徐寶林，閻兆君，劉翠芳

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014； 3.煙臺市萊陽中心醫(yī)院，山東 煙臺 265200

張錫純，祖籍山東諸城，近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)泰斗，在補足、修訂中醫(yī)學(xué)理論方面成果豐富。張錫純秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“君火以明，相火以位”思想，研讀道家、醫(yī)家君相之火思想，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，指出了中醫(yī)“君相二火”新的理論內(nèi)涵。筆者細(xì)細(xì)研讀其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，現(xiàn)將其君相二火理論內(nèi)涵闡述如下。

1 君相二火位置與先后天的關(guān)系

歷代醫(yī)家對君相二火的內(nèi)涵有著不同的解釋[1-2]，李東垣認(rèn)為，相火為元氣之賊，與元氣不兩立，而張景岳認(rèn)為，人體陽氣為本，陽在上為君火，在下則為相火；劉完素認(rèn)為右腎為相火；清代葉天士認(rèn)為，相火寄于肝膽。張錫純首先肯定了“君相明位”之說，在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論人身君火相火有先后天之分》中言：“君相二火……所謂先天者，未生以前也。所謂后天者，既生以后也。因先天以臍呼吸……故先天之君相二火在下。后天以肺呼吸……故后天之君相二火在上?！彼J(rèn)為人出生之前靠臍帶進行呼吸，所以先天之君相二火位于下；而人出生后由肺進行呼吸，人身功能狀態(tài)運作在上，所以后天之君相二火位于上。

2 君相二火的生理功能

張錫純明確提出，君相之火可以“化食”。雖然飲食物的消化也受脾、肝等臟腑的影響，但直接接觸、受納、腐熟水谷的器官是腸與胃。丹田元陽位于臍下，此地大小腸環(huán)居，故丹田熱力與位于“督脈入脊之門”的命門之火協(xié)同，可腐熟腸中水谷，消化飲食。而胃中之食依賴于心火“照臨下土”，胃中之水谷借心火熱力則得健運；膽之氣入胃助其宣通下行，其汁入腸助其化生乳糜，故而心、膽之火協(xié)同消化胃中飲食。由此得出：先天君相二火助腸中飲食傳化，后天君相二火助胃中飲食消化。

張錫純提出，先天之元陽君火能夠溫暖全身，為人之本源。首先，元陽之火安于下焦，這是溫暖全身的前提。若元陽之火不安其位，則周身躁亂無序，煩而無章，此即火不歸原。其次，元陽君火雖位于氣海，究其根本，為生于氣海之元氣所生；元陽君火的運行要經(jīng)“元氣固攝、真陰制約、陰分不虛、寒熱平衡”才可發(fā)揮溫暖周身的作用。此即為：“元陽，生于元氣。蓋就其能撐持全身論，則為元氣；就其能溫暖全身論，則為元陽”。

3 君相二火的病理變化

張錫純提出，寒飲結(jié)胸證[3]、陽虛泄瀉證[4]、火不歸原證[5]是君相二火常見的病理證候，對應(yīng)的原因為：胃中熱力不足，致寒飲不開而填胸；腸中熱力不足，傳導(dǎo)失司而生泄瀉；下焦元陽君火上竄，致陽氣浮越。其病因可以概括為兩點：其一為先后天君相二火熱力不足(寒飲結(jié)胸證、陽虛泄瀉證)；其二為先天元陽君火不守其位(火不歸原證)[6-7]。

