范繼東，谷松

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847

脈診作為中醫(yī)四診的重要組成部分，歷來(lái)為醫(yī)家所重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中，涉及脈診的條文占全文三分之一以上，為仲景辨證施治的重要依據(jù)[1]。《傷寒雜病論》中脈象的描述方式較為豐富，其中有以“陰陽(yáng)”命名者，如《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。本條詳細(xì)地描述了太陽(yáng)中風(fēng)證的癥狀及脈象表現(xiàn)。桂枝湯為“群方之首”，其類方貫穿《傷寒雜病論》全文，因此本條文為歷代學(xué)者研究桂枝湯的重點(diǎn)原文[2]。其中“陽(yáng)浮而陰弱”作為桂枝湯證的脈象表現(xiàn)，對(duì)于桂枝湯的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。而“陽(yáng)浮而陰弱”之中所隱藏的“陰陽(yáng)脈法”更是仲景脈學(xué)的重要組成部分。

1 “陽(yáng)浮而陰弱”的含義

“陽(yáng)浮而陰弱”的具體含義，歷代醫(yī)家存在多種解釋。成無(wú)己認(rèn)為：“陽(yáng)以候衛(wèi)，陰以候榮。陽(yáng)脈浮者，衛(wèi)中風(fēng)也；陰脈弱者，榮氣弱也”，提出陰陽(yáng)指脈象而言，陽(yáng)脈主候衛(wèi)氣，陰脈主候榮氣，但并未指出“陰陽(yáng)”的具體含義[3]。方有執(zhí)認(rèn)為：“關(guān)前陽(yáng)，外為陽(yáng)，衛(wèi)亦陽(yáng)也……關(guān)后陰，內(nèi)為陰，榮亦陰也”，提出關(guān)前為陽(yáng)，主候衛(wèi)與外，關(guān)后為陰，主候榮與里[4]。吳謙等人提出：“陰陽(yáng)指榮衛(wèi)而言，非指尺寸浮沉也”，并根據(jù)《難經(jīng)》理論認(rèn)為，榮衛(wèi)為心肺所主，其脈象皆輕取可得，營(yíng)衛(wèi)之脈皆在浮位，故稱“陽(yáng)浮”。而“陰弱”指“榮分之浮較之衛(wèi)分之浮，則無(wú)力而弱”，故“陽(yáng)浮而陰弱”[5]?！秱撜Z(yǔ)譯》認(rèn)為，陽(yáng)浮而陰弱中的陰陽(yáng)指脈象的輕按與重按，“輕按見(jiàn)浮脈為衛(wèi)陽(yáng)浮盛，重按見(jiàn)弱脈為營(yíng)陰不足”，其本質(zhì)仍為浮沉之意[6]。李克紹認(rèn)為，“陽(yáng)浮而陰弱”非指脈象而言，而是直言病機(jī)，為“衛(wèi)陽(yáng)外浮，營(yíng)陰內(nèi)弱”之意，楊世權(quán)、彭光超、李俊純等亦持此觀點(diǎn)[7]。而新世紀(jì)二版《傷寒學(xué)》教材則提出了“陽(yáng)浮而陰弱”既指病機(jī)又指脈象，脈象中的陰陽(yáng)，指浮沉而言[8]。

綜上可見(jiàn)，對(duì)于“陽(yáng)浮而陰弱”，有認(rèn)為指病機(jī)而言者，有認(rèn)為指脈象而言者，亦有認(rèn)為是以脈象代指病機(jī)者。其中，病機(jī)指“衛(wèi)陽(yáng)外浮，營(yíng)陰內(nèi)弱”，此觀點(diǎn)較為一致。而對(duì)脈象中的“陰陽(yáng)”的具體指代對(duì)象則觀點(diǎn)不同，大概有“寸尺”“浮沉”“榮衛(wèi)”三種觀點(diǎn)[9]。

2 陰陽(yáng)脈的含義

筆者認(rèn)為，《傷寒雜病論》為仲景個(gè)人著作，其理論應(yīng)具有較高的統(tǒng)一性，不應(yīng)前后矛盾。關(guān)于仲景脈法中陰陽(yáng)的含義，各家注解往往于此處通，于彼處則不通。如第12條“陽(yáng)浮而陰弱”的注解，其陰陽(yáng)的含義于本條經(jīng)文中尚可自圓其說(shuō)，但驗(yàn)之于其他經(jīng)文，則難以解釋，或許與仲景本意相違。若陰陽(yáng)指沉取或浮取而言，那么“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”與“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮”兩條中的“陰浮”，則應(yīng)解釋為沉取得浮脈，與浮脈的輕取即得相矛盾，于理不通。

