李亮，牛賀，劉高陽，陳壯，謝文英

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

不孕癥是指婦女婚后未避孕，性生活正常，與配偶同居1年而未孕，是婦科常見病、疑難病之一[1]?！秱浼鼻Ы鹨健分袑⒃l(fā)性不孕即從未妊娠者稱為“全不產(chǎn)”，曾有過妊娠繼而未避孕1年以上未受孕者也就是繼發(fā)性不孕稱為“斷續(xù)”。該病歸屬于西醫(yī)學(xué)黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、內(nèi)分泌紊亂等范疇[2]。近年來，由于生育年齡后延、原發(fā)疾病多樣化、生活工作壓力增大以及環(huán)境污染等問題的出現(xiàn)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響著廣大女性的身心健康及家庭和睦[3-4]。有報道顯示，我國育齡期女性不孕癥患者已超過5 000萬人，約占育齡女性的15%[5]。目前，西醫(yī)對不孕癥的治療方法主要有應(yīng)用促生育類藥物、手術(shù)、體外受精等輔助生殖技術(shù)以及心理疏導(dǎo)等，臨床療效可觀的同時，其劣勢亦較突出。生育類藥物的使用可能增加激素相關(guān)癌癥風(fēng)險[6]，同時高昂的費用亦讓諸多家庭望而卻步。然而中醫(yī)藥在治療不孕癥方面以其標(biāo)本兼治、價格低廉、安全實用等優(yōu)勢，現(xiàn)今愈發(fā)得到接受與重視。謝文英教授從事中醫(yī)臨床30余年，對不孕癥的治療有著豐富的經(jīng)驗，其認(rèn)為本病的發(fā)生與腎(天癸)、肝、脾胃有關(guān)，治療時應(yīng)辨證求因，主要從以下幾個方面論治。

1 調(diào)治先天腎精

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精，主生殖，腎-天癸-沖任-子宮生殖軸為女性生殖軸[7]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！闭f明天癸是腎中精氣充盈到一定程度而形成的具有生殖功能的物質(zhì)。如若腎精不充則天癸難至，沖任不固，難以受孕。同時腎主藏精，為生之本[8]，故而腎臟功能的強弱，決定著人體稟賦、體質(zhì)的好壞，調(diào)控著機(jī)體生長壯老已的過程。謝文英教授認(rèn)為腎中精氣虧虛為不孕癥的基本病機(jī)，因此不孕癥的調(diào)治應(yīng)以補充腎中精氣為主?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎?！薄杜埔肌分幸嘤性疲骸胺N子之法，在于調(diào)經(jīng)。”腎精虧虛，天癸不至，則精血無源以生，胞宮血虛，故而可致不孕；若腎氣不足，不能攝精而不孕。總而言之，不孕癥的治療離不開調(diào)補腎臟。

月經(jīng)按照階段不同可分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個不同時期的生理節(jié)律變化[9]。經(jīng)后期內(nèi)膜脫落，經(jīng)水適凈，精血耗傷，血海空虛，正待修復(fù)，治以補腎填精、溫暖下元、充養(yǎng)血海為主，以促進(jìn)卵泡發(fā)育[10]。此期謝文英教授在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，多用紫河車、仙茅、淫羊藿等補腎填精之藥。經(jīng)間期即排卵前后應(yīng)滋腎活血以促卵泡排出，多用路路通、王不留行、皂角刺等藥，疏通經(jīng)絡(luò)，以促進(jìn)卵泡排出。經(jīng)間期至月經(jīng)前期腎氣旺，天癸充，沖任盛，為陽氣活動旺盛階段，多酌加桂枝、益母草溫通疏導(dǎo)以利精血排出。依據(jù)月經(jīng)周期不同生理特點而調(diào)整用藥從而達(dá)到天癸盛、沖任通、月事如常的療效。

