申鵬鵬，馬立亞，趙悅佳，楊煜晗，周平平 指導(dǎo)：王彥剛

（河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091）

慢性疲勞綜合征（CFS）是一種以疲勞為主要表現(xiàn)的疾病，主要特征是慢性持續(xù)性疲勞，還有記憶力下降或注意力不集中、淋巴結(jié)腫大、肌肉酸痛、咽喉腫痛、無紅腫的多關(guān)節(jié)疼痛、不能解乏的睡眠、運動后的疲勞持續(xù)超過24 h等癥狀［1］，上述癥狀持續(xù)時間超過6個月或更長。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有慢性疲勞綜合征相應(yīng)的病名記載，但是“疲勞”作為常見癥狀在中醫(yī)古籍中常被描述為四肢沉重、四肢勞倦、四肢不舉以及懈怠、懈惰等［2］，本病多歸屬中醫(yī)學(xué)虛勞的范疇。

王彥剛教授為博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)內(nèi)科脾胃病臨床工作三十余載，臨床經(jīng)驗豐富。王教授認(rèn)為本病發(fā)病原因雖然眾多，但從其一系列臨床癥狀以及現(xiàn)代生活實際分析，無不與濁毒內(nèi)蘊脾胃有莫大的聯(lián)系，在治療上以化濁解毒為根本大法，具體施以疏肝理氣、健脾補氣、活血化瘀、滋陰增液之法，療效顯著。

1 辨證求因，病在脾胃

慢性疲勞綜合征是一種多系統(tǒng)、多種臟器功能失調(diào)的疾病，所表現(xiàn)出的慢性持續(xù)性疲勞、肌肉酸痛沉重、精神抑郁、記憶力減退、失眠、健忘等癥狀，皆與脾胃的功能息息相關(guān)［3］?！捌⒅骷∪狻笔侵嗅t(yī)藏象理論的重要內(nèi)容，最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其明確提出了脾與肌肉的關(guān)系，奠定了脾與肌肉之間生理、病理關(guān)系。如《素問·痿論》指出：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗分赋觯骸芭K真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在體為肉”［4］。脾為氣血生化之源，后天之本。若脾氣健運，則其所運化之水谷精微能布散到肌肉而發(fā)揮滋養(yǎng)作用，四肢肌肉則能夠發(fā)揮其保護(hù)內(nèi)臟、抵御外邪和進(jìn)行運動的功能。又脾為陰臟，喜燥惡濕，若脾失健運則易為濕邪所困，脾病則不能供給四肢肌肉以充足營養(yǎng)。正如《素問·太陰陽明論》指出：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”四肢肌肉失養(yǎng)，故患者可出現(xiàn)四肢肌肉乏力等一系列四肢不適的癥狀。根據(jù)五臟關(guān)系，脾失健運定會導(dǎo)致其他臟腑失調(diào)。脾病則氣血生化乏源，氣血虧虛則心失所養(yǎng)，心主神志，故患者又可有失眠、多夢、健忘等癥狀。根據(jù)五行相侮的原理，若脾胃氣滯則會出現(xiàn)脾土侮肝木，肝木不舒，肝郁氣滯，故患者又有情志抑郁的癥狀。

2 探本溯源，濁毒致病

濁毒理論深受國醫(yī)大師李佃貴教授所重視。他認(rèn)為，濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，也是指多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血運行失調(diào)，機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時正常排出，蘊積于體內(nèi)而化生的病理性產(chǎn)物。濁邪源于濕邪，但又不等同于濕邪。濁邪與濕邪既有聯(lián)系又有區(qū)別，兩者均為體內(nèi)津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，濕邪為濁邪之源，濁邪為濕邪之甚。濕盛則濁聚，久郁化熱，濕濁化熱蘊毒，故毒由濕熱轉(zhuǎn)化而來，亦可由濕濁演變而生，即熱為毒之漸，毒為熱之極，毒寓于熱，熱由毒生，變由毒起［5］。

