林子濠，張 正

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

抑郁障礙（depression）以長久而顯著的情緒低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型，研究[1]顯示，1990—2007年，由抑郁癥引起的全年齡段健康壽命損失年（YLDs）增加了33.4%，成為誘發(fā)全年齡YLDs的第三大原因，并且呈逐年遞增趨勢。目前針對抑郁障礙的治療以口服西藥為主，但仍存在不良反應(yīng)與局限性[2]，如引起性功能障礙、胃腸道功能紊亂、肌肉疼痛等，并增加血栓形成風(fēng)險，增加心血管事件發(fā)生概率[3]。抑郁障礙發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、傳導(dǎo)通路密切相關(guān)，而針刺可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)再生功能、降低炎癥因子、減少氧化應(yīng)激損傷等多靶點(diǎn)治療抑郁障礙[4-5]，加之無明顯毒副作用[6-7]，在臨床上逐漸推廣。

張正教授（以下簡稱張師）師從全國第四批名老中醫(yī)藥專家張家維教授，并得李可學(xué)術(shù)傳承基地呂英教授師傳身授，為廣東省高?！扒О偈こ獭钡诙＜壟囵B(yǎng)對象，從醫(yī)二十余年載汲各家所長，融匯諸派精粹為己用，善于結(jié)合辨證論治靈活運(yùn)用賀氏三通療法施治。賀氏三通療法為國醫(yī)大師賀普仁教授以“病多氣滯，法用三通，通為其本”為治病理念獨(dú)創(chuàng)的療法，采取微通、溫通、強(qiáng)通法以通調(diào)周身氣機(jī)治愈疾病，具有通疏經(jīng)絡(luò)、氣血雙調(diào)的功效[8]，對抑郁障礙伴隨失眠有明顯改善作用[9]，臨床上張師運(yùn)用賀氏三通療法治療抑郁障礙效果顯著，筆者有幸見證，遂總結(jié)張師治療經(jīng)驗分享如下。

1 辨因明機(jī)，十拿九穩(wěn)

抑郁障礙在中醫(yī)典籍中并未有明確記載，而是散在論述于“郁癥”“臟躁”等病中?！夺t(yī)方論》云：“凡郁病必先氣病”。朱丹溪提倡“六郁學(xué)說”，張景岳提倡“五氣致郁”，治法上涵蓋了五臟經(jīng)氣之調(diào)治。張師博古通今，結(jié)合現(xiàn)代資料[10]中肝氣郁滯證在抑郁障礙所有證型中排首位，且氣郁體質(zhì)與肝氣郁滯證具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的論述，認(rèn)為五氣調(diào)治以肝為首，確立了“調(diào)肝為主，兼顧四臟”的治療原則。另一方面，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]介紹郁癥病因病機(jī)總不離情志內(nèi)傷，思慮傷神。張師認(rèn)為神志不僅反映精神世界心理活動，同時作為橋梁影響著五臟六腑、氣血津液的功能運(yùn)轉(zhuǎn)流通，反之亦然。這與《醫(yī)經(jīng)原旨》所云“神王則臟安”“十二官相失則精神日消”有異曲同工之妙，而實現(xiàn)這樣的連接互通關(guān)系正是依賴氣的作用。因此張師提出了“神-氣-肝-郁-神”的認(rèn)識循環(huán)，認(rèn)為抑郁障礙當(dāng)以疏肝調(diào)神為主，又需同時兼顧其余四臟經(jīng)氣之暢達(dá)。

2 熟諳術(shù)法，百治無殆

《緯略卷十》云：“神者氣之子，氣者神之母，氣清則神暢，氣濁則神昏，氣亂則神去?！奔葰鉃樯衲福瑒t治神當(dāng)先治氣，此理念與賀氏三通療法核心[12]——?dú)鉁羌不计鹪?、遷延的基本病機(jī)，不謀而合。賀氏三通療法通過對特定組穴使用微通、溫通、強(qiáng)通法發(fā)揮行氣導(dǎo)滯之效，現(xiàn)介紹如下。

