侯 媛，趙泉霖，董 峰，孟昭陽

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

糖尿病心肌?。―CM）是由糖尿?。―M）引起的，排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等導致的心肌病變的病理生理狀態(tài)。隨著生活水平的普遍提高，我國18歲及以上人群糖尿病患病率已由2013年的10.4%上升至11.2%，DCM的患病率也隨之增高［1］。DCM的主要病理特點在于糖尿病微血管病變、心肌肥厚、彌漫性心肌纖維化。胰島素抵抗、高胰島素血癥和高血糖癥、內質網應激、線粒體功能障礙及氧化應激、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)不適當激活以及微循環(huán)功能障礙等均參與了本病的發(fā)生與發(fā)展過程［2］。從中醫(yī)學認識出發(fā)，很難僅僅由一個臟腑論治本病。三焦氣化理論高度概括了人體整個代謝過程，茲通過三焦氣化理論，從中醫(yī)整體觀念系統(tǒng)闡述DCM的病理過程，并提出以通調三焦為治療原則，希望能對臨床治療DCM有所啟示。

1 三焦與三焦氣化

1.1 三焦簡述

三焦概念到底對應現代生理解剖學的何種組織或器官，學界爭議不休。唐容川在《中西匯通醫(yī)經精義》中提出三焦油膜學說：“三焦……即人身上下內外相連之油膜也?！彼J為三焦起源于兩腎之間的命門，以網膜的結構溝通身體各臟腑，張錫純亦持此觀點［3］。崔健等［4］認為三焦與淋巴系統(tǒng)在解剖結構及生理功能上具有高度的相似性。劉丹等［5］提出三焦對應的器官是由結締組織構成的筋膜層結構，認為結締組織這樣具有一定孔隙、水分和離子環(huán)境的架構是機體進行體液流通、營養(yǎng)物質交換的場所。李軍偉［6］論述了毛細血管與三焦的相關性，并具體指出上焦對應呼吸系統(tǒng)毛細血管，中焦對應消化系統(tǒng)毛細血管，下焦對應泌尿系統(tǒng)毛細血管。蔡攀等［7］分析三焦與神經系統(tǒng)有關，“無形之三焦”對應內臟神經系統(tǒng)中樞部，“有形之三焦”是上、中、下三焦分別對應的內臟神經系統(tǒng)的周圍部。

古代中醫(yī)學家基于整體觀念，在系統(tǒng)論述五臟及膽、胃、小腸、大腸、心包、膀胱等較容易辨認的、有形的人體器官的同時，認識到應當有一個聯(lián)系機體各個器官，主通行表里內外、運輸營衛(wèi)、水谷精微、津液等物質，且具有“傳化物而不藏”功能的臟腑。受限于當時生理解剖學的認知，當時的醫(yī)家并不能夠系統(tǒng)的分離網膜、血液、淋巴、神經傳導等系統(tǒng)，更遑論整個內分泌系統(tǒng)的作用機制。故筆者猜測，以“三焦”為名，宏觀認識機體所有具有傳輸、聯(lián)系作用的器官及生理系統(tǒng)是有可能的。

1.2 三焦氣化理論

氣化是人體之氣在運動過程中所產生的各種變化，既包括人體精、氣、血、津、液之間的相互化生，也包括汗、涕、尿、便等代謝廢物的產生與排泄，氣化貫穿人體生長壯老已的整個生命過程?！端貑枴ち⒅即笳摗诽岬剑骸皻庵担斓刂靡病薄馐侨梭w信號傳遞的中介，更是氣化過程的物質基礎，而三焦通過“主持諸氣”，將人體五臟六腑聯(lián)系起來，協(xié)調人體氣化過程。《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，《難經·三十一難》又提到：“三焦者，水谷之道路，氣之所終也”?？梢姛o論是人體先天之氣（原氣），還是后天水谷精微之氣，均以三焦為通道的。故此《中藏經》總結：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑、榮衛(wèi)經絡、內外左右上下之氣也?！被凇爸薪故軞?，取汁變化而赤”“血與氣，異名同類焉”“精為氣之子”，以及三焦本身作為“決瀆之官，水道出焉”的功能，周仲英、韓景獻、汪永濤等［8-10］醫(yī)家均論述到，三焦不僅是氣道，也是血道、水道、谷道，是氣升降出入的通道、氣化的場所。