王彥剛教授認(rèn)為，隨著時代發(fā)展與社會進(jìn)步，現(xiàn)代生活方式有了極大改變。首先，若嗜食肥甘厚味，膩滯脾胃，或暴飲暴食，胃納過盛，郁滯中焦，日久化熱，致濁毒之邪膠著于脾胃。其次，社會節(jié)奏較快，造成生活壓力較大，易出現(xiàn)情志不暢，肝郁氣滯，加之作息不規(guī)律，則人體津液不歸正化，凝聚成痰濁，痰濁蘊于中焦脾土，久成濁毒。綜上，脾胃為濁毒所傷，中焦土病，殃及四旁，脾失健運，氣血不足，故患者出現(xiàn)全身倦怠、四肢沉重酸痛、困倦思寐，但醒后困乏如故、情志抑郁等一系列的癥狀。

3 化濁解毒，辨證論治

治療本病，西醫(yī)缺乏行之有效的手段，通常采用對癥治療和支持治療，如抗焦慮抑郁、補充維生素、提高免疫力等療法［6］。多數(shù)醫(yī)家治療本病的第一反應(yīng)就是脾胃氣虛，故以大量補氣藥物治之，但有時結(jié)果差強人意。究其原因，多半為忽略濁毒之邪困著中焦脾胃之病機，單純運用補氣藥物而少用清濕熱、祛濁毒之藥。大量補氣藥物黏膩礙胃，加重困著于中焦脾胃的濁毒之邪，患者脾胃愈加虛弱，食欲更差，故癥狀愈加嚴(yán)重，如此適得其反。中醫(yī)辨證診斷較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最為特色之處在于舌脈，而舌脈是王彥剛教授臨床中最為重視之處。注重舌脈，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治之長，從而精準(zhǔn)用藥，避免加重病情。王彥剛教授治療本病，首先辨別患者體內(nèi)濁毒內(nèi)蘊的深與淺來選擇治療的基礎(chǔ)方，然臨床中患者癥狀變化多端，又每每于基礎(chǔ)方上加減，以增其效。

3.1 治療濁毒內(nèi)蘊尚淺之藥物組成

如果患者舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑，且發(fā)病時間較短，說明膠著于中焦脾胃的濁毒之邪尚淺。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查如電子胃鏡及病理檢查提示慢性非萎縮性胃炎、無糜爛、無腸化等，亦說明病情尚輕。故選用清熱利濕、化濁解毒較為緩和的基礎(chǔ)方，藥物組成包括茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、清半夏。此類藥物性味苦寒，具有清熱燥濕之功，清熱之中又具解毒之力，兼化濁功效，故用于濁毒病證的治療，契合病機。其中茵陳、黃連、黃芩并用，“以苦化濁，用寒解毒”，茵陳配黃連，化濁解毒之功最著［7］。茵陳味苦、辛，性微寒，功能清利濕熱、利膽退黃，《本草撮要》云其“凡濕熱為病，推為上品?！北酒房嗪杏址A清香芳化之性，既能導(dǎo)濕熱從小便而去，又能芳化濕濁之邪出表，為清利脾胃肝膽濕熱之要藥。黃連味苦性寒，功能清熱燥濕、瀉火解毒。尤善于清中焦?jié)駸帷！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》論述：“凡藥能去濕者必增熱，能除熱者，必不能去濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此”［8］。黃芩味苦性寒，功能清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎?！侗静莩缭吩唬骸包S芩色黃內(nèi)空，能清腸胃之熱”。本品清利脾胃濕熱多生用。清半夏配黃連藥對中，清半夏味辛性溫，燥濕化痰，黃連味苦性寒，清熱燥濕，瀉火解毒，二者一苦一辛，辛開苦降［9］。陳皮味辛、苦，性溫，功能理氣健脾、燥濕化痰，適用于脾胃濕阻、氣滯引起的諸癥。陳皮既可祛胃中濕濁，又可健脾胃，一舉兩得。青皮味苦、辛，性溫，具有疏肝破氣、消積化滯功效。陳皮、青皮合用功效倍增，藥理研究陳皮揮發(fā)油能促進(jìn)胃液分泌，有助于消化。竹茹性寒涼，特別是苦竹的竹茹，功能清熱化痰、除煩止嘔，故可清胃熱，化胃濁。

