趙琦，張娥，陳萍

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)，妊娠小于12周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)被稱為早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要與免疫因素有關(guān)，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制又分為自身免疫型和同種免疫型，前者由于自身抗體過度免疫應(yīng)答，對胚胎發(fā)生免疫排斥而致流產(chǎn)；后者是母體免疫耐受失衡而致流產(chǎn)，又稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained RSA，URSA)，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制尚未明確，涉及封閉抗體缺乏、CD4+T細(xì)胞亞群失衡、巨噬細(xì)胞功能異常、NK細(xì)胞的數(shù)量和活性異常等因素。相關(guān)文獻(xiàn)表明[1]，血栓前狀態(tài)與原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)。血栓前狀態(tài)是由于凝血系統(tǒng)異常所引發(fā)止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程[2]。RSA在中醫(yī)屬“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇，血栓前狀態(tài)屬血瘀證?！睹}經(jīng)》首記載“墮胎”之名：“懷孕者，不可久刺其經(jīng)，必墮胎”[3]。《諸病源候論》首見“數(shù)墮胎”之候：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”[4]?！盎ァ敝滓娪凇度~氏女科證治》：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎”[5]。腎為先天之本，脾為后天之本，目前臨床上有關(guān)滑胎的治療多數(shù)以補(bǔ)腎健脾為根本大法，從而忽視心及各臟腑同調(diào)在治療滑胎中的重要作用，本文將從心脾腎同調(diào)探討免疫性RSA的病因病機(jī)及中醫(yī)辨證治療。

1 免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎虛血瘀腎藏精，主生殖，為先天之本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”女子生殖功能的生長發(fā)育依賴于腎精的充盛。腎主閉藏，腎精充盛，閉藏功能正常，才能使胎有所養(yǎng)，胎孕乃固?！杜平?jīng)綸》中提出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”[6]。說明胎兒的生長發(fā)育依賴于母體腎精，腎氣虛，封藏、攝納功能失司則胎失所固，發(fā)為滑胎。母體胞宮素有癥瘕，或失血過多，氣虛運(yùn)血無力，瘀滯胞宮，沖任損傷，屢孕屢墮。清代王清任首次在滑胎的病因病機(jī)中加入“血瘀論”，認(rèn)為氣滯血瘀是導(dǎo)致滑胎的重要原因?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“子宮內(nèi)先有瘀血占其地……血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”[7]。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)供給不足，最終導(dǎo)致流產(chǎn)結(jié)局。

1.2 脾腎兩虛腎為先天之本，主生長發(fā)育，脾為后天之本，氣血生化之源。若先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，腎精虛損，沖任不固，系胎無力，發(fā)為滑胎；后天脾胃虛弱，運(yùn)化水谷無力，氣血化生不足，胎失濡養(yǎng)，則發(fā)為滑胎。《臨證指南醫(yī)案》言：“胎氣系于脾……脾氣過虛無所附，墮胎難免矣”。《醫(yī)宗金鑒》亦云：“孕婦氣血充足，形體壯實(shí)，則胎氣安固。若沖任二經(jīng)虛損，則胎不成實(shí)”。腎脾先天后天相互充養(yǎng)，腎精充盛依賴于脾胃運(yùn)化水谷精微，脾胃化生氣血又依賴于腎氣推動(dòng)，腎氣盛，則氣血足，胎孕固。

1.3 心腎不交心主血脈、藏神，為君主之官，神明出焉。心在五行中屬火，為陽中之陽；腎主水、納氣，在五行中屬水，為陰中之陰。腎與心水火相濟(jì)，腎水需心火溫養(yǎng)。心火下降于腎，則溫煦腎陽而使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，則滋助心陰并使心火不亢。在《傅青主女科》中提到：“胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎?！卑麑m通過經(jīng)脈連于心腎二臟，位于心腎之間，故胞宮之藏泄，實(shí)屬腎之封藏、心氣之動(dòng)。心腎相濟(jì)，心血腎精通過胞脈傳輸至胞宮，胞宮才可正常藏泄，以此維持正常妊娠[8]。心腎之間陰陽、水火的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是心腎不交的本質(zhì)。腎水所化清氣得脾升之助上至心，心火所化濁氣受胃降之助下達(dá)腎，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了脾胃是心腎相交的重要樞紐。

