余楊，徐小云，陳紅根，張喜軍，盛平衛(wèi)，諸婧

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501

蕁麻疹主要表現(xiàn)為瘙癢性風(fēng)團(tuán)[1]，屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇。目前，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，部分較難治療[2-3]。徐小云教授是全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家、上海市基層名老中醫(yī)，臨證60余年，其基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，運(yùn)用汗法治療皮膚病，療效顯著。筆者有幸隨徐老抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “其在皮者，汗而發(fā)之”概述

“其在皮者，汗而發(fā)之”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，意為治療疾病，須因勢(shì)利導(dǎo)，順應(yīng)病邪趨勢(shì)，引邪外出[4-6]。疾病在皮膚時(shí)，采用汗法，使病邪隨汗而出。汗法不僅僅用于有表證者，《靈樞·邪客》用汗法治療失眠：“其病新發(fā)者，復(fù)杯則臥，汗出則已矣。”張仲景運(yùn)用汗法治療水腫、風(fēng)濕等，《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治》言：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！币蚝狗ú捎玫氖情_(kāi)泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣透發(fā)散的方法，故稱為“汗法”[7-9]，意為借發(fā)汗藥物使邪從表散，大多不以發(fā)汗為目的[10-12]。

《靈樞·決氣》言：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱?！薄鹅`樞·五癃津液別》言：“天暑衣厚，則腠理開(kāi)，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行。”指出皮膚腠理開(kāi)泄與汗出密切相關(guān)，腠理開(kāi)則汗出，腠理閉則無(wú)汗。《靈樞·百病始生》言：“故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入。”可見(jiàn)皮膚腠理也是邪氣出入的通道。

可知，汗法是通過(guò)宣散邪氣，開(kāi)泄腠理，使病邪從肌表而祛的一種治法[13-15]。

2 蕁麻疹病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，稟賦不耐、外邪入侵、飲食不節(jié)、情志所傷、后天失養(yǎng)均可導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生[16-21]。蕁麻疹病位在皮膚，無(wú)論是外來(lái)因素還是內(nèi)生病邪，最終侵?jǐn)_皮膚而發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢。衛(wèi)氣循行于皮膚，行使外御邪氣的功能?！端貑?wèn)·痹論》曰：“衛(wèi)者……循皮膚之中，分肉之間?！薄夺t(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》言：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也。”衛(wèi)氣還司皮膚腠理的開(kāi)闔。《靈樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”。

若衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理開(kāi)泄不密，邪氣入膚則發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢?！锻饪茦幸ふ摮喟子物L(fēng)》言：“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏。”即使衛(wèi)氣充盛，能御外邪，但若皮膚腠理閉塞，內(nèi)生諸邪無(wú)法宣散，正邪相持，搏結(jié)于皮膚，邪勝則發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢，正勝邪退則風(fēng)團(tuán)消退，瘙癢緩解?！锻饪茦幸ふ摮喟子物L(fēng)》曰：“赤白游風(fēng)……或寒閉腠理，內(nèi)熱拂郁?！比麸嬍巢还?jié)，過(guò)食辛辣厚味，或有腸道寄生蟲(chóng)，而致胃腸積熱，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，內(nèi)熱熏蒸皮膚，則發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢。

皮膚腠理開(kāi)張閉合也有定時(shí)，《靈樞·歲露》言：“雖平居，其腠理開(kāi)閉緩急，其故常有時(shí)也?！笨梢?jiàn)，皮膚腠理開(kāi)合正常的情況下，有時(shí)也會(huì)生病。如衛(wèi)氣虛弱，不足以御邪，或邪毒太盛，超過(guò)衛(wèi)表的防御能力，邪氣因而進(jìn)入機(jī)體，侵?jǐn)_皮膚而發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢。如《諸病源候論·小兒雜病諸候·風(fēng)瘙癮疹候》言：“小兒因汗，解脫衣裳，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖Y(jié)聚起，相連成癮疹。風(fēng)氣止在腠理，浮淺，其勢(shì)微，故不腫不痛，但成癮疹瘙癢耳?！庇秩缒承┓敲庖咝允n麻疹，一些接觸物如二甲亞砜、氯化鈷溶液、苯佐卡因等可使幾乎所有的接觸者發(fā)病[22]。

綜上可知，無(wú)論是皮膚腠理開(kāi)闔失常，還是衛(wèi)氣功能失常，致邪氣反復(fù)侵?jǐn)_皮膚，是蕁麻疹發(fā)病的關(guān)鍵。故運(yùn)用汗法開(kāi)宣腠理、驅(qū)邪外出是蕁麻疹的重要治法。

3 汗法治療蕁麻疹

3.1 汗法多用辛散藥，辛散開(kāi)腠，引邪外出發(fā)汗藥物多味辛，可開(kāi)宣腠理，使外邪從肌表而出。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！睆埦霸涝唬骸吧w能開(kāi)腠理致津液者，以辛能通氣?！闭f(shuō)明辛味藥物具有宣通作用，能開(kāi)泄腠理，給邪以出路。若皮膚腠理閉塞，病邪無(wú)以外出，可運(yùn)用辛散解表藥物開(kāi)宣腠理。若皮膚腠理開(kāi)泄，不能密固，外邪反復(fù)侵襲皮膚，或邪氣在皮膚腠理開(kāi)時(shí)趁機(jī)入侵，浮于皮膚時(shí)，亦可運(yùn)用辛散發(fā)表藥物引邪外出[23]。

