范瑩瑩，王育勤，任昊，侯星奎

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

失眠，中醫(yī)稱不寐，是以入睡困難和(或)睡眠持續(xù)困難并影響日間功能的一種臨床常見病。據(jù)報道，成人中符合失眠診斷的比例高達(dá)10%～15%，45.4%的中國人經(jīng)歷過不同程度的失眠，且近半數(shù)患者失眠病程達(dá)10年以上，若發(fā)展為長期失眠，其治療較為困難，難以在短時間內(nèi)獲得成效，且易反復(fù)發(fā)作[1-3]。王育勤教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第四批全國名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從醫(yī)30年，廣獵群書，精研經(jīng)典，勤于思考，辨證師古，擅長運用經(jīng)方驗方治療不寐，其中尤以應(yīng)用烏梅丸加減治療寒熱錯雜型不寐著手成春。筆者跟師臨證，略有心得，茲將所學(xué)介紹如下。

1 病因病機

不同歷史時期不同醫(yī)家對不寐各有見解。迄今為止，對其病因病機闡述側(cè)重于單個或兩個臟腑的醫(yī)家仍居多數(shù)，王師結(jié)合自身獨到的臨證經(jīng)驗及現(xiàn)代社會現(xiàn)狀，認(rèn)為不寐多屬寒熱錯雜型，其中尤以心肝火旺、熱擾心神及脾腎虛弱、寒濕內(nèi)生的上熱下寒型多見。

1.1 心肝火旺、熱擾心神王師認(rèn)為當(dāng)前社會人際關(guān)系復(fù)雜、學(xué)業(yè)工作壓力日益加劇、情緒不暢、心神不安?！皭濄蟛坏妹摺保钤缑枋隽饲橹局虏幻耓4]。情緒抑郁，日久肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，耗損肝陰，五心煩熱而見不眠；或急躁暴怒，肝氣上逆，肝火上炎，加之喜食辛辣，內(nèi)生胃火，火性炎上，均可波及心神，神魂不安而致不寐?！端貑枴ば翱汀吩疲骸靶臑槲迮K六腑之大主?！笨偨y(tǒng)魂魄，兼賅志意。心火亢盛，心神內(nèi)擾而發(fā)不寐；日久心火內(nèi)盛，煉液為痰，痰火擾心致不寐；甚則心火入舍于血，血熱互結(jié)為瘀，瘀血不去，新血不生，心肝血虧，心神失養(yǎng)亦致不寐。

1.2 脾腎虛弱、寒濕內(nèi)生《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“法于陰陽，和于數(shù)術(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！蓖鯉熱槍Υ藬z生內(nèi)容，亦提出由于現(xiàn)代人生活方式的改變，起居隨性、飲酒過度、寒熱不節(jié)、“以妄為?！?，且因其工作模式或?qū)W習(xí)訓(xùn)練等被動熬夜，或娛樂活動方式激增而致的主動睡眠不足，身體過早消耗，日久耗傷肝腎陰精，陰不制陽，虛火內(nèi)生，五心煩熱則生不寐。久之陰損及陽，腎陽虧損，腎水不能上承于心，水火失濟則心火偏亢、心神不安，亦致不寐。同時，《景岳全書》載：“若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯?！本売缮钏降奶岣?，過食冷飲辛辣刺激，冷熱相交，加之飲食無節(jié)制，胃腸不勝負(fù)荷，胃氣失和，脾胃受損，脾氣虧虛，水濕痰飲內(nèi)生，而脾“喜燥惡濕”，日久水濕、食滯傷及脾陽，伴空調(diào)等外寒直中，或腎陽命門火衰，不能溫煦脾陽，久之脾陽虛衰、寒濕內(nèi)生，運化失權(quán)，致胃不和、臥不安。

2 烏梅丸治療不寐機理探討

烏梅丸源于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，原方由烏梅、細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝、黃連、黃柏、當(dāng)歸、人參組成?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[5]。由證驗方，烏梅丸當(dāng)主寒熱錯雜之證。方中烏梅味酸性平，主下氣，除熱煩滿，安心?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣[6]?！薄秷A運動的古今中醫(yī)學(xué)·暑厥》云：“烏梅善收相火……氣升不降之時，為補益妙藥[7]?！睘趺肺端?，酸性收斂，酸入肝，不僅可斂肝陰補肝體以防肝木疏泄太過，亦可急瀉肝臟之逆陽，降逆心肝之氣火，使肝臟機能恢復(fù)如常，故為君藥。黃連、黃柏苦寒，清在上之熱?！侗静菪戮帯费裕骸包S連入心與包絡(luò)，最瀉火；亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心尤專任也[8]。”黃連功瀉心火，除煩鎮(zhèn)肝。黃柏與之相伍，增強瀉心肝郁熱之功效。附子乃“命門之主藥。”峻補元陽，益陽治陰，細(xì)辛散少陰腎經(jīng)在里之寒邪以通陽散結(jié)，兩藥合用補腎助陽之效倍增；干姜、桂枝、蜀椒辛溫，溫中散寒；干姜，守而不走，有附子無姜不熱，且為溫暖中焦之主藥。諸五味同用可散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、祛除里寒、溫脾腎陽。人參、當(dāng)歸味甘共奏補益氣血，扶助正氣，亦如“正氣存內(nèi)，邪不可干”。且當(dāng)歸養(yǎng)肝補血與烏梅相配，增強養(yǎng)肝陰補肝體之效。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥合用，清上溫下，攻補兼?zhèn)?，寒熱邪去，陰陽調(diào)和，晝寤夜寐，如陳修園所言：“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰寒熱錯雜諸癥治之[9]。”