2 從心脾腎同調(diào)論治免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

2.1 從脾腎論治腎藏精，為先天之本；脾主運(yùn)化，為后天之本，先后天相互滋生，氣血充足才能使胎元穩(wěn)固?！陡登嘀髋啤份d：“補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補(bǔ)乎?！睆?qiáng)調(diào)妊娠后脾腎同補(bǔ)的重要性。若以脾腎氣虛為主，主要表現(xiàn)為少氣懶言、神疲乏力、腰膝酸軟、屢孕屢墮，方中重用黃芪、白術(shù)、山藥等健脾益氣之品。若以脾腎陽虛為主，表現(xiàn)為畏寒怕冷、手腳冰冷、小便清長，方中重用杜仲、淫羊藿、巴戟天、砂仁等溫補(bǔ)脾腎之品。若以脾腎陰虛為主，表現(xiàn)為四肢無力、腰酸痛、舌紅少津，方中重用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋補(bǔ)脾腎之品。若有脾腎兩虛兼血熱、血瘀，表現(xiàn)為面色潮紅、五心煩熱、手足心熱、舌有瘀斑，可適量加入丹參、黃芩、當(dāng)歸、生地黃等清熱活血之藥。

滑胎患者多有墮胎史，體質(zhì)易虛，臨床用藥常加白術(shù)、黨參、黃芪、山藥健脾和胃，通過補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃以充盛先天之氣，同時(shí)可交通心腎，固護(hù)胎元。清代醫(yī)家吳鞠通提出，對于脾胃虛弱和氣血虧虛所致的滑胎，應(yīng)用小建中湯?！稖夭l辨·保胎》記載：“每隕胎五、六月者……宜平日常服小建中湯”[9]。李冬梅[10]認(rèn)為，滑胎主要病機(jī)為先天腎氣不足，后天脾失健運(yùn)，患者心理壓力較大，因此在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上，兼寧心安神。閆平[11]自擬補(bǔ)腎安胎飲(桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、阿膠、黃芪、黨參)治療本病，有效率可達(dá)93.3%。尤昭玲[12]認(rèn)為，心腎與胞宮關(guān)系密切，重視補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，還應(yīng)寧心安神，使心腎相交，胎元穩(wěn)固。

2.2 從心腎論治腎為先天之本，脾為后天之本。歷代醫(yī)家對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因的認(rèn)識不外乎脾腎，從而忽視心在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的重要作用。國醫(yī)大師夏桂成提出“心不寧則腎不實(shí)，心不靜則陰不足”的理論，認(rèn)為心火偏旺可通過“心(腦)-腎-子宮軸”直接影響腎藏精、主生殖的功能。先天稟賦不足，腎陽虛日久，心火衰微，命門虛火上浮，沖任失于溫煦，胞宮虛寒，胎元不固，治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，方用附子湯。正如《金匱要略》言：“婦人懷妊六七月……腹痛惡寒者，少腹如扇……當(dāng)以附子湯溫其腹”。君火者，心火也；相火者，腎火也。君火旺，則相火下安于腎；君火衰，而相火上居于心。欲居于心者，仍下安于腎，似乎宜補(bǔ)君火矣。故治療時(shí)可適當(dāng)加以補(bǔ)心火類藥如肉桂等。

陰虛日久，陽亢于上，心火熾盛，患者妊娠后出現(xiàn)心煩易怒，口干咽燥，咽喉腫痛，方用育陰湯加熟地黃、黃芩、黃柏滋陰清熱，涼血安胎并舉。陽虛日久，陽不制陰，無陽則陰無以生，心腎陽虛，患者出現(xiàn)畏寒怕冷、脘腹冷痛、心悸氣短，方中可適當(dāng)加入肉桂、桂枝、杜仲之品溫補(bǔ)心腎。屢孕屢墮，患者再次妊娠時(shí)易出現(xiàn)驚慌、緊張，焦慮不安，心情急躁，治療時(shí)可加寧心安神之品，如蓮子心去心火，茯苓、酸棗仁寧心安神。蓮子心據(jù)《溫病條辨》中記載，其由心走腎，能使腎水上潮于心，還可將心火下通于腎后又返回上升。

腎氣虛運(yùn)血無力，血脈運(yùn)行不暢，瘀阻胞宮，治療可選用少腹逐瘀湯，《金匱要略》提出桂枝茯苓丸也可治療氣虛血瘀型滑胎。血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致患者心血不足，出現(xiàn)頭暈心悸、小腹下墜，面色萎黃，以胎元飲為主方，加以桂枝振奮心陽，補(bǔ)腎的同時(shí)亦可加以少量活血化瘀之藥如丹參、桃仁、紅花等。

2.3 從心脾論治心主血而脾生血，心主行血而脾主統(tǒng)血，心血不足，易致心脾兩虛?！堆κ厢t(yī)案》提出：“心主血，肝藏血，脾統(tǒng)攝血液?！毙闹餮^“奉心化赤”，飲食水谷經(jīng)過脾胃運(yùn)化，化為水谷精微，水谷之精轉(zhuǎn)化為營氣、津液，營氣和津液入脈，經(jīng)心火的作用，化為赤色血液，即“濁氣歸心，淫精于脈。”若脾虛失于健運(yùn)，氣血化源不足，或脾統(tǒng)血無權(quán)，導(dǎo)致血虛而心失所養(yǎng)。患者屢孕屢墮，勞神思慮過度，耗心血，損脾氣，易形成心脾兩虛之證，臨床癥見眩暈、心悸失眠多夢、食少便溏、面色無華、體倦無力，應(yīng)治之以歸脾湯加減，方中酸棗仁、茯神寧心安神，白術(shù)、黃芪益氣健脾。