《靈樞·營衛(wèi)生會》界定了上焦、中焦、下焦的范圍，同時介紹了上、中、下三焦氣化的特點。上焦“出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中”，聯(lián)系“上焦開發(fā)，宣五谷味……若霧露之溉”的功能，上焦氣化“如霧”，上焦心肺輸布氣血，如霧露一般均勻的輸布至全身；中焦“亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血”，中焦氣化“如漚”，中焦脾胃腐熟、運化水谷，進而生成氣血；下焦“別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，下焦氣化“如瀆”，下焦腎與膀胱、大小腸分清泌濁，代謝水液。從中醫(yī)整體觀念分析，只有上、中、下三焦氣化相互配合，中焦運化水谷，在傳輸上焦的過程中轉化為精、氣、血、津、液，通過心肺的氣機運動布散至全身，代謝完畢的物質通過下焦氣化排出體外，在此過程中完成生、長、壯、老、已的生命活動。

2 三焦氣化失司是DCM根本病機

DCM繼發(fā)于糖尿病，當屬中醫(yī)學消渴并胸痹或心衰范疇。金元時期的劉完素在《三消論》中首次明確“消渴之疾，三焦受病也”，并論述三消：“若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚饑，小便數而漸瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。”DCM作為消渴的并發(fā)癥，絕不能僅僅從“心”這單一臟腑來論治，而要重視由消渴而起的整個發(fā)病過程。陳士鐸《外經微言》中言三焦“借心主之氣相通于上、中、下之間，故離心主無以見三焦之用”。心受命于心包，通過三焦調節(jié)五臟六腑，實現心“君主之官”的功能［11］。消渴日久不治，上、中、下三焦均受邪，導致三焦氣化失調，心借三焦主宰全身臟腑實現“君主之官”的功能必然受到影響，發(fā)為本病。

2.1 三焦氣化失司與“脾不散精”共同為病變基礎

消渴大多起于飲食不節(jié)?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”?！秱浼鼻Ы鹨健芬嘌悦鳎骸胺卜e久飲酒，未有不成消渴”。《醫(yī)學心悟》直接指出：“三消者，皆燥熱結聚也”。恣食肥甘厚味，不知節(jié)制，必傷脾胃。胃喜潤而惡燥，內生之熱灼傷胃陰，胃不得受谷，脾亦無以磨之，導致脾失健運，脾不散精。

脾不散精，導致三個病理后果。首先，大量肥甘厚味等物積聚于脾胃，脾胃腐熟運化不及，日久釀生痰濁。其次，由于痰濁內阻，脾不散精，中焦所生水谷精微不得通過上歸于上焦之肺，化為氣血津液濡養(yǎng)全身，導致臟腑的虧虛。最后，三焦在此病理狀態(tài)下，不能成為精氣血津液運行的場所，反而成為內生之熱邪傳變的通道。內生熱邪以三焦為通道，逆氣象陽，上傳心肺，煎熬心肺真陰，出現口渴、心悸、心煩等癥狀；中滯于脾胃則消谷善饑；下輸至腎與膀胱，煎熬腎中真陰，膀胱氣化失司則多尿。

2.2 三焦氣化失司是心脈瘀阻的主因

在消渴的病理狀態(tài)下，三焦成為內生之邪的傳變通道，體內燥熱內結、陰津耗損、痰濁中阻影響三焦正常氣化，最終導致心脈瘀阻。一則，《丹溪心法·消渴四十六》曰：“其熱氣騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂”，消渴患者內生熱邪在三焦氣化過程中蒸騰津液，煎熬營血，血液黏稠導致血行不暢，日久成瘀。二則，燥熱傷陰，三焦陰津化生不足，津血本就同源，陰津虧損亦是血虛成瘀的重要病理基礎，正如《證治準繩》所說：“況消渴者，因大病陰氣損而血液衰”。再者，痰瘀同源，痰濁是體內水液代謝障礙的產物，痰濁內阻不僅導致三焦津液輸布異常，日久氣血運行不利，也易形成瘀血。

