周雨龍，司廷林

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南250001

奔豚氣病是中醫(yī)特有病名，以患者自覺有氣上沖為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學多將其歸為神經(jīng)癥。因其癥狀復雜多變，且歷代醫(yī)家對奔豚氣病認識不一，具體病因病機尚無定論，故臨床難以施治。筆者基于方證辨證的思路，通過對相關(guān)經(jīng)典文獻的追根溯源，梳理奔豚氣病的病機，根據(jù)病機對奔豚氣患者繁雜的癥狀及《金匱要略》的三首方劑進行分析，將二者建立聯(lián)系，從而深化對奔豚氣病及其方證的認識，以期對臨床診斷及遣方用藥有所指導，現(xiàn)闡述如下。

1 方證辨證概說

1.1 方證辨證源流方證辨證，又稱湯方辨證、方證相對、方證相應(yīng)，最早由顧武軍于1987年提出。其思想源于中醫(yī)學的方書之祖《傷寒雜病論》，其中的“方”一般指經(jīng)方，“證”在《傷寒論》時期與癥狀含義相同。仲景在《傷寒論》中多次將方和證直接對應(yīng)，在第101條中更是提出：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，為方證辨證理論的提出奠定了基礎(chǔ)。

歷代醫(yī)家已對方證進行了深入的研究和探討，唐代孫思邈率先提出“方證”一詞，并以方證同條，比類相附的方法編次《傷寒論》。清代柯琴《傷寒來蘇集》強調(diào)：“合是證便用是方，方各有經(jīng)而用不可拘”，后人將其引申為有是證，用是方，成為方證辨證的應(yīng)用原則。近代經(jīng)方學家更加強調(diào)方證的重要性，劉渡舟教授認為：“方與證是傷寒學的關(guān)鍵［1］”。胡希恕先生提出，方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，是辨證論治的尖端［2］。同時，以方證相關(guān)為代表的針對方證的現(xiàn)代化研究也在不斷開展，為中醫(yī)科學化指明了方向。

1.2 謹守病機是方證辨證的核心方證辨證著重強調(diào)方與證的對應(yīng)關(guān)系，因此有學者認為，方證辨證的缺陷是忽略了對疾病病機的解釋［3］。方證辨證并非將方與證進行機械式的一一對應(yīng)，劉渡舟教授曾說：“證”的精微之處，古人則稱之為“機”［1］?！白C”作為病理屬性的概括，可以充分反映病機，而病機則是方與證之間聯(lián)系的橋梁，這一特點在多證對一方時尤為明顯。如《傷寒論》太陽病篇、陽明病篇、太陰病篇及霍亂病篇中均可見到桂枝湯的使用，癥狀卻并不相同。若僅將方與證進行簡單的對應(yīng)，難免產(chǎn)生混亂，但只要把握營衛(wèi)不和，營弱衛(wèi)強這一病機，最終指向的一定是桂枝湯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸斒夭C，各司其屬”。國醫(yī)大師熊繼柏認為，謹守病機就是審察疾病的關(guān)鍵、疾病的變化、疾病的緣由和病變的去向［4］。劉渡舟教授在臨床運用方證辨證的過程中強調(diào)抓主證，而主證是對疾病病機的反映［5］。因此，通過對疾病多角度的分析來推導其病機，抓住病機這一核心將方證建立聯(lián)系，以方證對應(yīng)的原則遣方用藥，這是方證辨證的必由之路，如此才能有針對性地選擇方劑，避免辨證的盲目性。

1.3 以方證辨證分析奔豚氣病的優(yōu)勢奔豚氣，又稱奔豚、賁豚，發(fā)作時患者常自覺有氣自下而上沖逆，時作時止，伴有恐懼感，大多數(shù)患者使用輔助檢查手段無明顯異常。耿琦等［6］所做的奔豚氣現(xiàn)代臨床個案頻數(shù)統(tǒng)計顯示，奔豚氣病患者有明確器質(zhì)性病變者占比不足20%，具有明顯情志性疾病特征，且脈證離散程度較大，采用傳統(tǒng)思路難以辨證。《傷寒論》中奔豚氣病條文出現(xiàn)在太陽病篇，屬于太陽病變證，變證即為壞病，指疾病由于各種因素的影響已不再屬于太陽病范疇，應(yīng)隨證治之?！督饏T要略》為奔豚氣病設(shè)立專篇，將其作為內(nèi)傷雜病與六經(jīng)病并列，因此其方雖為經(jīng)方，但辨證方法不應(yīng)局限于六經(jīng)辨證。現(xiàn)代教材認為，《金匱要略》包含六經(jīng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)等多種辨證方法。胡希恕先生認為，方證辨證是上述辨證方法的深化，并將方證對應(yīng)作為驗證臨床療效的標準［2］?；谝陨险撌觯苑阶C辨證思路為指導，以病機為依托，論治奔豚氣這一內(nèi)傷疾病，可以避免傳統(tǒng)辨證思路的片面性，從更深層次理解奔豚氣病。

2 奔豚氣病機探微

方證辨證以病機為核心。國醫(yī)大師熊繼柏認為，辨清病位與病性是辨病機的關(guān)鍵［4］。奔豚氣病兼證繁多，病機難以推斷，以病位、病性為切入點，可準確高效地確定病機。

2.1 臟腑經(jīng)脈定病位

2.1.1 腎間動氣為源頭談及奔豚氣之源頭，多數(shù)學者認為是沖脈之氣，以至于凡言奔豚，皆是沖氣上逆，這種認識有所局限。奔豚氣實質(zhì)為腎間動氣，沖脈僅為其通路之一。