2 兼顧后天脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃與不孕癥的關(guān)系主要表現(xiàn)為脾胃虛弱則氣血生化無源，不榮而致不孕；或脾虛生痰濕內(nèi)盛，運化無力，而致水濕停滯，阻滯經(jīng)脈胞宮，致使不通不孕[11]。同時亦表現(xiàn)為沖任二脈同起于胞宮得脾胃氣血之榮養(yǎng)。如若脾胃虛損，則沖任血虛，血海不能滿溢，月水不能如期而致；胞脈失養(yǎng)，而無法攝精成孕。明代薛己在《校注婦人良方》[12]中說到：“脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任?！薄陡登嘀髋啤穂13]亦有言：“婦人有素性恬淡，飲食少則平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕，人認(rèn)為賦稟之薄也，誰知是脾胃虛寒乎!”均說明脾胃化生氣血功能正常對女子正常受孕的重要性。因此謝教授認(rèn)為臨床在調(diào)治不孕癥時，應(yīng)時刻注意顧護(hù)脾胃，以保脾胃健運，生化有源，氣血旺盛，從而使婦女月經(jīng)正常，健康孕育。對于平素大便稀溏，舌質(zhì)淡胖之人，酌加茯苓、白術(shù)、黨參、山藥等益氣健脾；若患者平素胃寒，加干姜、桂枝等溫中健脾；若患者平素納差，可加木香、砂仁等。

3 調(diào)暢精神情志

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾主思，思慮過度，耗傷肝血。若因情志不舒，肝郁氣滯者，肝調(diào)節(jié)血量失常，就會形成月經(jīng)不調(diào)，久不受孕?！陡登嘀髋啤穂13]載：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門?！备登嘀髡J(rèn)為，該婦人婚后久不能孕則是由于婦人長期善妒，心情不暢以致肝郁不舒，橫逆犯脾，進(jìn)而導(dǎo)致脾土壅滯；肝腎同源，肝失疏泄，腎精不通，腰部氣機(jī)不暢，則任帶阻塞，胞門關(guān)閉，腎精無門以入。李燦東等[14]認(rèn)為，肝-下丘腦-垂體-性腺系統(tǒng)功能紊亂與排卵障礙之間可能存在有某種軸性關(guān)聯(lián)，認(rèn)為不孕癥可能是由情志疾患所導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能失調(diào)，進(jìn)而引起排卵功能障礙而產(chǎn)生的，在此理論基礎(chǔ)上提出“肝為生殖之樞”。

女子以肝為先天，且以血為用，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳無一不用血[15]。《女科要旨》有言：“婦人之病，多起于郁，諸郁不離于肝?！币虼酥x文英教授在診治不孕癥時對于辨證為肝郁氣滯證的患者，多重用白芍以養(yǎng)血柔肝；同時肝郁又易下克脾土，配以茯苓、白術(shù)以健運脾土，防治肝旺克土。此外還尤為注重與患者的溝通交流，適時予以情緒疏導(dǎo)，同時囑患者在服藥備孕期間一定要保持心情良好，心情舒暢則可能成功受孕。

4 重視生活調(diào)理

謝文英教授認(rèn)為，治療不孕癥在注重補充腎中精氣，兼顧后天脾胃，注重調(diào)暢情志的同時也要重視生活調(diào)理?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸吧瞎胖耍渲勒?，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”提出了注重精神情志調(diào)養(yǎng)，保持樂觀、向上的心態(tài)，規(guī)律的飲食起居，適當(dāng)節(jié)制性生活，堅持體育鍛煉，是養(yǎng)生的重要原則，亦可使女子的經(jīng)血自調(diào)，腎精充沛，天癸充盛，臟腑功能正常，身體健康，使不孕者自然恢復(fù)生育能力。故而多提倡孕前3～6個月男女雙方應(yīng)調(diào)整飲食作息、戒煙酒、適度鍛煉，必要時施以針?biāo)幰蕴岣呔奄|(zhì)量。

5 驗案舉例

李某，女，31歲，2019年4月15日首診。結(jié)婚2年未孕，婚后未采取任何避孕措施，6個月前曾服中藥調(diào)理未果，遂來謝教授門診求診?；颊咂剿卦陆?jīng)周期為28～29 d，行經(jīng)5～6 d，初潮年齡15歲，自初潮起月經(jīng)量偏少，偶有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，患者現(xiàn)癥見面色萎黃，鞏膜渾濁，末次月經(jīng)為2019年4月6日，較前次后錯10 d，大便2 d 1次，舌質(zhì)紫黯苔膩，脈沉澀。男方實驗室檢查示：精子活動度低，畸形率高，舌淡苔紅，脈沉細(xì)?；颊咭笙确贸伤帲瑪M處方：紫河車100 g，暖宮孕子膠囊3盒。紫河車每日晨起1次，夫妻二人各服10 g，暖宮孕子膠囊每次5粒，每日3次，僅女方服，囑患者1周后復(fù)診，服藥期間無需避孕，并且囑患者平時注意調(diào)暢心情，切不可壓力過大。此時血海虧虛，宜予調(diào)補，切不可濫攻。