2.1 微通法 《靈樞·九針十二原》云：“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血?dú)??！蔽?，體現(xiàn)于選穴精微、技法輕微、針感幽微，要求選穴精而專，行針輕而緩，使患者針下經(jīng)脈如灌涓涓細(xì)流，針感悠遠(yuǎn)長存，以達(dá)人神交合之境界，是賀氏三通法調(diào)氣之根基手段。張師常于“神10組穴”[13]、“頭8組穴”、“小扶正組穴”、“膻3組穴”運(yùn)用微通法以疏肝理氣，通調(diào)臟腑。

“頭8組穴”由四神聰、本神、攢竹組成。神明者，其體在腦，《千金方》云：“攢竹主癇發(fā)瘛疭狂走，不得臥，心中煩”。本神穴為足少陽與陽維脈交會穴，具有清利頭目、醒腦益智之效?，F(xiàn)代臨床研究[14-16]表明，針刺睡眠剝奪大鼠四神聰穴可以下調(diào)大鼠下丘腦內(nèi)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎癥因子濃度，調(diào)整大腦皮質(zhì)功能和腦部血流量，降低抑郁合并睡眠障礙的程度。針刺本神穴可有效改善缺氧缺血性腦損傷大鼠的社交障礙，并對腦組織神經(jīng)有保護(hù)作用。

“神10組穴”由“頭8組穴”、內(nèi)關(guān)透郄門、神門、足三里、三陰交、太沖組成。張師認(rèn)為，臟有一方實則有一方虛，木性曲直，喜條達(dá)舒暢，今肝氣升發(fā)不暢必將橫逆攻伐脾胃，而足三里穴為足陽明經(jīng)合穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，掌司精微水谷轉(zhuǎn)化布散，具有清瀉胃熱、平?jīng)_降逆、健脾化濕之效，搭配肝經(jīng)原穴太沖，可充實陰氣收斂浮陽，健脾和胃之余又防止郁滯之氣橫逆上沖。長針透刺法能同時確保刺激范圍和刺激量，增強(qiáng)寧心安神、培補(bǔ)心氣之效，并能改善失眠等焦慮癥狀[17]。章顯寶等[18]觀察PSD患者接受神門、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖針刺后發(fā)現(xiàn)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、酪氨酸激酶受體B（TrkB）、多肽抗原（tPA）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）表達(dá)升高（P＜0.01）。金樹英等[19]研究表明，針刺內(nèi)關(guān)可使慢性應(yīng)激大鼠血清及腦組織中IL-6、IL-1β和TNF-α的含量明顯下調(diào)。

“膻3組穴”由膻中及其上下各一寸阿是穴組成。膻中為氣會，可疏導(dǎo)心肺胃之氣滯、氣逆、氣結(jié)[20]。加取阿是穴之用意，為增強(qiáng)順氣降逆之勢，以導(dǎo)斂逆氣并暢達(dá)氣機(jī)。

“小扶正組穴”由“頭8組穴”、合谷、曲池、足三里、三陰交、太沖組成。脾胃為調(diào)節(jié)氣機(jī)的樞紐，肝肺為調(diào)節(jié)氣機(jī)的關(guān)鍵，“小扶正組穴”立足于李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想“氣一元論”，選足三里、三陰交調(diào)整中焦脾胃氣機(jī)，選合谷、曲池取肺與大腸相表里，協(xié)胃主右降，配合太沖原穴助長厥陰風(fēng)木左升，如環(huán)無端，一氣周流，氣滯方暢。劉丹等[21]發(fā)現(xiàn)針刺足三里可降低谷氨酸（Glu）含量，降低大鼠皮層5-羥色胺1A受體（5-H1A）表達(dá)，緩解焦慮癥狀。