3 烏梅丸加減治療不寐

王師臨床中善用烏梅丸加減化裁治療不寐，乃取其清瀉心肝火熱，溫補脾腎虛寒，攻補兼施，和調(diào)陰陽之功，正契合心肝火旺、脾腎虛寒之基本病機，運用圓活變通，卓有成效。誠如《醫(yī)法圓通·厥陰經(jīng)用藥圖》所言：“張仲景立烏梅丸，寒熱并投，大有灼見，并非專為立蟲之法，凡厥陰一切證候，莫不備具?！迸R證時亦因人制宜，根據(jù)患者的病情、寒熱輕重所占比例，從寒藥、熱藥的用量及數(shù)量上再做調(diào)整。

3.1 去細(xì)辛、易桂枝為肉桂不寐致病因素眾多，其中因內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)者居多，細(xì)辛雖能散少陰在里之寒邪，但辛香走竄、上達(dá)巔頂、通利九竅，入肺經(jīng)祛風(fēng)散寒之功更勝，易耗氣傷津，津傷血燥，營陰不足，虛熱內(nèi)生而心神不安，或氣虛血少，心神失養(yǎng)皆致不寐，故王師臨證時常將其去掉。王師認(rèn)為桂枝味辛甘性溫，善解表散寒、溫經(jīng)通脈以驅(qū)太陽在表之邪，溫補脾腎實為助陽化氣以祛水濕痰飲之邪；而肉桂味辛甘性大熱，歸脾腎經(jīng)，不僅能溫中散寒、健運脾陽；亦可補火助陽、引火歸元，用在不寐伴有腹脹、便溏、手足冰冷、腰膝冷痛等脾腎虛寒更甚者，可謂恰如其分，正似《本草新編》云：“肉桂，其妙全在引龍雷之火，下安腎臟。”同時，王師臨床運用中，對肉桂用量尤為慎重，對于兼有肝腎陰虛、虛煩不寐者，配伍少許肉桂，3～4 g為宜，一乃引火歸元、水火相濟，二取陽中求陰之意，三則防助陽生火、動血生風(fēng)；對于脾腎陽虛、虛寒內(nèi)生癥狀明顯者，用量宜 9～12 g，取其大補脾腎、溫補作用持久之力。

3.2 善用藥對、利濕寧神烏梅丸雖清上溫下、祛寒熱邪，然對于脾腎之濕，則有效之力尚弱，濕為陰邪，其性黏滯，若單投此劑，恐脾腎濕邪纏綿難去，復(fù)因不寐心肝火旺、脾腎寒濕患者，脾腎陽虛，不宜投以大劑苦寒類祛濕藥，故王師以白術(shù)配茯神為臨證常用藥對，以健脾補氣、淡滲利濕、安神助眠。白術(shù)被歷代醫(yī)家稱為“安脾胃之神品”?！夺t(yī)學(xué)啟源》載其“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進(jìn)飲食”。譚成等[10]探究白術(shù)不同劑量水煎液對腎陽虛型下焦水腫的作用，闡明其不僅能祛脾臟濕邪，亦可除腎陽虛水腫。茯神具有寧心安神、利水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茯神中存在大量的三萜類化合物，具有鎮(zhèn)靜、抗驚癇、調(diào)節(jié)免疫等作用[11]。王師認(rèn)為其免疫調(diào)節(jié)功能可改善不寐患者免疫功能紊亂，增強體質(zhì)，其鎮(zhèn)靜作用又可改善不寐癥狀。同時，《本草備要》言：“附子性浮而不沉，其用走而不用守，通行十二經(jīng)，無所不至。”白術(shù)與附子二藥，乃仲景除濕之經(jīng)典藥對[12]，為除脾腎寒濕之正法。故于原方增白術(shù)、茯神二藥，使脾腎濕除、補脾溫腎之力效宏。