《傷寒論·辨脈法》中，已經(jīng)明確提出“陽(yáng)脈”與“陰脈”的概念，并指出了兩者的具體內(nèi)涵。“問(wèn)曰：病有灑淅惡寒而復(fù)發(fā)熱者何？答曰：陰脈不足，陽(yáng)往從之；陽(yáng)脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽(yáng)不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽(yáng)不足，陰氣上入陽(yáng)中，則灑淅惡寒也，曰：何謂陰不足？答曰：假令尺脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也?！痹诒径沃?，回答“陽(yáng)脈不足”和“陰脈不足”的具體含義時(shí)，已明確將“陽(yáng)脈”與“陰脈”解釋為“寸脈”與“尺脈”?？梢?jiàn)，仲景可能將“陰陽(yáng)”作為“尺脈”與“寸脈”代名詞而應(yīng)用于脈象描述中。因此，筆者認(rèn)為“陽(yáng)浮而陰弱”當(dāng)為“寸浮而尺弱”。陽(yáng)脈即寸脈，主表主陽(yáng)；陰脈即尺脈，主里主陰。寸浮而尺弱，為里氣不足，邪侵肌表之象，故桂枝湯以姜棗養(yǎng)胃生津，同時(shí)配合熱稀粥，以扶正祛邪[10]。而將“陰陽(yáng)”作“寸尺”解，于其他條文中亦能解釋得通，可以佐證此觀點(diǎn)的正確性。如太陽(yáng)傷寒證，“脈陰陽(yáng)俱緊”，為邪氣充盛，里氣不虛之象，故以麻黃湯發(fā)汗解表；風(fēng)溫病，“脈陰陽(yáng)俱浮”，為邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，故寸尺皆表現(xiàn)為浮脈。

3 陰陽(yáng)脈法溯源

《傷寒雜病論》中將寸口脈分為尺、寸兩部，并以陰陽(yáng)分類的診脈方法，筆者將其稱為“陰陽(yáng)脈法”?！瓣庩?yáng)脈法”并非仲景首創(chuàng)，而是源出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。關(guān)于陰陽(yáng)脈法的實(shí)質(zhì)，除了《傷寒雜病論》原文可以作為其理論依據(jù)之外，更可以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中找到其來(lái)源。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈診為遍診法，提出了脈診中“寸”與“尺”的概念，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“寸”與“尺”分別指的是寸口脈與尺膚，并未將寸口脈分部[11]?！峨y經(jīng)》首次提出“獨(dú)取寸口”的概念，從診脈部位上，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》遍診法進(jìn)行了簡(jiǎn)化，舍棄了諸多診脈部位，保留寸口脈診。為了使簡(jiǎn)化后的脈診方法仍然能獲得較為全面的信息，彌補(bǔ)其他脈診部位舍棄之后獲取信息的不足，將寸口脈診細(xì)化而分部，以診察陰陽(yáng)、五臟六腑、十二經(jīng)脈。其分法有兩種：一種將寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部，一直沿用至今[12]；一種將寸口脈分為二部，寸脈指關(guān)前，尺脈指關(guān)后，關(guān)為寸脈與尺脈之界限，不占長(zhǎng)度。而《難經(jīng)》寸口的陰陽(yáng)二部診脈法，即為《傷寒論》陰陽(yáng)脈法的源頭[13]。

