鄧其玲，朱四會(huì)，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

“放而出之”出《靈樞·九針十二原》篇“瀉曰：必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄。按而引之，是謂內(nèi)溫，血不得散，氣不得出也”[1]。這是介紹針刺瀉法技術(shù)要領(lǐng)的一段原文。瀉法首先是“必持內(nèi)之”，就是持針刺入，然后是“放而出之”，對于這一句所有教材及通行譯著皆解釋為“搖大針孔，使邪氣得出”之意[2-3]，還有強(qiáng)調(diào)是“出針時(shí)搖大針孔，使邪氣得出”[3]。對于這種解釋筆者一直有存疑。針刺補(bǔ)瀉主要是體現(xiàn)在角度、深度、力度、運(yùn)針?biāo)俣鹊炔煌\(yùn)針手法所組合而產(chǎn)生的不同針刺綜合效應(yīng)，也包括押手的不同輔助手法所產(chǎn)生的效應(yīng)。而“搖大針孔”在實(shí)際操作過程中所具有的損傷性以及易造成患者的痛苦性，而難以成為針刺補(bǔ)瀉手法的組成內(nèi)容，所以在實(shí)際臨床運(yùn)用中鮮見有人報(bào)道施瀉法以搖大針孔為基本手法的操作。

文字考釋

筆者通過考釋分析認(rèn)為，這里的“放”應(yīng)通“方”fānɡ，背逆，違背?！肚f子·天地》：“有人治道若相放，可不可，然不然”[3]。于省吾《雙劍誃諸子新證·莊子一》：“‘有人治道若相放’，謂有人治道若相背逆也。下文‘可不可，然不然’，郭注謂‘以不可為可，不然為然’，正伸相背逆之義”[4]。馬王堆漢墓帛書《稱》：“疑則相傷，雜則相方”。章炳麟《原名》：“是施自方其命，豈不誖哉？”

“放而出之”，就是指進(jìn)針以后，宜逆向運(yùn)針。后世發(fā)展而完善的瀉法是一個(gè)“一進(jìn)三退”的過程，這與《內(nèi)經(jīng)》手法是一脈相承的。這里“排陽得針，邪氣得泄”，就是強(qiáng)調(diào)疏通穴道，運(yùn)針排邪?！芭拧笔柰?。如《孟子·滕文公上》：“禹疏九河，瀹濟(jì)漯而注諸海，決汝漢，排淮泗而注之江”[5]。所以“排陽”即打開通道。“得針”，《針灸甲乙經(jīng)》本作“出針”。得，成功；完成。如《韓非子·外儲說右下》：“一曰：蘇代為秦使燕，見無益子之，則必不得事而還，貢賜又不出，于是見燕王及譽(yù)齊王。”

這樣“必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄”就是一個(gè)進(jìn)針，再逆向運(yùn)針，疏通穴道排邪于外的過程。整個(gè)描述一氣呵成而相貫通。

所以最后強(qiáng)調(diào)“按而引針，是謂內(nèi)溫，血不得散，氣不得出也”這句是講不正確的運(yùn)針法會(huì)導(dǎo)致怎樣的后果?！鞍础焙汀芭拧闭喾础Ｈ纭段倪x·陸機(jī)〈文賦〉》：“言恢之而彌廣，思按之而逾深?！崩钌谱ⅲ骸鞍?，抑按也”[6]。這里“引針”，即出針。如果出針過程中不能有效打開通道，就會(huì)發(fā)生“內(nèi)溫”?！皽亍碑?dāng)讀“蘊(yùn)”：積聚；蓄藏。如宋王觀國《學(xué)林·蘊(yùn)》：“《廣韻》曰：‘蕰，藏也，俗作藴’……凡此或用藴字，或用溫字，或用醖字，皆讀于問切，有含蓄重厚之意。古人多假借用字，故藴、溫、醖三字雖不同，其義皆同於蕰”[7]。而“血不得散，氣不得出也”是一互文句，意思是內(nèi)蘊(yùn)就是導(dǎo)致氣血不得宣通而郁堵于內(nèi)的病理變化。