三焦與心包絡互為表里，聽令于心，而心能居“君主之官”的統(tǒng)治地位，主要基于“心主血脈”的生理基礎，三焦氣化失司，瘀血內結，必然影響到心通調血脈。《靈樞·本藏》曰：“心堅，則藏安固守；心脆，則善病消癉熱中”，心屬火，居胸中，為陽中之陽，三焦之熱邪傳入心經，導致心火亢盛，而下焦腎水虧虛不得上濟于心，出現心悸氣短、胸悶、胸痛等癥狀。

2.3 三焦氣化失司，氣血陰陽俱虛

從中醫(yī)整體觀念認識消渴并發(fā)胸痹，由于燥熱內結引起三焦氣化失司，氣、血、津、液皆輸布失常，導致機體氣陰兩虛，痰濁、瘀血等病理產物阻滯三焦氣機，更加劇了三焦氣化失司。

因三焦燥熱內結，陰虛火旺，再兼痰濁、瘀血阻滯脈絡，耗傷心氣，《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”。全身營血的運行主要靠心氣的推動，心氣陰兩虛，無力推動血液運行，一方面，機體失去營血濡養(yǎng)，虛衰加重；另一方面，張仲景在《金匱要略·水氣病》中提到：“血不利則為水”，瘀血阻礙三焦氣化，體內水液輸布失常，以致水飲內停，凌心射肺，此時患者出現心悸、哮喘、面部或肢體浮腫等癥狀。機體氣陰兩虛，痰濁、瘀血、水飲等均屬陰邪，長此致病，陰損及陽，導致陰陽俱虛，患者出現面色蒼白、四肢不溫、畏寒怕冷等陽氣不足征象。三焦氣化失司，在氣陰兩虛、痰瘀互結的基礎上最終導致五臟陰陽俱虛。

3 通調三焦成為DCM治療原則

三焦氣化失司貫穿DCM疾病的全過程。早期的三焦氣化失司主要責之于內生邪熱、煎熬陰津；中期的三焦氣化失司導致了痰濁、瘀血等病理產物的產生；而到了DCM晚期，由于三焦氣化失司已久，導致水飲內停，氣血陰陽俱虛。DCM是長期三焦氣化失司的結果，故在本病的治療上，通調三焦應貫穿DCM的治療全過程，早、中、晚期各有側重，以達到標本兼治的目的。

3.1 前期以“清”為要

DCM早期除了有多飲、多食、多尿等糖尿病的典型臨床癥狀之外，少數患者有勞累后胸中煩熱、心悸氣短的臨床表現，心電圖、心臟彩超等均無特異性改變。此時，三焦作為精氣血津液氣化過程的通道，受內生邪熱影響，氣機逆亂，氣化失調，心火不斂，心陰受損。故DCM前期當以“清”為要。清泄三焦內熱以除邪，多選用梔子清泄三焦之熱，配伍黃連、黃芩等善入心經清熱之品，也可少佐淡竹葉、蘆根等清火之余，更能使三焦熱邪由小便而去，予邪以出路。但朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“古方中多以山梔子為熱藥之向導，則邪易伏，病易退，正易復而病安”。梔子苦寒，通泄三焦之熱，雖見效快，但易到導致病情反復，究其原因，在于清泄之品，不可久用，否則苦寒之品折傷脾腎之陽，導致變證。程國彭在《醫(yī)學心悟》中提出：“大抵清火之藥，不可久恃，必歸本于滋陰”，故“清泄”之后，當清養(yǎng)心腎之陰以固本?？蛇x用知母、生地黃、玄參等清熱滋陰之品，配伍西洋參、茯苓、黃芪等補氣之品，使得元氣無虧。

需要注意的是，DCM前期治療過程中“清泄”與“清養(yǎng)”孰輕孰重，需根據患者病情進行考量，熱重且患者未見虛象者，可先行苦寒之品清泄熱邪，再過渡至清熱養(yǎng)陰之品標本兼顧；本體素虛、脾胃虛弱者，當選用養(yǎng)陰清熱之品，佐以西洋參、黃精等補益元氣。