3.3 藥食同源、助睡安眠烏梅作為安全性較高的藥食同源藥材，具有眾多藥理作用。黎同明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的單味烏梅煎液較生理鹽水可有效減少戊巴比妥閾上劑量致小鼠入睡，增加其睡眠持續(xù)時間(P<0.05)，能明顯減少小鼠自主活動次數(shù)(P<0.05)，證明烏梅具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用?？紤]到不寐患者日常調(diào)護，王師善用藥食同源的中藥材煎煮成茶，方便飲用，以求陰陽協(xié)調(diào)，助睡安眠。常辨證推薦“烏梅姜糖飲”，即烏梅、生姜、冰糖。其中烏梅可補下虛之木氣，斂外瀉之相火；生姜入脾胃經(jīng)，溫中健脾，使脾氣升胃氣降，中焦氣機通達(dá)；冰糖味甘性平，合烏梅酸甘化陰，滋陰液斂相火，使相火歸根。簡而言之，三者聯(lián)用使臟腑功能恢復(fù)，氣機通暢，陰陽和調(diào)，助睡催眠。

3.4 輔以補氣養(yǎng)血之品“邪之所湊，其氣必虛”。不寐日久耗氣傷血，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，患者常伴有明顯的四肢沉重、乏力懶言、精神倦怠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重者影響日常生活及工作，由此引起的焦慮抑郁及其他臟腑機能失常等又可加重病情，形成惡性循環(huán)。由此，王師在臨證時極為重視后天之本的作用，常酌情配伍白術(shù)、山藥、熟地黃、白芍等補氣養(yǎng)血之品以益氣健脾、補血滋陰。一則能祛邪外出，有效改善患者臨床癥狀，使臟腑調(diào)整、心神得安；二則扶正固本，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3.5 治“心”貫穿終始心神控制著人之寤寐，在“取象比類”思想指導(dǎo)下，王師靈活地辨證選用治“心”相關(guān)中藥治療本病。譬如“心能入心”：連翹心、竹葉心、茯神等，此類居于植物之中心部位，似人之心包，可入心經(jīng)；“以形治形”：蓮子、梔子、麥冬等，其形似人之心臟，故可補心生發(fā)之氣；“以色治色”：大棗、夜交藤、朱砂等，赤色走血分，心主血脈，亦歸心經(jīng)治療不寐；“藥成于夏”：半夏生于夏初，陰消陽長，而夏季開始則夏枯草死，陰長陽消，心與夏氣相通應(yīng)，同氣相求，此二者使陰陽協(xié)調(diào)亦為治療不寐之妙藥[14-16]?；凇叭∠蟊阮悺崩碚摚鯉熍R證擅于選用與“心”相聯(lián)系的中藥以提高臨床療效，具體如：茯神抱木心而長，專主入心，安心寧神、開心益智，心神不安、健忘不寐者多用；蓮子倒生根，可使心火下通于腎，腎水上滋心火，養(yǎng)心益腎安神，虛煩心悸不寐者多用；朱砂色紅，微寒質(zhì)重，清心鎮(zhèn)驚，心火亢盛，驚悸煩躁不眠者善用。

4 病案舉隅

患者，女，48歲，2020年12月10日初診。主訴：入睡困難20余年，加重3個月?，F(xiàn)病史：20余年前患者自覺因夜班頻繁、工作勞累、壓力大、焦慮而間斷性出現(xiàn)入睡困難，未予重視，此后癥狀逐漸加重，于診所首診為“失眠”，予以對癥治療(具體不詳)，效果一般。后于某院再次就診，給予酒石酸唑吡坦片、鹽酸曲唑酮片治療，服藥后可暫時緩解，但一經(jīng)停藥病情反復(fù)，且每因壓力大、勞累、情緒不佳等因素誘發(fā)加重。3個月前患者因情志不暢病情再次加重，為尋求中醫(yī)治療前來就診?？淘\：入睡困難，服用酒石酸唑吡坦片、鹽酸曲唑酮片，每晚可睡4～5 h，且每于夜間1200-200易醒，醒后難再入睡，次日頭昏沉、乏力，健忘、抑郁焦慮欲哭，偶晨起口干苦，雙乳脹痛，飲食尚可，食后腹脹，矢氣多，入睡前尿頻、小便清長，大便不成形、黏滯不爽。平素常心煩急躁，胃脘及中下腹部涼，手腳濕冷、冬季明顯。舌紅絳暗、苔黃膩，脈沉弦細(xì)緩。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：心肝火旺、脾腎虛寒。投烏梅丸合半夏秫米湯加減：烏梅12 g，附子10 g，細(xì)辛 10 g，干姜6 g，肉桂8 g，炒黃連8 g，炒黃芩 8 g，鹽黃柏8 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，生姜10 g，清半夏10 g，薏苡仁30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服1次。囑其謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時服藥，忌食辛辣，日常應(yīng)適當(dāng)運動，強健體魄，增強體質(zhì)，保持自身健康；調(diào)暢情志，樹立信心，積極向上，做到喜怒有節(jié)，定期隨診。