張錫純認(rèn)為，相火雖然位于下焦，但下焦也多畏寒，原因是相火初起于命門，息息上達(dá)于周身，這與朱丹溪思想類似[8]，其產(chǎn)熱基礎(chǔ)是相火與周身的經(jīng)絡(luò)相磨而生熱，仿佛火柴劃物而生火。況且相火位于下，屬陰中之火，所以人之下焦多發(fā)畏寒，本質(zhì)上是相火熱力微弱。因此，如果要補相火，就要同補腎中元氣，元氣旺則相火速流于周身，與經(jīng)絡(luò)磨蕩生熱而熱力彰顯，故相火的熱力也會因之而增。對于君相二火衰微所致各種病證，張錫純常用自擬敦復(fù)湯[9]為基礎(chǔ)方治療，方中人參四錢為君，與茯苓錢半、山茱萸四錢同用，借其收斂下行之力，大補腎中元氣，元氣旺則相火自生且速流于周身。又用附子三錢、補骨脂四錢，直達(dá)下焦，以助相火生。加核桃仁三錢，補益腎臟，以厚相火之基礎(chǔ)。附子與人參同用為參附湯，補骨脂與核桃仁同用為青蛾丸，為回相火之妙品。敦復(fù)湯又加山藥五錢，取其汁液濃稠，滋下焦真陰，固下焦氣化，緩和藥性。雞內(nèi)金健運脾胃，疏通補藥之滯。

4 君相二火熱力不足，元陽君火不守其位臨床表現(xiàn)

張錫純所言之寒飲結(jié)胸證，主要表現(xiàn)為痰鳴喘嗽、自覺痰涼、飲食消化不佳、嘔吐、畏寒、胸中滿悶等[10]；陽虛泄瀉證，主要表現(xiàn)為小腹冷痛喜暖、下利清谷、飲食欠佳、肢體畏寒等[11]；火不歸原證主要表現(xiàn)為頭目眩暈、面紅耳熱、心悸怔忡、氣粗息賁、口苦舌干、上熱下涼等[12]。

君相二火熱力不足，火不生土，首先影響胃、腸。胃中清冷，運化停滯，故出現(xiàn)飲食消化不佳，甚則飲食內(nèi)停而生痰飲、嘔吐；熱力不足則生寒，寒飲膠著內(nèi)結(jié)于胸，故出現(xiàn)畏寒、胸中滿悶、痰鳴喘嗽、自覺痰涼等癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“內(nèi)傷結(jié)胸，大抵系寒飲凝于賁門之間，遏抑胃氣不能上達(dá)，阻隔飲食不能下降……此亦皆寒飲結(jié)胸證。”腸中熱力不足，傳送失職，故見小腹冷痛喜暖、下利清谷等；氣海之元陽不守其位而上竄，顛倒人體寒熱順序，則表現(xiàn)為上熱下寒、外熱里寒、時寒時熱等。元陽君火擾其頭目則見眩暈、面紅耳熱、氣粗息賁；陰不斂陽所致元陽浮越于表可見皮膚灼熱、口苦舌干；氣海元陽大虛而兼有沉寒錮冷，則見心中煩躁不安，時熱時涼……此外，張錫純還指出，與后天心之君火相關(guān)的火不歸原證有兩種：其一為：用心過度，心中生熱，牽動少陽相火(膽)，上越且外越。表現(xiàn)為忿怒、熱起肋下、散于周身等癥。其二為：心肺脾胃之陽甚虛，致寒飲停于中焦，且溢于膈上……上越且外越。表現(xiàn)為心中發(fā)熱、或覺短氣、或咳喘、思食鮮果等癥。

5 君相二火熱力不足、元陽君火不守其位的治療

5.1 君相二火熱力不足寒飲結(jié)胸證是由于君相二火熱源不足，寒飲凝于胸中，胃氣、飲食不得上達(dá)下降所致，若遇此證，張錫純治以“開”“補”二法?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“治胃中熱源不足，飲食不佳，則生寒痰，則藥補其上焦陽”“內(nèi)傷寒飲結(jié)胸，當(dāng)用……開之?！比粲鼍喽馃嵩床蛔闼玛柼撔篂a，張錫純治以“補”“澀”二法。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“腸中熱源不足，傳送失司而生泄瀉，則藥補其下焦陽?！薄盀a者……擇一性溫且饒有收澀之力者佐之，即無斯弊”。