《難經(jīng)》云：“尺寸者，脈之大要會(huì)也。從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也；從關(guān)至魚(yú)際是寸內(nèi)，陽(yáng)之所治也”，“關(guān)之前者，陽(yáng)之動(dòng)也……關(guān)之后者，陰之動(dòng)也”，可見(jiàn)《難經(jīng)》將寸口脈分為尺寸兩部，分別診察陰陽(yáng)二氣。錢(qián)會(huì)南將《難經(jīng)》這種以尺寸分陰陽(yáng)的脈診方法，命名為尺寸陰陽(yáng)脈法，以寸關(guān)尺之關(guān)為分界。關(guān)前即寸部，所治為陽(yáng)；關(guān)后即尺部，所治為陰。此種脈法不僅是診察病位陰陽(yáng)的根據(jù)，更重要的是用以診察陰陽(yáng)相乘，以及陰陽(yáng)盛衰等陰陽(yáng)失調(diào)病機(jī)。《難經(jīng)·五十八難》云：“中風(fēng)之脈，陽(yáng)浮而滑，陰濡而弱；濕溫之脈，陽(yáng)浮而弱，陰小而急；傷寒之脈，陰陽(yáng)俱盛而緊澀；熱病之脈，陰陽(yáng)俱浮，浮之而滑，沉之散澀”。錢(qián)會(huì)南以此段經(jīng)文為依據(jù)，認(rèn)為按尺寸分辨陰陽(yáng)，可以診斷鑒別不同類型的外感熱病，為疾病陰陽(yáng)病機(jī)的辨析提供脈診資料[14]。

4 《傷寒雜病論》陰陽(yáng)脈法闡釋

仲景繼承了《難經(jīng)》的寸口脈法，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。其中，陰陽(yáng)脈法被廣泛地應(yīng)用于外感病的診療當(dāng)中?，F(xiàn)將仲景《傷寒論》《金匱要略》中涉及的陰陽(yáng)脈法原文進(jìn)行闡釋[15]。

4.1 陰陽(yáng)脈法在外感病中的應(yīng)用

4.1.1 陽(yáng)脈澀，陰脈弦《傷寒論》第100條曰：“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，指寸脈澀滯不利，尺脈弦急，為氣血不足，下焦氣機(jī)凝滯之象，故“法當(dāng)腹中急痛”，小建中湯或小柴胡湯證皆可見(jiàn)此脈象。小建中湯溫中補(bǔ)虛，緩急止痛?；颊邭庋蛔?，脈道失充，故而寸脈澀滯，血虛筋脈失養(yǎng)，加之陰寒凝滯腹部，故而尺脈弦急[16]。而小柴胡湯證為本虛標(biāo)實(shí)之證，人參、甘草、大棗可補(bǔ)中氣之不足；用大量柴胡，行氣之功殊勝。小柴胡湯的或然證中亦有腹痛之證。仲景提出小柴胡湯證出現(xiàn)腹痛之時(shí)要去黃芩加芍藥，以防黃芩苦寒、凝滯血脈，加芍藥和血止痛。中氣不足，加之氣機(jī)郁滯，無(wú)以奉上，可見(jiàn)上部之寸脈澀滯；腹部氣血郁滯，亦可見(jiàn)陰脈之弦。故仲景提出，出現(xiàn)“陽(yáng)脈澀、陰脈弦”的脈象之時(shí)多見(jiàn)腹痛之癥，可先予小建中湯，若不瘥再予小柴胡湯[17]。

4.1.2 脈陰陽(yáng)俱?！秱摗返?4條曰：“太陽(yáng)病未解”，而出現(xiàn)“陰陽(yáng)俱停”的脈象表現(xiàn)，寸尺脈皆沉伏不見(jiàn)，仲景認(rèn)為此為愈戰(zhàn)汗而解之象。此時(shí)正邪相爭(zhēng)，正氣郁極而欲伸，故脈象沉伏似停?！暗?yáng)脈微者，先汗出而解”，陽(yáng)脈即寸脈，主表主陽(yáng)，此時(shí)陽(yáng)脈出現(xiàn)微象，為邪氣欲從表作汗解，故仲景言，先汗出而解?！暗幟}微者”，若此時(shí)尺脈出現(xiàn)微脈，尺脈主里主陰，為邪氣欲從里而解，故仲景言下之而解，提示醫(yī)者應(yīng)根據(jù)脈象，因勢(shì)利導(dǎo)[18]。

4.1.3 脈陽(yáng)微……陽(yáng)脈實(shí)《傷寒論》第245條曰：“脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過(guò)，陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)”。寸脈微弱，為表虛，以汗出少為順，若汗出過(guò)多則更傷表氣，故為太過(guò)；反之，雖寸脈有力，為邪氣傷表，為可汗之征，但應(yīng)中病即止，若汗不得法，致汗出過(guò)多，仍會(huì)損傷表氣，故言“亦為太過(guò)”。

4.1.4 陽(yáng)微陰浮《傷寒論》第290條中，少陰中風(fēng)，為少陰里陽(yáng)不足的基礎(chǔ)之上，復(fù)為風(fēng)邪傷于肌表，陽(yáng)脈微為在表之風(fēng)邪已衰，陰脈浮為在里之陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，為病情好轉(zhuǎn)、欲愈之征象。故仲景云：“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”。