當(dāng)然，有學(xué)者以“放而出之，邪氣得泄”來注解《靈樞·官能》篇的“切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行；疾（進(jìn)）而徐出，邪氣乃出；伸而迎之，搖大其穴，氣出乃疾”[8]。然而細(xì)品《靈樞·官能》之文，大意應(yīng)是，“切而轉(zhuǎn)之”就是捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，目的是“其氣乃行”；“疾（進(jìn)）而徐出”就是輕按重提（即后來進(jìn)一步發(fā)展而成的一進(jìn)三退運(yùn)針法），目的是“邪氣乃出”；“伸而迎之，搖大其穴”就是逆向運(yùn)針（重在提針），以擴(kuò)其穴道，目的是“氣出乃疾”（助邪氣快速排出）。就是說這段原文描述有內(nèi)在因果聯(lián)系的邏輯關(guān)系。而這里的“搖”應(yīng)是“猶”、“尚且”之義。如《淮南子·要略》：“元眇之中，精搖靡覽”。于省吾《雙劍誃諸子新證·淮南子四》：“秦人猶、搖聲相近……言玄眇之中，精猶不得見也”。而“大”，有“擴(kuò)大”之義，《荀子·成相》：“卑其志意，大其園囿，高其臺?！睘a法由于重在向體表運(yùn)針，在“疾而徐出”“伸而迎之”的運(yùn)針手法作用下，會(huì)達(dá)到疏通穴道的效果，最終以利于排瀉，即“氣出乃疾”。這與《靈樞·九針十二原》篇的描述意義是根本一致的。

臨證釋義

《內(nèi)經(jīng)》還有很多涉及手法的原文，我們需要綜合梳理總結(jié)，《靈樞·九針十二原》篇和《靈樞·官能》篇的原文至少提示我們針刺補(bǔ)瀉手法的要領(lǐng)主要有：瀉法是輕插重提，重在往體表運(yùn)針的過程。和補(bǔ)法重在往經(jīng)脈的隧道內(nèi)運(yùn)針，以加強(qiáng)脈氣流通調(diào)動(dòng)經(jīng)氣而至的手法效應(yīng)目標(biāo)不同[9]。至于當(dāng)前教材“搖大針孔”之解，筆者以為似乎缺少臨床應(yīng)用的實(shí)際意義。值得討論的是，現(xiàn)代《針灸學(xué)》之類的教材中關(guān)于毫針補(bǔ)瀉手法章節(jié)中，多提及了“搖大針孔”的操作，如單式補(bǔ)瀉手法中的開闔補(bǔ)瀉要點(diǎn)就是：“出針后迅速按閉針孔為補(bǔ)法；出針時(shí)搖大針孔而不按為瀉法”。復(fù)式補(bǔ)瀉手法的“燒山火”補(bǔ)法要點(diǎn)就是“……在操作過程中可配合呼吸補(bǔ)瀉中的補(bǔ)法，出針時(shí)按壓針孔”?！巴柑忑潯睘a法的要點(diǎn)就是“在操作過程中可配合呼吸補(bǔ)瀉中的瀉法，出針時(shí)搖大針孔而不按壓”[10]。如果說“搖大針孔”確實(shí)是一個(gè)針刺瀉法過程中的一個(gè)技術(shù)內(nèi)涵，那么它和“捻轉(zhuǎn)”“徐疾”“提插”手法是不一樣的，如何“搖大”？是需要具體的技術(shù)操作要領(lǐng)參數(shù)的，否則，一根針插入人體內(nèi)去隨意搖動(dòng)針柄，也許會(huì)徒傷好肉。

當(dāng)然，現(xiàn)代臨床有一些極個(gè)別的報(bào)道與“搖大針孔”有關(guān)文章，如，有將針刺配合電針治療儀的方法歸為“搖大針孔”的方法，如王殿玲的“針刺配合TDP照射治療增生性膝骨關(guān)節(jié)炎136例”[11]一文中，其關(guān)鍵詞中就有“搖大針孔”，但其實(shí)際的操作方法就是：選用30號1.5寸毫針快速進(jìn)針穴位，留針加電針治療儀，針完在膝關(guān)節(jié)局部拔罐。結(jié)果：在136例中，病愈48例，占35%；顯效60例，占44%；好轉(zhuǎn)26例，占19%；無效2例，占2%；總有效率占98%。作者認(rèn)為由于TDP照射、拔罐具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛除寒濕、調(diào)和氣血、促進(jìn)機(jī)能旺盛的作用，故針刺配合TDP照射共同奏效，就能達(dá)到與“搖大針孔”功效一致的目的。這和《內(nèi)經(jīng)》原典義的針刺瀉法以通達(dá)祛邪為主的內(nèi)涵大體是一致的。

還有就是對一些癰瘡疔腫病變的針灸治療，如方美蘭的“針刺治療腱鞘囊腫39例”[12]，其治療方法是:囊腫部位常規(guī)消毒，取26號籠針沿囊腫邊緣部位進(jìn)針，斜向中心刺去，囊腫中央直刺一針，針尖深達(dá)囊腫基底部，留針20min，其間行針一次，出針時(shí)搖大針孔，擠出少許囊液，后予2%碘酒涂擦針孔處，隔日1次，5次為一療程。這種單純的外科性質(zhì)為排泄病理液體的“搖大針孔”操作，與《內(nèi)經(jīng)》的針刺補(bǔ)瀉手法效應(yīng)還是有所不同的。