2020年12月18日二診：訴西藥減量后仍可入睡，易醒，醒后可再入睡，胃脘痞悶、矢氣多，入睡前尿頻好轉(zhuǎn)，大便略成形，仍黏滯。余基本同前。再細(xì)詢病史，患者自訴因工作、家庭問題壓力大而無人傾訴。王師將上方中肉桂增至20 g，干姜增至10 g以增強溫中散寒、補火助陽之力，清半夏增至15 g以增強燥濕降濁之功。10劑，煎服法同前。再兼以細(xì)聽訴說，傾心安慰，言語開導(dǎo)，放松心情，解其困慮。

2020年12月31日三診：訴入睡困難、易醒較前明顯好轉(zhuǎn)，每晚可睡5～6 h。胃脘痞悶、矢氣多，入睡前尿頻無，大便成形。仍有雙乳脹痛，晨起口干苦，心煩急躁，余同前。上方中炒黃連、炒黃芩、鹽黃柏各增至12 g，增強清瀉心肝郁火之力，再增牡丹皮15 g，川芎10 g，以加強行氣解郁、活血止痛之功，肉桂減至4 g。10劑，煎服法同前。

2021年1月15日四診：訴入睡困難持續(xù)改善，易醒無，2次未服西藥即可入睡。晨起口干苦、雙乳脹痛、心煩急躁、焦慮欲哭較前改善，頭昏沉、乏力、健忘亦好轉(zhuǎn)。王師予首次就診方劑，續(xù)投10劑，調(diào)理體質(zhì)，鞏固療效。定期隨診6個月，病情穩(wěn)定。

按語：患者因長期情志不暢、勞累過度及飲食不節(jié)致肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)，肝膽失疏則晨起口苦、乳房脹痛，郁而化火，肝火熾盛，氣火尋經(jīng)上逆而口干，火熱內(nèi)擾心神則心煩急躁易怒；脾氣虧虛，清陽不升，頭目失養(yǎng)則頭昏沉、健忘；運化失職，水谷不化則食后腹脹；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣虛日久，氣血生化不足，氣虛推動無力，血虛充養(yǎng)不足，則乏力懶動；氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，加之休憩時間不足，頭腦昏沉；脾虛濕困則大便不成形，濕性重濁，時有大便黏滯不爽；脾腎陽虛則手腳冰涼，冬季明顯，舌紅絳暗、苔黃膩、脈沉弦細(xì)緩均為心肝火旺、脾腎虛寒之證。王師予以烏梅丸合半夏秫米湯加減化裁，方中烏梅味酸，可斂降肝臟逆陽，降瀉心肝氣火；炒黃芩、炒黃連、鹽黃柏苦寒，可清上、中、下三焦之熱，增強清瀉心肝郁火之力。附子、肉桂、干姜、生姜、細(xì)辛此五藥合用，可溫中健脾、補腎助陽以溫補脾腎虛寒。當(dāng)歸、黨參味甘，共奏補益氣血，扶正祛邪之功，且當(dāng)歸補肝與烏梅相配，養(yǎng)肝陰補肝體之效倍增，續(xù)以半夏、薏苡仁取半夏秫米湯之效，引陽入陰、和調(diào)脾胃。同時，患者每于子丑時醒，醒后難再入睡，屬厥陰病欲解時，此時正是兩陰交盡、陰陽氣不相順接而致陰陽失調(diào)的厥陰病象，烏梅丸亦恰符其法。全方共奏上清心肝火旺、下溫脾腎虛寒，攻補兼施，臟腑機能恢復(fù)，陰陽和調(diào)，氣機通達(dá)，睡眠無常。王師審因辨證、切中病機、因證遣方，應(yīng)權(quán)通變、守方易藥，鞏固防變，故可卓有成效。

5 結(jié)語

不寐是內(nèi)科常見病之一，病情復(fù)雜，多臟同病，多因復(fù)合。王育勤教授強調(diào)臨證應(yīng)講求辨證論治和整體觀念，即充分辨析疾病發(fā)生的病因病機，辨證審因，因證遣方用藥。不寐多屬心肝火旺、熱擾心神及脾腎虛弱、寒濕內(nèi)盛的多因多臟復(fù)合致病，以清上溫下、功補兼施、和調(diào)陰陽為治則，同時更應(yīng)細(xì)究患者各自的臨床癥狀，因癥而變、靈活變通，加減化裁，做到因人制宜，具體問題具體分析，重視防治結(jié)合、鞏固防變。同時，醫(yī)者更要醫(yī)“人”，基于情志在本病中的重要作用，王師亦常傾聽訴說、悉心安慰、言語開導(dǎo)、調(diào)暢情志。