3.2 治療濁毒內(nèi)蘊較深之藥物組成

若患者舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，有裂紋，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)，且發(fā)病時間較長，病勢纏綿，則說明濁毒之邪困著于中焦脾胃日久，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查如電子胃鏡及病理檢查提示慢性萎縮性胃炎伴有糜爛、腸化、異型增生等，則說明病情較重，故選用清熱利濕、化濁解毒功效較為峻猛也更加苦寒的基礎(chǔ)方。藥物組成如下：茵陳、黃芩、黃連、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、雞骨草、絞股藍(lán)、板藍(lán)根。此組藥物在茵陳、黃芩、黃連三者并用化濁解毒的基礎(chǔ)上，又加苦參、雞骨草以增強清熱祛濕化濁之力。更加用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、絞股藍(lán)、板藍(lán)根等以強化解毒之功。藥理研究表明，半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草均具有較好的抗腫瘤作用［10-12］。

3.3 辨證論治，注重濁毒致病特點

濁毒致病廣泛，黏滯難解。首先，濁毒易阻遏氣機，可侵犯上中下三焦，但以中焦脾胃最為常見。中焦脾胃氣機升降失常，脾胃氣滯，脾土侮肝木，則肝疏泄失常，從而出現(xiàn)肝郁氣滯，故患者可出現(xiàn)胃脹、噯氣、兩脅脹痛、情志抑郁、失眠多夢等癥狀。王彥剛教授常于基礎(chǔ)方中加柴胡、香附、青皮、紫蘇梗、香櫞、佛手等疏肝理氣之品以暢情志，調(diào)氣機。柴胡、香附藥對中，柴胡味苦、辛，性微寒，入肝經(jīng)，具有和解少陽、疏肝和胃之功，善于疏泄肝氣而解郁結(jié)，為疏肝解郁之要藥；香附味辛、微苦、微甘，性平，可疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，李時珍稱之為“氣病之總司，女科之主帥”；《本草正義》載香附“辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病”。紫蘇梗味甘性溫，具有理氣寬中、止痛、安胎之功。香櫞味辛、苦、酸，性溫，具有疏肝理氣、寬中化痰功效，《醫(yī)林纂要》載其“治胃脘痛，寬中順氣，開郁”。佛手味辛、苦、酸，性溫，具有疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰的功效，又加合歡皮、合歡花、夜交藤安神助眠。其次，濁毒內(nèi)蘊日久，煉液為痰，痰氣膠結(jié)于咽喉，故患者可出現(xiàn)咽異感。此時王彥剛教授又常加冬凌草、木蝴蝶以清利咽喉。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清熱解毒、利咽止痛。木蝴蝶味苦、甘，性涼，歸肺、胃、肝經(jīng)，可疏肝和胃、清肺利咽。藥理研究表明，木蝴蝶單味藥用可以治療以咳嗽為主癥的多個病種，如急性喉炎、慢性喉炎、慢性咽炎等［13］。冬凌草水提物對慢性咽炎患者安全有效，治療急性咽炎亦有較好療效［14］。再次，若濁毒之邪較為頑固，日久熱入血分，則成瘀，故有的患者可出現(xiàn)舌上瘀斑等瘀血征象，則加桃仁、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀之品。最后，濁毒內(nèi)蘊日久則入血入絡(luò)，傷陰耗氣，故患者可有晨起口干、咽干、夜臥手足心熱等陰虛癥狀，可用青蒿鱉甲湯加減以清虛熱。青蒿鱉甲湯首見于清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》，方名見于《溫病條辨》，方中鱉甲咸寒，歸肝、腎經(jīng)，長于滋陰潛陽。青蒿苦辛寒而芳香，歸肝、膽經(jīng)，長于清透陰分伏熱，引邪外出，與鱉甲配伍，有先入后出之妙。生地黃甘寒，養(yǎng)陰生津。知母苦寒，清熱瀉火，滋陰潤燥。牡丹皮涼血透熱，助青蒿透泄陰分之伏熱［15］。