2.2 溫通法 對于臨床常見的肝郁脾虛、脾腎陽虛證等正虛為病，張師主張溫通法調(diào)補(bǔ)兼施。溫通法為火針、艾灸等溫?zé)岑煼ǖ慕y(tǒng)稱，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹?，溫則消而去之?！睆垘熣J(rèn)為經(jīng)脈之氣發(fā)源于命門元陽，內(nèi)溉臟腑，外濡肢骸。溫通法孕育元陽溫?zé)嶂?，可助?jīng)氣陽熱，利于沖破陰寒閉阻，恢復(fù)氣機(jī)通暢。腎為水臟，為先天之本，其職主司水液主藏精，又為肝木之母，因此腎臟血?dú)獬鋵嵖慑︷B(yǎng)子臟，使肝體充盈，肝用毋虧，肝體、用協(xié)調(diào)則疏瀉有度，灸之可保氣機(jī)和暢，神機(jī)內(nèi)守，又益腎填精，充養(yǎng)元陽?！夺樉拇蟪伞吩疲骸澳I俞主虛勞羸瘦，耳聾腎虛，水臟久冷”，《素問·咳論篇》云：“治臟者治其俞”，故選取以腎俞為核心，腎區(qū)周圍穴位為共同效用靶點(diǎn)之“腎8組穴”（腎俞、大腸俞、氣海俞、中空）針刺后加灸，以溫通血脈，補(bǔ)養(yǎng)固元?，F(xiàn)代研究[22-23]表明，溫通法以其通脈扶陽、疏通氣血之功效，可有效治療精神類疾病。

2.3 強(qiáng)通法 臨床上亦不乏邪氣大盛、氣機(jī)嚴(yán)重壅滯的患者，張師主張以強(qiáng)通法治療。強(qiáng)通法包括三棱針放血療法、刺絡(luò)拔罐法，是疏通氣機(jī)強(qiáng)有力的手段，既可單用以祛實邪，又可配合微溫二通之法治療本虛標(biāo)實之標(biāo)證?！端貑枴と烤藕蛘撈吩疲骸罢{(diào)其氣之虛實，必先去其血脈而后調(diào)之”，張師深明若要調(diào)氣，必需理血。刺絡(luò)拔罐療法最早見于《素問·離合真邪論篇》：“疾出以去盛血……刺出其血，其病立已?！爆F(xiàn)代研究[24-25]提示，刺絡(luò)拔罐法所具有的行氣和血、宣通氣機(jī)功效，與調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌水平狀況、干預(yù)免疫因子的表達(dá)，以及消除氧化劑從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，能有效改善失眠、煩躁等抑郁障礙常見癥狀。張師通過大量實踐得知郁證之標(biāo)實，多為氣郁化火、痰火擾神之陽邪作祟，故選穴上張師秉承“從陽引陰”之理念，結(jié)合臟腑辨證，抑郁癥發(fā)生常有心肝火旺，加之飲食不節(jié)引動胃火合而為病，故選取心俞、肝俞、胃俞穴行刺絡(luò)拔罐法。徐世芬等[26]指出刺激肝俞及心俞，可增強(qiáng)抑郁大鼠海馬BDNF表達(dá)。