4.1.5 陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)《傷寒論》第274條曰：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈也”。脾主四肢肌肉，太陰病脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)生，又因下利傷津，陰陽(yáng)兩虛，四肢失養(yǎng)，復(fù)為風(fēng)邪所感，與寒濕相搏，形成了以四肢煩疼為主癥的太陰中風(fēng)證。陽(yáng)微為風(fēng)邪已退，陰澀而長(zhǎng)為脈氣伸展。寒濕漸衰，正氣來(lái)復(fù)，故而由澀轉(zhuǎn)長(zhǎng)，為向愈之征[19]。

4.1.6 脈陰陽(yáng)俱緊《傷寒論》第3條、第 283條皆有“脈陰陽(yáng)俱緊”，指寸尺脈皆為緊脈，為里氣不虛，寒凝肌表的太陽(yáng)傷寒證，本不應(yīng)有汗，故第283條言“反汗出”，見(jiàn)汗為反常。此脈反見(jiàn)汗出之證，為少陰里陽(yáng)不支，太陽(yáng)之邪飛渡少陰、陽(yáng)氣外亡之象，故仲景云：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也。此屬少陰”。

“脈陽(yáng)浮而陰弱”“脈陰陽(yáng)俱浮”前文已經(jīng)論及，不再贅述。除了《傷寒論·辨脈法》明確提出了陰陽(yáng)脈的具體含義之外，在《傷寒論·平脈法》中提到“寸脈下不至關(guān)，為陽(yáng)絕；尺脈上不至關(guān)，為陰絕”，也是對(duì)尺寸分候陰陽(yáng)的有力證明。在《傷寒論·傷寒例》中，也有多處陰陽(yáng)脈法的應(yīng)用。如“若脈陰陽(yáng)俱盛，重感于寒者，變成溫瘧……陽(yáng)脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺?，此處與《難經(jīng)·五十八難》中“中風(fēng)之脈，陽(yáng)浮而滑，陰濡而弱”的描述方式極為相近，可見(jiàn)仲景陰陽(yáng)脈法與《難經(jīng)》的承襲關(guān)系。在《傷寒論·傷寒例》中還有“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也……尺寸俱長(zhǎng)者，陽(yáng)明受病也……尺寸俱弦者，少陽(yáng)受病也”等論述，與后文《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中的“脈陰陽(yáng)俱緊”“脈陰陽(yáng)俱浮”描述方式如出一轍，可見(jiàn)仲景已廣泛地將陰陽(yáng)脈法用于外感病中。

4.2 陰陽(yáng)脈法在內(nèi)傷病中的應(yīng)用

4.2.1 脈浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里該句出自《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》。此處雖未以陰陽(yáng)命名，但是，醫(yī)家前、后指代寸脈及尺脈的觀點(diǎn)較為一致。也符合寸口陰陽(yáng)脈法以寸尺判斷病位的特征。

4.2.2 陰陽(yáng)俱微該句出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》?！把躁庩?yáng)俱微”，指患血痹病的患者，寸尺脈皆為微脈，為表里氣血皆虛之象，符合原文所描述尊榮人骨弱肌膚盛的氣血不足于內(nèi)，重因疲勞汗出所形成的氣血不足于外的病理基礎(chǔ)。表里氣血皆不足，調(diào)攝不慎，感受風(fēng)邪，繼而形成血痹之證[20]。

4.2.3 陽(yáng)微陰弦該句出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》?！瓣?yáng)微陰弦即胸痹而痛”，為胸痹的主脈?！瓣?yáng)微”指關(guān)前寸脈微，為上焦陽(yáng)氣不足之象；“陰弦”指關(guān)后尺脈弦，為下焦陰寒內(nèi)盛，經(jīng)脈凝滯之象。下焦陰寒之氣乘虛上泛，凝滯血脈，故而胸痹而痛。關(guān)于陽(yáng)微陰弦，有學(xué)者認(rèn)為是代指病機(jī)。筆者認(rèn)為，陽(yáng)微陰弦是真實(shí)的脈象記錄，冠心病、心絞痛患者常?？梢?jiàn)此脈，應(yīng)重視其臨床實(shí)用價(jià)值，不能單純的將其當(dāng)作病機(jī)的代名詞來(lái)看待[21]。