4 病案舉例

趙某，女，60歲，2017年2月11日初診。主訴：感疲勞乏力已年余，加重伴胃脹痛1個月。初診癥見：疲勞乏力，間斷胃脹，胃痛，兩脅脹痛，干嘔，噯氣，泛酸燒心，納食一般，寐差。大便干結(jié)，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。電子胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。2月13日病理檢查結(jié)果示：黏膜中度慢性炎癥，黏膜糜爛，間質(zhì)水腫，腺體中度腸上皮化生。西醫(yī)診斷慢性疲勞綜合征；中醫(yī)診斷虛勞，辨證屬濁毒內(nèi)蘊證。治法：清熱利濕，化濁解毒。處方：柴胡15 g，香附15 g，青皮15 g，紫蘇梗12 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，陳皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，枳實15 g，厚樸12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蔞15 g，梔子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦檳榔15 g，炒萊菔子15 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2月18日二診：服藥7劑后，胃痛、泛酸、燒心好轉(zhuǎn)，但仍有疲勞乏力，胃脹，噯氣，納可，寐差。舌暗紅，苔根部黃膩，脈滑。調(diào)整處方如下：茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，苦參10 g，雞骨草15 g，絞股藍(lán)15 g，板藍(lán)根15 g，枳實15 g，厚樸12 g，延胡索15 g，白芷10 g，瓜蔞15 g，梔子12 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子30 g，焦檳榔15 g，炒萊菔子15 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2月25日三診：繼服藥7劑后，疲勞乏力稍有好轉(zhuǎn)，又訴咽堵，吐之不出，咽之不下。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。于二診方基礎(chǔ)上加冬凌草15 g，射干10 g。共7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

其后隨癥加減，患者規(guī)律服藥后于2018年1月29日再次來診，復(fù)查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎?；颊咦杂X無疲勞，胃部無明顯不適，納可，寐一般，大便日一次，質(zhì)可。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。停藥。

按：患者由于日常飲食習(xí)慣較差，且易情志不舒，嗜食肥甘厚味，則釀生痰濕，又肝木不疏克犯脾土，脾虛不運，痰濁蘊于體內(nèi)，日久則生熱，熱極則成毒。濁毒內(nèi)蘊脾胃，氣血乏源，四肢肌肉失養(yǎng)，故有疲勞乏力。濁毒易阻遏氣機，故患者出現(xiàn)胃脹、噯氣、兩脅脹痛。且舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑亦為濁毒內(nèi)蘊之征。根據(jù)濁毒的致病特點以及患者的癥狀體征，治以清濕熱，祛濁毒，調(diào)氣機。正如《柳寶詒醫(yī)案》載：“古人治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)。”初診以茵陳、黃芩、黃連、陳皮、竹茹、清半夏組成清熱利濕、化濁解毒基礎(chǔ)方。又加柴胡、香附、青皮、枳實、厚樸疏肝理氣以消除脹滿。白芷、延胡索止胃痛。蒲公英、梔子清除郁熱。生石膏、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子合用以制酸止痛。瓜蔞滑腸助通便。焦檳榔、炒萊菔子消食和胃。二診時患者仍有疲勞乏力，濁毒仍未解，且較為頑固，故去化濁解毒較緩和的基礎(chǔ)方，改用更加峻猛苦寒的基礎(chǔ)方，以加強化濁解毒之力。三診時加冬凌草、射干以清利咽喉?；颊咭?guī)律服藥約1年后復(fù)查胃鏡，癥狀皆好轉(zhuǎn)，無疲勞乏力癥狀，且胃部糜爛出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦，說明頑固膠著于中焦脾胃的濁毒之邪終于祛除。濁毒祛，脾胃調(diào)，氣機暢，四肢肌肉營養(yǎng)充足，故疲勞乏力自除。