3.2 中期以“消”為主

DCM發(fā)展至中期，患者已有典型心絞痛，或胸悶憋氣、心悸氣短、乏力等臨床表現，心電圖顯示ST-T改變，有時伴有室性早搏、房性早搏、心動過速等心律失常的心電圖表現。《古今醫(yī)鑒·心痛》曰：“夫心脾痛者……內有郁熱，素有頑痰、瘀血”。此時消渴彌漫三焦，肺不治節(jié)，脾失運化，腎不主水，三焦氣化失調，痰瘀互結于內。王節(jié)齋曾云：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，至于脾；痰之治，氣也，主于肺?！毖獮椤敖蛞赫{和，變化而赤”所化，前期三焦燥熱內結，煎熬津液，導致津液濃澀，日久成瘀。三焦痰瘀互結，上阻心脈，導致胸痹，治宜化痰祛瘀以消之。

程國彭在《醫(yī)學心悟》中論消法：“臟腑筋絡肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”?！短绞セ莘健分休d有“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利方”，借瓜蔞薤白半夏湯之義，加枳實通調氣機。石銳等［12］應用豁痰解毒通絡方（金銀花、半夏、水蛭、遠志、瓜蔞、川芎等）治療早期糖尿病心肌病患者，取得較好療效。痰瘀為病理產物，阻隔三焦，病機十分復雜，有痰瘀內結導致氣機不暢者，當加用枳實、陳皮、香附等理氣藥理氣活血化痰；有痰瘀內結、精血不榮導致氣血虧虛者，當加用黃芪、人參等補氣養(yǎng)血之品鼓舞正氣以抗邪；有瘀久化熱者，可加用竹茹、黃連、知母等清熱之品；有因素體陽虛寒凝而致瘀者，可加大薤白用量，或佐以膽南星、桂枝等溫化寒痰或溫通之品。

3.3 后期以“補”固本

DCM晚期主要表現為明顯的呼吸困難，患者出現端坐呼吸、水腫、尿少、咳嗽咳痰、消化不良等臨床表現，心臟查體見心臟擴大、心尖搏動向左下移位、第一心音低鈍、三尖瓣關閉不全等，部分患者伴有頸靜脈怒張、肝界擴大、水腫等體循環(huán)瘀血的體征。超聲心動圖顯示射血分數降低，心臟普遍擴大，以左室為主，并有舒張末期和收縮末期內徑增大，室壁運動呈節(jié)段性減弱、消失或僵硬。

本病發(fā)展至后期，痰、瘀、水邪彌漫三焦，三焦痹阻，運化無權，五臟失去元氣、津液滋養(yǎng)，導致氣血不足、陰陽兩虛。張景岳認為此時“虛微者動亦微，虛甚者動亦甚……凡治此者，速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。此外，三焦仍受痰、瘀、水飲之邪所困，“滋培根本”的同時，當佐以化飲祛瘀之品。張仲景創(chuàng)真武湯溫補脾腎之陽以利水，水凌心肺者，再加干姜、細辛，可成為治療消渴合并心衰的基礎方?，F代中醫(yī)學者以補虛兼祛瘀為原則組方，在治療糖尿病心肌病方面收到了較好的療效。杜安業(yè)等［13］以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀為治療原則，創(chuàng)黃芪保心湯（黃芪、黨參、丹參、當歸、鱉甲、連翹、桂枝、茯苓、麥冬、五味子）治療陰陽兩虛、痰瘀互結證的糖尿病心肌病后期患者，臨床取得較好療效。韋玉娜等［14］運用黃芪桂枝五物湯合生脈飲治療本病，并觀察了治療過程中患者左室射血分數、左室舒張末期內徑、每搏輸出量等心功能指標，發(fā)現以補氣養(yǎng)陰、活血祛瘀為治療原則的組方在減輕心肌組織損傷、提高心室舒張功能方面具有良好的療效。

綜上，在中醫(yī)整體觀念的指導下，通過三焦氣化理論系統(tǒng)闡述了糖尿病心肌病的各期病理狀態(tài)，以及精、氣、血、津、液運化失衡過程，三焦氣化失調是本病最主要病機，打破了以往僅從臟腑論治的桎梏，“通調三焦”當貫穿疾病治療過程的始終，各期各有側重，期望能為臨床治療該病提供新思路。