4.2.4 陰脈小弱該句出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》?！皨D人得平脈，陰脈小弱”，為妊娠初期脈象，胎兒賴母體氣血以滋養(yǎng)，妊娠之初，胎元初成，陰血一時(shí)不濟(jì)，里氣不足，可出現(xiàn)尺脈細(xì)弱之象。

5 陰陽(yáng)脈法的后世傳承

仲景寸口陰陽(yáng)二部脈法與《難經(jīng)》一脈相承，以關(guān)為界，關(guān)前之寸脈以候陽(yáng)，關(guān)后之尺脈以候陰。此處之陽(yáng)與陰指的不是陽(yáng)氣與陰氣，而是表和上、里和下，并通過(guò)陽(yáng)脈與陰脈的虛實(shí)等信息，診察表里正邪之盛衰，以指導(dǎo)辨證、治療及判斷預(yù)后。其后，王叔和《脈經(jīng)》將寸口脈的陰陽(yáng)分部與脈象的陰陽(yáng)分類相結(jié)合，描述了相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，如“寸口脈浮大而疾者，名曰陽(yáng)中之陽(yáng)，病苦煩滿，身熱，頭痛，腹中熱；尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽(yáng)，病苦小腹痛滿，不能溺，溺即陰中痛，大便亦然”[22]。

后世醫(yī)家，如明代醫(yī)家李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》中說(shuō)到“初持脈時(shí)，合仰其掌，掌后高骨，是謂關(guān)上。關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰，陽(yáng)寸陰尺，先后推尋”，也對(duì)陰陽(yáng)脈法進(jìn)行了記載。清代醫(yī)家雷少逸，對(duì)陰陽(yáng)脈法有所傳承和運(yùn)用，其在《時(shí)病論》中云：“陽(yáng)脈浮滑有力者，乃溫邪竄入肺經(jīng)也，宜用辛涼解表法加連翹、象貝治之……陰脈不浮而滑，溫邪已陷于里也，宜以清涼透邪法加葛根、黃芩治之”，以陰陽(yáng)脈法判斷冬溫病溫邪侵襲的部位，并提出了相應(yīng)的治法。陽(yáng)脈浮滑，邪在肺經(jīng)，病偏于表，故以連翹等辛涼解表；陰脈不浮而滑，為邪熱內(nèi)陷，故在辛涼透邪的基礎(chǔ)之上，加葛根、黃芩以升透、清解在里之熱邪[23]?，F(xiàn)代醫(yī)家李士懋等也對(duì)寸口陰陽(yáng)脈法進(jìn)行了整理和應(yīng)用，在其臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用[24]。《李士懋教授論陰陽(yáng)脈診》一書(shū)中，對(duì)陰陽(yáng)脈法進(jìn)行了闡釋，并收錄了運(yùn)用陰陽(yáng)脈法的臨床案例，再一次證明了陰陽(yáng)脈法的臨床可行性。

6 小結(jié)

張仲景《傷寒雜病論》中的“陰陽(yáng)脈”并不是病機(jī)術(shù)語(yǔ)的代名詞，而是陰陽(yáng)脈法的真實(shí)脈象記錄，此脈法傳承自《難經(jīng)》，對(duì)中醫(yī)學(xué)的影響一直延續(xù)至今，仍然有其臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)于《傷寒雜病論》中所涉及的陰陽(yáng)脈法原文，不可單純的作為病機(jī)描述來(lái)理解，而忽視其實(shí)用性。寸口陰陽(yáng)脈法，將寸口脈以關(guān)為界，關(guān)前診察人體之上與表，關(guān)后診察人體之下與里，并結(jié)合陰陽(yáng)二部的脈象，通過(guò)診察人體之氣血狀態(tài)來(lái)判斷表里、上下的邪正盛衰，尤其適合指導(dǎo)外感病的診斷及治療。外感病具有由表及里、由上至下、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的變化規(guī)律，所以寸口脈的陰陽(yáng)脈法尤其適合外感病的診治，同時(shí)對(duì)內(nèi)傷雜病的治療也有非常重要的指導(dǎo)意義，仲景在《金匱要略》中已有應(yīng)用先例。所以，無(wú)論是從對(duì)仲景原文的理解，還是對(duì)當(dāng)今的臨床實(shí)用價(jià)值，陰陽(yáng)脈法都具有重要的研究?jī)r(jià)值。