功能損傷合并機(jī)會(huì)性感染[6]繼發(fā)代謝類疾病等多個(gè)方面，嚴(yán)重影響HAART臨床推廣應(yīng)用及艾滋病患者的生存質(zhì)量和生存期。艾滋病合并代謝類疾病臨床常見如脂肪異常分布、代謝綜合征、骨代謝異常等。

1.1 HAART后脂肪異常分布HAART后脂肪異常分布是艾滋病患者抗病毒治療常見的不良反應(yīng)之一，主要見于皮下脂肪減少、向心性脂肪堆積[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]結(jié)果顯示在接受抗病毒治療一年以上的患者中，大約有50%的患者出現(xiàn)脂肪異常分布，其中蛋白酶抑制劑和核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(司他夫定)臨床影響更為明顯。夏玉朝等[9]對114例抗病毒治療引起脂肪營養(yǎng)不良綜合癥患者回顧性分析，結(jié)果顯示出現(xiàn)脂肪萎縮43例(37.72%)、脂肪增生18例(15.79%)，且與治療藥物、感染時(shí)間、治療時(shí)間等因素相關(guān)。蔣安然等[10]對脂肪營養(yǎng)不良對接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病患者生活質(zhì)量的影響研究結(jié)果顯示，脂肪營養(yǎng)不良是影響接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床治療脂肪異常分布的有效方法是更換抗病毒藥物，但部分患者更換后仍難以恢復(fù)到正常狀態(tài)，缺乏有效的治療藥物[11]，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，從而影響患者服藥依從性，嚴(yán)重影響HAART治療效果，同時(shí)增加了心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 艾滋病合并代謝綜合征代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)包括高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白、高血壓、高血糖、胰島素抵抗以及腹型肥胖等代謝相關(guān)的臨床表現(xiàn)，相關(guān)研究結(jié)果顯示HIV感染者M(jìn)S 的發(fā)病率為 7%～45%[12]。在抗病毒治療前部分患者已經(jīng)存在血脂血糖異常，隨著蛋白酶抑制劑在HAART方案中的推廣[13]，艾滋病合并代謝綜合征越來越多的受到醫(yī)務(wù)人員的重視。

臨床上醫(yī)家們針對艾滋病抗病毒治療前后血脂、血糖異常及其發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究。何盛華等[14]對中青年男性HIV/AIDS患者初始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療前后血脂變化及影響因素分析，結(jié)果顯示HIV/AIDS患者治療前后血脂譜存在異常，年齡、身體質(zhì)量指數(shù)是血脂異常的危險(xiǎn)因素。劉敏等[15]通過對依非韋倫和洛匹那韋/利托那韋對成人艾滋病患者血脂水平影響的對比研究，結(jié)果顯示依非韋倫、洛匹那韋/利托那韋治療對艾滋病患者的血脂水平均有影響，洛匹那韋/利托那韋導(dǎo)致的血脂總體異常率高于依非韋倫。張學(xué)祥等[16]通過對35例艾滋病患者高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后血脂代謝及頸動(dòng)脈中層厚度的回顧性調(diào)查研究，結(jié)果顯示HAART治療艾滋病患者與血脂代謝異常及部分心血管并發(fā)癥相關(guān)。王延雪等[17]對初治人類免疫缺陷病毒感染者合并代謝綜合征及心血管病風(fēng)險(xiǎn)狀況分析，結(jié)果顯示年齡與身體質(zhì)量指數(shù)與初治HIV感染者代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，HAART治療前需評估相關(guān)危險(xiǎn)因素，密切監(jiān)測并控制患者代謝紊亂及心血管疾病。張紅燕等[18]對聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒(combination antiretroviral，cARV)治療對人類免疫缺陷病毒感染及艾滋病人群糖代謝影響研究，發(fā)現(xiàn)隨著cARV治療服藥時(shí)間的延長累計(jì)糖尿病發(fā)生率逐年增加，D4T、基線血糖異常是影響糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