血液在脈中運(yùn)行，依賴心氣推動(dòng)以維持通暢，又依靠脾氣統(tǒng)攝使血行脈中而不逸出。若心氣不足，行血無力，或脾氣虛損，統(tǒng)攝無權(quán)，可見氣虛血瘀，或氣虛失攝出血。臨床癥見妊娠期間陰道少量出血，色淡紅或色黯紅，面色不華，少氣懶言，治以益氣化瘀固沖，方用舉元煎合當(dāng)歸芍藥散加減。若出血較甚者，可加地榆炭、側(cè)柏葉收斂止血；氣虛較甚者，重用人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)益氣健脾；自覺腰腹冷痛甚者，加艾葉溫經(jīng)祛寒。

3 心脾腎與免疫功能關(guān)系的現(xiàn)代研究

3.1 心與免疫功能關(guān)系的現(xiàn)代研究心主血脈，心氣推動(dòng)、調(diào)控血液的生成與運(yùn)行。血液是維持人體生命活動(dòng)、精神活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子的生長發(fā)育均有賴于血的營養(yǎng)。血盛則形體盛，血衰則形體衰。血液是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，心氣充盛，血液充足，才能維持免疫系統(tǒng)功能正常。心主神明，為五臟六腑之大主也。心是人體精神活動(dòng)的主宰，血是人體神志活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?！把t神明湛一，血衰則神氣昏蒙”，說明人體的血脈調(diào)和順暢，精神才能易于安靜專一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“精神內(nèi)守，病安從來”，也從側(cè)面說明心主神志功能正常，則機(jī)體有較強(qiáng)抵御外邪的能力，機(jī)體免疫功能才能正常。

3.2 脾與免疫功能關(guān)系的現(xiàn)代研究現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，脾是最大的免疫器官，是細(xì)胞免疫和體液免疫中心。現(xiàn)代人結(jié)合中醫(yī)臟象理論和西醫(yī)解剖學(xué)推斷出，中醫(yī)所說的“脾”不僅指消化系統(tǒng)，還包括一切與能量轉(zhuǎn)化和水代謝有關(guān)的器官系統(tǒng)或機(jī)能結(jié)構(gòu)。脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，調(diào)節(jié)全身血液，是產(chǎn)生免疫功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！捌⑼皇苄啊保馔?，運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)全身，保證機(jī)體營養(yǎng)充盛和能量代謝正常，才能保證機(jī)體免疫系統(tǒng)功能正常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾臟系數(shù)可客觀地反映機(jī)體免疫器官的發(fā)育狀況，是衡量機(jī)體免疫功能的初步指標(biāo)[13]。

3.3 腎與免疫功能關(guān)系的現(xiàn)代研究腎主骨生髓，骨髓是機(jī)體造血器官，是免疫活化細(xì)胞產(chǎn)生、分化和成熟的場所，在免疫應(yīng)答中起重要作用。骨髓中多能干細(xì)胞分化成淋巴系干細(xì)胞，然后進(jìn)一步發(fā)育成免疫細(xì)胞T細(xì)胞、B細(xì)胞。腎藏先天之精，為正氣之根，化生元?dú)?，“正氣”是機(jī)體抵御一切外邪的根本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣”即“免疫力”，表明腎與免疫學(xué)有密切聯(lián)系，腎藏精是免疫功能產(chǎn)生的物質(zhì)保障。衛(wèi)氣屬正氣之一，具有護(hù)衛(wèi)肌表，抵御外邪侵襲的功能，多數(shù)情況下可抵御病原體的侵襲，起到重要的免疫防御作用。相關(guān)研究證實(shí)，腎虛與免疫系統(tǒng)、免疫細(xì)胞、免疫分子均有聯(lián)系[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從多方面探討中醫(yī)腎的本質(zhì)及其與免疫的關(guān)系，認(rèn)為中醫(yī)的腎包括下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能，在免疫調(diào)節(jié)、維持免疫功能的穩(wěn)定性方面具有重要作用[15]。

4 結(jié)語

免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦科常見復(fù)雜病、疑難病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療也存在局限性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心、脾、腎三臟與RSA關(guān)系密切，RSA的根本病機(jī)是腎虛。腎虛血瘀、脾腎兩虛、心腎不交是導(dǎo)致免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，心、脾、腎生理功能對免疫系統(tǒng)及妊娠結(jié)局有重要影響。筆者從心腎、心脾、脾腎之間的關(guān)系，總結(jié)了心脾腎同調(diào)治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的理論機(jī)制，并通過心、脾、腎與免疫系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究論證該觀點(diǎn)。希望以此為免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療帶來新思路。