補益后天心膽君相二火熱力用苓桂術(shù)甘湯加干姜[13]、黃芪和理飲湯。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·干姜解》言：“干姜……為補助上焦、中焦陽分之要藥……與桂枝同用，治寒飲積于胸中，呼吸短氣?！薄靶姆尉优R其上，正當(dāng)太陽部位，其陽氣宣通……暖光下照……桂枝、干姜助心肺之陽而宣通之?！睆堝a純又言：“肝屬木而應(yīng)春令，黃芪性溫而上升”“桂枝性溫”“形似鹿角，直上無曲，故又善理之郁，使少陽之條達(dá)也。”用黃芪、桂枝補益少陽膽中相火為同氣相求，若兼見寒飲較盛，可加代赭石、厚樸、甘草，此乃“補、開”并用之法；若見大氣下陷兼寒飲結(jié)胸，不可輕投代赭石、厚樸類降氣藥物。理飲湯是張錫純自擬方，方義與苓桂術(shù)甘湯相似，方中桂枝、干姜助心肺陽氣宣通，厚樸半錢使胃中陽氣通降，運水谷下行，與干姜、白術(shù)并用，開寒痰凝結(jié)，與陳皮同用，可通胃氣，氣順則痰消，痰飲自除；見濕痰者，用白術(shù)四錢、茯苓二錢、甘草二錢，理脾胃之濕而淡滲之，用化橘紅助白術(shù)、茯苓、甘草利痰飲。白芍性味苦平微酸，加白芍制虛火。

補益先天君相二火首選肉桂、補骨脂，張錫純云：“肉桂……性大熱純陽，為其為樹身近下之皮，故性能下達(dá)，暖丹田，壯元陽，補相火……補骨脂之熱力原能補下焦真陽，又能補益骨中之脂?！贝矸綖榻饏T腎氣丸[14]，方中肉桂、附子辛熱，能補助元陽，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“溫通之中，又大具收斂之力，故治汗多亡陽?！比粜篂a不止，小便不利，可投山藥，滋補腎經(jīng)，使腎陰充足。張錫純將先天君相二火所致虛寒泄瀉稱為黎明腹痛泄瀉或下焦寒涼泄瀉。黎明寅時，為三陽匯聚，人身陽氣也會隨之上升，自下焦上升至中上二焦。如果人之元陽素虛，肚臍周圍或因寒氣遮蔽，元陽、寒氣互激，致少腹作痛。久之陽氣不勝凝寒，上升之機轉(zhuǎn)為下降，大便即溏瀉不止，此即為黎明泄瀉之由來，代表方為四神丸，方中補骨脂補命門，吳茱萸補肝膽，培火之基。但是泄瀉雖然關(guān)乎下焦，但實則又關(guān)乎中焦，所以又用辛溫之肉豆蔻暖補脾胃，且其味辛而澀，協(xié)同五味子固澀大腸，固下焦氣化。黎明腹痛腹瀉經(jīng)久不愈，則發(fā)展為下焦寒涼泄瀉，自擬方藥坎中丹治療，方以生硫黃一兩為君，輔以性溫而收澀之赤石脂一兩，培下焦之陽[15-17]。

5.2 元陽君火不守其位火不歸原是因元陽君火不守其位而浮越所致[18]，張錫純治以“補而斂之，鎮(zhèn)而安之?！彼庍x人參、山茱萸、補骨脂、附子等?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人參解》言：“夫人參為救危扶顛之大藥，原能于呼吸之間挽回人命?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·山萸肉解》言：“收斂元氣，振作精神，固澀滑脫?！睔v代醫(yī)家也將山茱萸作為補氣固脫的要藥[19]。如遇元氣虛損，不能固攝下焦元陽浮越者，添代赭石、生龍骨、生牡蠣，代赭石使人參向上溫補之力向下，且“代赭石重墜可佐龍骨、牡蠣潛陽也。”有下脫之證者，代赭石又不能適用。如遇氣海元陽大虛，又兼沉寒錮冷，逼迫元陽如火之將滅，其焰上竄者，多加用牛膝、芍藥等，芍藥與人參、附子同用，可收斂元陽，下歸其宅，牛膝引熱下行，此即“引火歸原”之法[20]。若真陰虛損，元陽無所系而浮越者，又多以熟地黃、山藥、玄參、龜板等滋陰養(yǎng)血，陰足則可潛陽，再用附子之辛熱，與元陽同氣相求，佐以苦降之芍藥，又能引浮越元陽下安其宅，如此則陰陽固結(jié)[21-22]。