在針對艾滋病合并代謝綜合癥西醫(yī)臨床治療方面與單純代謝綜合征治療手段類似，如孫成太等[19]應(yīng)用拉米夫定結(jié)合辛伐他汀對艾滋病合并脂肪肝患者脂質(zhì)代謝紊亂的臨床研究，結(jié)果顯示可糾正患者脂質(zhì)代謝紊亂。關(guān)于艾滋病抗病毒治療聯(lián)合降脂、降糖治療協(xié)同增效或拮抗減效的關(guān)聯(lián)變化有待進(jìn)一步深入研究。

1.3 艾滋病合并骨代謝異常艾滋病合并骨代謝異常是艾滋病常見合并癥之一，相關(guān)研究顯示[20]艾滋病患者骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松發(fā)生率是非艾滋病患者的3倍，其發(fā)生原因與抗病毒藥物的使用及艾滋病病毒本身等多方面的影響有關(guān)。王炬峰等[21]通過對高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對人類免疫缺陷病毒感染者骨代謝的影響研究，顯示含替諾福韋的HAART方案會(huì)影響患者的骨代謝，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率、血鈣和血磷濃度減少，血堿性磷酸酶濃度增加。王曦等[22]對昆明地區(qū)艾滋病患者跟骨骨量調(diào)查研究結(jié)果顯示，艾滋病組的骨強(qiáng)度、骨密度、身體質(zhì)量指數(shù)值均顯著低于健康對照組。劉榮志等[23]對16例艾滋病兒童骨關(guān)節(jié)發(fā)育解剖學(xué)研究，結(jié)果顯示16例均出現(xiàn)不同程度的發(fā)育遲緩現(xiàn)象，影像解剖與病理顯示有骨質(zhì)疏松、骨骺硬化等表現(xiàn)。針對艾滋病患者骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松的治療有非藥物療法，如散步、慢跑、爬山等負(fù)重運(yùn)動(dòng)，能夠?qū)趋喇a(chǎn)生積極影響[24]；藥物治療主要是雙膦酸鹽類藥物[25]，但其長期治療的安全性和影響還有待進(jìn)一步研究。

2 中醫(yī)藥防治艾滋病合并代謝類疾病實(shí)踐

中醫(yī)藥治療代謝類疾病能夠發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)的獨(dú)特優(yōu)勢，針對HAART后代謝綜合征，醫(yī)家們分別從不同角度開展了中醫(yī)藥防治基礎(chǔ)理論探討。在病因病機(jī)方面如提出痰瘀論治[26]、毒邪學(xué)說論治[27]等。在證候?qū)W研究方面李強(qiáng)等[28]通過281例艾滋病患者采用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法后血脂變化與中醫(yī)證型臨床分析研究，結(jié)果顯示中醫(yī)辨證分型以脾虛痰阻或痰濁瘀阻為主。倪量等[29]對180例HAART致高脂血癥的中醫(yī)證候特點(diǎn)研究結(jié)果顯示，病位常見于脾、腎、心，病性多為痰濁或濕濁。

在臨床研究方面主要集中在HAART后血脂異常的防治，如張?jiān)娒萚30]應(yīng)用降脂顆粒治療艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒后脂代謝異?；颊吲R床療效研究，結(jié)果顯示降脂顆?？筛纳聘视腿ニ剑瑢鼓孓D(zhuǎn)錄病毒后甘油三酯升高的高脂血癥有比較好的療效。歐健等[31]應(yīng)用清熱解毒方藥對艾滋病抗病毒治療后脂肪代謝障礙綜合征的臨床研究，結(jié)果顯示清熱解毒方藥對艾滋病抗病毒治療后脂肪代謝障礙綜合征患者的近期臨床療效在一定程度上優(yōu)于常規(guī)健脾化濕方藥的治療。朱冬紅等[32]應(yīng)用小四五湯治療艾滋病血脂異?；颊撸苊黠@降低血脂，提高了艾滋病患者抗病毒治療的依從性。倪量等[33]通過多中心隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯示中藥配方顆粒治療HAART致血脂異?；颊呔哂忻鞔_療效。在治療艾滋病HAART后脂肪異常分布研究方面相對較少，如李秀惠等[34]應(yīng)用艾脂1號(hào)能夠有效地干預(yù)治療艾滋病病人HAART所致脂肪異常分布，同時(shí)改善其血脂代謝，穩(wěn)定CD4水平。