2019年4月22日二診，近來患者睡眠較差，飲食尚可，舌脈同上診。辨證為痰凝血瘀，治以活血化瘀，理氣消痰。擬中藥處方：北柴胡6 g，當(dāng)歸12 g，赤芍10 g，雞血藤12 g，丹參15 g，醋香附10 g，炒酸棗仁10 g，紅花10 g，太子參30 g，茯苓20 g。男方處方為：熟地黃20 g，酒萸肉20 g，紅參20 g，枸杞子 20 g，菟絲子30 g，桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，生龍骨、生蠣牡各20 g，沙苑子15 g，巴戟天15 g，覆盆子 15 g。男女雙方各6劑，水煎服，每日1劑，分兩次服，1周后復(fù)診。

2019年5月13日三診，女方述睡眠有所改善，舌脈同上。擬處方：北柴胡9 g，當(dāng)歸12 g，赤芍 10 g，雞血藤12 g，丹參15 g，醋香附10 g，炒桃仁 10 g，紅花10 g，太子參30 g，益母草30 g。6劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。男方守上方。

2019年5月20日四診，舌脈同上。處方(女)：當(dāng)歸15 g，太子參30 g，燙水蛭6 g，醋香附10 g，麩炒枳殼10 g，桂枝6 g，益母草30 g，紅花12 g，炒桃仁10 g，甘草6 g。經(jīng)前期加以水蛭、桂枝、益母草，溫通疏導(dǎo)，以便經(jīng)血排出。男方上方加杜仲15 g。各6劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。依上述思路治療3個月經(jīng)周期。

患者于2019年8月15日，驗孕棒顯示早孕，血HCG檢測結(jié)果缺失，雙側(cè)下腹部疼痛。因患者受孕時間較短，彩超暫時無法進(jìn)行輔助診斷是否宮內(nèi)妊娠，暫以保胎為主，方藥：西洋參15 g，姜竹茹10 g，姜半夏6 g，酒萸肉10 g，桑寄生15 g，砂仁6 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷20 g，墨旱蓮15 g，紫河車(另包沖服)15 g。6劑水煎服，不定時服，囑患者注意休息，切忌過度活動，隨時復(fù)診。

2019年8月29日復(fù)診，雙側(cè)下腹部疼痛感消失，彩超顯示宮內(nèi)早孕。方擬壽胎丸加減補腎安胎為主，西洋參15 g，姜竹茹10 g，姜半夏6 g，桑寄生15 g，砂仁6 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷20 g。

按語：綜觀可知，患者以脾腎虛為本，痰濕瘀阻滯為標(biāo)，肝郁化火，煉液成痰，三焦氣機(jī)不舒，濕瘀胞宮?，F(xiàn)代研究表明，女性的最佳生育年齡為 25～29歲[16]，該患者年齡31歲，并從未受孕，激素水平已然有所下降，并且其配偶腎中精氣不足，精子質(zhì)量和活動力較低，以致受孕困難。夫妻雙方理應(yīng)共同配合調(diào)理，先適當(dāng)給予紫河車以易于備孕。中醫(yī)認(rèn)為紫河車，性味甘、咸、溫，入肺、心、腎經(jīng)，有補腎益精，益氣養(yǎng)血之功，既可補先天之精又可補后之本[17-20]。研末口服可提高人體雌激素水平，促進(jìn)卵泡和精子的發(fā)育，改善子宮局部血液循環(huán)[21-22]。針對女方經(jīng)后期血?？仗撘哉{(diào)補為主，予以紫河車配以暖宮孕子膠囊；經(jīng)間期氣血活動宜促動為主，滋腎活血，以促進(jìn)卵泡排出，方藥以柴胡、香附，疏肝調(diào)經(jīng)，當(dāng)歸、雞血藤、丹參、紅花活血養(yǎng)血，加以酸棗仁養(yǎng)血安神；經(jīng)前期血海充盈，溫通疏導(dǎo)為主，不可濫補，故方中加以桂枝、益母草溫通經(jīng)血并順應(yīng)其通利之性；受孕后以補腎安胎為主兼以化痰除濕、降逆止嘔，給予壽胎丸加減。而其配偶精子活動率低，應(yīng)當(dāng)著重補腎益肺。

6 結(jié)語

不孕癥病因病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀多樣，臨床治療結(jié)合經(jīng)驗的同時更應(yīng)注重因人而異、辨證論治。若患者積極治療半年以上仍未妊娠者，可建議輔助生殖技術(shù)受孕，以免貽誤治療。