應(yīng)當(dāng)注意的是，邪氣侵?jǐn)_皮膚只是蕁麻疹發(fā)病的一個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)散表邪固然重要，但還應(yīng)根據(jù)實(shí)際辨證結(jié)果選方用藥。如脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)邪外襲而致蕁麻疹，當(dāng)補(bǔ)脾益肺、祛風(fēng)散邪、益氣固表。寒閉腠理，郁而化熱所致蕁麻疹，首當(dāng)清熱瀉火，再配以辛開(kāi)腠理。胃腸積熱所致蕁麻疹，首當(dāng)清瀉胃腸，蕩滌積滯，再配合宣發(fā)火熱[24]。

3.2 衛(wèi)氣御邪司腠理，健運(yùn)脾胃，充實(shí)衛(wèi)氣衛(wèi)氣循行于皮膚，為抗御邪氣之第一道防線。衛(wèi)氣受水谷精微化生、資養(yǎng)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！毙l(wèi)氣來(lái)源于水谷精微，而水谷精微賴脾胃受納運(yùn)化?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“夫飲食入胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛?！逼⑽高\(yùn)化功能正常，水谷轉(zhuǎn)化成精微，化生氣血，充養(yǎng)衛(wèi)氣。衛(wèi)氣強(qiáng)盛，游走周身抗御邪氣，則外邪難以侵入；調(diào)控腠理正常開(kāi)闔，則邪有出路。故健運(yùn)脾胃，充實(shí)衛(wèi)氣，有助于抗御邪氣，解表驅(qū)邪。

所以，蕁麻疹的治療除需使用發(fā)汗藥物開(kāi)宣腠理，驅(qū)邪外出外，還需健運(yùn)脾胃，充實(shí)衛(wèi)氣，增強(qiáng)皮膚抗邪能力。

4 選方用藥

徐小云教授治療蕁麻疹的基礎(chǔ)方以發(fā)表藥、健脾和胃藥為核心，稍加行氣活血、斂陰和營(yíng)、祛風(fēng)止癢藥物。解表藥選用羌活、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、白芷、桑葉、薄荷、浮萍中的2～3味藥物。如有風(fēng)邪，則選荊芥；有濕邪，則選羌活、白芷，羌活祛濕力更強(qiáng)，白芷祛風(fēng)止癢力更強(qiáng)；表虛則選防風(fēng)、黃芪；有熱象，則選薄荷；有燥象，選桑葉；有濕熱，則選浮萍。結(jié)合病情，有時(shí)也會(huì)使用辛散力更強(qiáng)的藥物如麻黃、桂枝等。

健脾和胃藥物，徐小云教授從李杲《脾胃論》調(diào)理脾胃5個(gè)基本方中選取，即平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散[25]，從中選取炒白術(shù)、茯苓、甘草，取四君子之意，益氣健脾。正虛不甚時(shí)，一般不用黨參，以免閉門留寇。脾胃之氣互根互用，相互協(xié)同，共同完成水谷精微的運(yùn)化，故除健脾外，徐小云教授還注意時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，常用陳皮、六神曲，使補(bǔ)中有疏，補(bǔ)而不滯。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！睜I(yíng)衛(wèi)同根同源，均為水谷精微化生，營(yíng)為血，衛(wèi)為氣，稍加行氣活血藥物，可使?fàn)I衛(wèi)流暢通行，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)、御邪、司腠理的功能。藥物也是從李杲調(diào)理脾胃基本方中選取，常用川芎、厚樸。川芎辛溫善行，為血中氣藥，既能活血化瘀，又可行氣祛風(fēng)散表?！侗静輩R言》言：“厚樸，寬中化滯，平胃氣藥也?！迸c川芎合用，可增強(qiáng)行氣活血，通行營(yíng)衛(wèi)的功效。

為防止辛散藥物開(kāi)泄太過(guò)，耗損陽(yáng)氣、陰津，常選用酸收之炒白芍，與辛散發(fā)表藥相伍。炒白芍益陰斂營(yíng)，與解表藥同用，使散中有收，相反相成。也可根據(jù)病情選用益氣固表藥如玉屏風(fēng)散。

止癢常選擇對(duì)藥白鮮皮、地膚子[26]。白鮮皮味苦性寒，歸脾胃膀胱經(jīng)，功能清熱燥濕，祛風(fēng)解毒[27]。地膚子味辛苦性寒，歸腎膀胱經(jīng)，具有清熱利濕，祛風(fēng)止癢功效[28]。兩者合用，既能發(fā)散表邪，又能清熱止癢。

綜上所述，徐小云教授治療蕁麻疹的基礎(chǔ)方組成為羌活、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、白芷、桑葉、薄荷、浮萍中的2～3味藥物，以辛開(kāi)腠理，引邪外出；炒白術(shù)、茯苓、甘草、六神曲、陳皮健運(yùn)脾胃；川芎、厚樸行氣活血，通行營(yíng)衛(wèi)；炒白芍益陰斂營(yíng)固表；白鮮皮、地膚子祛風(fēng)止癢。

5 小結(jié)

邪侵皮膚是蕁麻疹發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，辛散發(fā)表藥物用于蕁麻疹的治療已成共識(shí)。但辛散發(fā)表的同時(shí)，還要注重健運(yùn)脾胃，充實(shí)衛(wèi)氣，增強(qiáng)皮膚的抗邪能力。最重要的是，臨證時(shí)，務(wù)必根據(jù)辨證實(shí)際，選擇瀉下、和解、清熱、溫里、補(bǔ)益、理氣、理血、治風(fēng)、治燥、祛濕、祛痰、消食、驅(qū)蟲(chóng)等治法，方能治病求本。