3 析明醫(yī)案，千變無惑

患者，男，32歲，2020年6月28日初診。主訴：反復(fù)失眠、自覺煩躁20余年。現(xiàn)病史：患者自青春期以來因顏面部痤瘡常覺自卑膽小，不善交際，漸漸演變?yōu)榉磸?fù)失眠、心煩，曾多次于外院治療，外院予查漢密爾頓焦慮量表評分20分，治療以口服奧氮平片等抗焦慮，病情反復(fù)。刻下癥：患者精神疲倦，情緒低迷，自述對于工作、社交興趣明顯下降，喜嘆息，易精神緊張；顏面部、鼻旁、耳后、胸背部痤瘡，數(shù)量多，聚集成團(tuán)，多有膿點(diǎn)，擠壓后形成暗紅色突起瘢痕，按壓疼痛，存在多處較深痘?。浑p目疲勞，有灼熱干澀感，且晨起眼部分泌物多；自覺背部燥熱，有氣沖向咽喉感；頭暈發(fā)蒙，有胸部壓迫感；胃納一般，口干口苦；怕熱，眠差，四肢冰冷，大便質(zhì)黏；舌胖有裂痕，舌中苔厚濁膩、微黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：中度抑郁障礙。中醫(yī)診斷：郁癥（痰火擾神兼脾腎陽虛證）。予針刺治療。（1）微通法：毫針針刺組穴“神10組穴”“膻3組穴”。（2）強(qiáng)通法：于心俞、肝俞、胃俞刺絡(luò)拔罐。內(nèi)關(guān)透郄門操作：常規(guī)消毒后，選取三寸針灸針由內(nèi)關(guān)向郄門平刺，余組穴均為常規(guī)針刺操作。囑患者治療每周2次，治療至少4周。

2診：2020年7月20日?；颊邤⑹霾∏闀r面露喜色，自述整體改善明顯，心情較前舒暢，1周有3～4晚可入睡。痤瘡無新發(fā)，口干口苦改善顯著。頭暈較前改善，胸口壓迫感、雙目分泌物及氣上沖感程度較前減輕。舌淡潤滑，薄黃，舌中部裂紋深度較前變淺，脈微弦不滑。張師考慮標(biāo)實之證已去大半，應(yīng)當(dāng)兼顧扶正，予調(diào)整治療方案以：（1）微通法：“神10組穴”，太溪。（2）溫通法：于“腎8組穴”針刺后加灸30 min。囑患者繼續(xù)治療每周2次，治療至少4周。

3診：2020年8月28日?；颊呔窨桑允鼋谛臒┌Y狀少見，睡眠質(zhì)量大致同前，大部分痤瘡消退，口干明顯改善，胸中氣上沖感消失。雙目已無灼熱干澀感。胸口壓迫感較前改善。后電話隨訪，患者訴大部分時間已可正常入睡。

按語：患者青年男性，體型偏胖，觀其舌色偏黃，舌苔厚膩，可知有痰濕邪氣郁而化火，上擾心神，《脾胃論》云：“火與元?dú)獠粌闪ⅰ保窕鹦办苁?，煎耗元?dú)?，故見精神疲憊；舌見裂痕，可知熱邪傷陰，故有目澀、燥熱感。脈弦滑，可知肝氣郁滯兼有痰濕，故見喜嘆息、頭暈、便黏、痤瘡。兼見舌胖肢冷，可知本虛標(biāo)實，治法當(dāng)先肅清外邪，后培元固本。故首診以疏肝調(diào)神，肅清外邪為原則，重用微通法和強(qiáng)通法；2診時，患者標(biāo)證大去，宜標(biāo)本同治，以溫通法鼓動脾腎陽氣，恢復(fù)陰平陽秘的動態(tài)平衡。日常臨證中，若見痰熱邪氣偏盛，張師認(rèn)為“濕去熱孤”，常加用上巨虛、下巨虛、陰陵泉以健脾化痰，通腑利濕，以杜化熱之源；見里虛較重者，常加用艾灸“臍4組穴”（天樞、中脘、氣海）達(dá)到溫陽培元的目的。

4 結(jié) 語

現(xiàn)代快節(jié)奏、高強(qiáng)度工作容易導(dǎo)致人們情志失調(diào)，張師辨證求因，審因論治，以神機(jī)為根本，疏肝調(diào)神為中心，賀氏三通療法為手段，因人制宜，因時制宜辨證論治。選穴精巧，用意深遠(yuǎn)，加之理、法、術(shù)、穴絲絲入扣，針、艾、罐按需選用，各彰其能，療效顯著，特介紹于此以期拓寬臨床治療思路。