3 中醫(yī)藥防治艾滋病合并代謝類疾病思考

前期的臨床實(shí)踐顯示中醫(yī)藥在改善機(jī)體代謝狀態(tài)方面具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治的特色優(yōu)勢，取得了可靠的臨床療效。隨著艾滋病疾病性質(zhì)向慢性化的轉(zhuǎn)變，抗病毒治療規(guī)范化、常態(tài)化，艾滋病合并代謝類疾病成為后HAART時(shí)期臨床防治的重點(diǎn)，中醫(yī)藥在防治艾滋病合并代謝類疾病如何準(zhǔn)確定位，成為提高中西醫(yī)協(xié)同增效的關(guān)鍵。筆者提出擬從以下4個(gè)方面開展相關(guān)研究。

3.1 艾滋病合并代謝類疾病中醫(yī)理論創(chuàng)新研究隨著疾病譜的變化和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，傳統(tǒng)中醫(yī)理論難以完整、全面闡釋新發(fā)、突發(fā)疾病中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，為更好地指導(dǎo)臨床，迫切需要中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展。針對艾滋病中醫(yī)病因病機(jī)，學(xué)者們進(jìn)行了大量研究[35-36]，提出了“艾毒傷元”“脾為樞機(jī)”“氣虛為本”的學(xué)說，為中醫(yī)藥防治艾滋病臨床研究提供了理論指導(dǎo)?；诖x類疾病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)對其認(rèn)識(shí)多歸結(jié)于“消渴”“眩暈”“痰濁”“濕阻”等范疇[37]。而艾滋病合并代謝類疾病中醫(yī)理論認(rèn)為不單是兩病中醫(yī)理論組合論治，應(yīng)把艾滋病合并代謝類疾病作為整體從中醫(yī)角度開展其發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律研究，推動(dòng)中醫(yī)藥理論的傳承創(chuàng)新。

3.2 基于中醫(yī)“治未病”思想開展艾滋病合并代謝類疾病早期干預(yù)研究中醫(yī)學(xué)“未病先防”“已病防變”的“治未病”思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有廣闊的應(yīng)用前景[38]，在艾滋病合并代謝類疾病防治中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。在國家“十三五”科技重大專項(xiàng)中針對克力芝方案可能引起血脂異常進(jìn)行了多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲早期干預(yù)研究，以期為HAART后血脂異常提供中醫(yī)藥早期干預(yù)方案。在后續(xù)的中醫(yī)藥防治艾滋病合并代謝類疾病研究中重視其發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究，針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在艾滋病防治中的特色優(yōu)勢。

3.3 發(fā)揮中醫(yī)“整體調(diào)節(jié)”“辨證論治”優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥改善患者整體功能研究整體觀念和辨證論治是中醫(yī)診療理論體系的基本特點(diǎn)，艾滋病及代謝類疾病發(fā)病過程中均具有患者機(jī)體整體功能紊亂的特點(diǎn)，涵蓋了機(jī)體免疫功能紊亂和代謝紊亂，二者在機(jī)體發(fā)病過程中相互影響。在艾滋病合并代謝類疾病中醫(yī)辨證論治過程中把其作為一個(gè)整體進(jìn)行論治，運(yùn)用系統(tǒng)生物學(xué)的方法，闡釋中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑、整體調(diào)節(jié)機(jī)體功能的內(nèi)在機(jī)制，為中醫(yī)藥臨床推廣提供現(xiàn)代生物學(xué)證據(jù)。

3.4 形成臨床方案進(jìn)行臨床推廣，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同增效作用隨著HAART治療范圍不斷擴(kuò)大，中西醫(yī)協(xié)同增效成為后HAART時(shí)期重要的研究方向。而艾滋病合并代謝類疾病防治是發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同增效作用的重要切入點(diǎn)之一?；谥嗅t(yī)藥防治艾滋病合并代謝類疾病臨床研究實(shí)踐，借助循證醫(yī)學(xué)手段，依托中醫(yī)藥真實(shí)世界評價(jià)，開展中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同治療艾滋病合并代謝類疾病臨床方案研究，并依托中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)防治艾滋病分會(huì)等學(xué)術(shù)平臺(tái)進(jìn)行推廣，切實(shí)提升我國艾滋病綜合防治水平。