《靈樞·邪氣臟腑病形》從脈象的角度認識奔豚，認為腎脈“微急，為沉厥，奔豚”?！峨y經(jīng)·五十六難》則認為奔豚是腎之積：“腎之積，名曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中未談及病機，只將奔豚氣病因總結(jié)為：“皆從驚恐得之”，而腎在志為恐，由以上論述可知，奔豚氣與腎關(guān)系密切。

臍下是奔豚氣與腎間動氣聯(lián)系的關(guān)鍵。《奇經(jīng)八脈考》云：“腎為生氣之門，出而治臍下?！薄峨y經(jīng)·六十六難》云：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。”因此，腎間動氣即為原氣，由腎之氣所生，位置在臍下?！督饏T要略》在奔豚氣病篇開篇即言“奔豚病，從少腹起”，并通過苓桂甘棗湯證說明其發(fā)作先兆為臍下悸動，腎間動氣與奔豚氣皆與腎關(guān)系密切，又同出于臍下，這并非巧合，恰恰說明二者本為一氣，只是處于生理與病理兩種狀態(tài)。腎間動氣是十二經(jīng)之本，臍下乃諸經(jīng)所過，或因外感，或因內(nèi)傷，致腎陽虛損，腎中陰氣、寒水留積，形成腎積，皆可引動其化作奔豚氣而上沖，此為奔豚氣產(chǎn)生的根源。

2.1.2 任沖二脈為通路《靈樞·五音五味》云：“沖脈、任脈皆起于胞中。”“胞中”是腎間動氣的不同表達形式［7］。因此，腎間動氣發(fā)源于腎，是任、沖二脈之起始，此二脈同為奔豚氣的通路。

《素問·骨空論》云：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。”日本漢方學家丹波元簡認為，《素問·骨空論》中“督脈生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝”及《史記·扁鵲倉公列傳》所載“涌疝，令人不得前后溲”，二者皆是對奔豚氣的描寫。而督脈循行于腹部的分支即為任脈，任督相貫，如環(huán)無端，二者在古籍中?；ハ啻?。正如馬蒔所言：“督脈、任脈名色雖異，而氣脈不殊，其督脈所行者，一如任脈之行?！币虼耍瑳_疝、涌疝皆可歸入七疝范疇，任脈為陰經(jīng)之海，與全身陰脈相連，統(tǒng)一身之陰，因此任脈奔豚多為陰證，因陰寒之氣積于腎而生，此即后世醫(yī)家所謂的疝氣奔豚，也是奔豚氣上逆的第一條通路。

沖脈主干起于中極附近，上至胸中而散?！端貑枴す强照摗吩疲骸皼_脈為病，逆氣而里急?！苯Y(jié)合《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“逆氣象陽”這一描述，可見奔豚沿沖脈上逆者多為陽證表現(xiàn)且多伴見腹痛，因沖脈有血海之職，故沖脈氣血不通則易出現(xiàn)里急腹痛。奔豚湯條文“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”所述癥狀均符合沖脈特點及病候。因此，沖脈當為奔豚氣上逆的第二條通路。

2.2 八綱辨證明病性“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。歷代醫(yī)家多以此條作為傷寒論辨證的總綱，認為應(yīng)當先辨疾病的陰陽屬性，奔豚亦是如此。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》將奔豚歸為陰證?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“積者，陰氣也，聚者，陽氣也……故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。”《靈樞·百病始生》將積的形成原因概括為“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄峨y經(jīng)》將奔豚歸為腎積，認為腎臟陰氣積聚上逆而形成奔豚。綜合上述觀點，奔豚的發(fā)病基礎(chǔ)當是感受寒邪，損傷腎陽。然而腎主封藏，內(nèi)蘊真陰真陽，暫受寒邪侵襲并不能損傷腎陽，因此患者必然素體陽虛；或久居冷地，才可導致腎陽受損，腎為水臟，腎中陰水失去腎陽制約，水寒凝結(jié)則為腎積，腎中陰氣挾寒水沿任脈上乘陽位則奔豚氣病發(fā)，發(fā)則氣上沖胸甚至上沖咽喉，久則腎陽大傷，令人骨萎少氣。

《金匱要略》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進行擴展，提出了奔豚湯證這一具有明顯陽證表現(xiàn)的證型。雖以陽證表現(xiàn)為主，但方中用大量半夏、生姜，不僅說明陽證奔豚依然是水飲為患，也點明其并非單純的實熱證，根本病機是腎陽虛損，而下焦肝腎內(nèi)寄相火，相火又稱龍雷之火，不為水滅濕伏［8］。腎中寒水留積，肝木性喜生發(fā)，不堪被郁，肝中雷火則不免妄動。正如《四圣心源·奔豚根源》所載：“然積則水邪，而發(fā)則木氣……以水寒木郁，則生振搖?！庇忠蚋沃鞑匮?，沖為血海，二者聯(lián)系緊密，沖脈生理功能的正常發(fā)揮有賴于肝之疏泄正常，沖脈起源于腎間動氣［7，9］。因此，相火妄動導致腎間動氣沿沖脈上逆，則奔豚氣病發(fā)，此實為本虛標實之虛熱證。

綜上所述，正如胡希恕先生提出的“寒熱有常，而虛實無?！保疅崤c虛實之象交錯互見，可導致陰陽逆反［10］。因此，奔豚氣病本為腎中寒水留積形成的虛寒之證，若相火妄動，熱象萌生，亦可轉(zhuǎn)為虛熱之證，臨證時應(yīng)謹慎辨別。

3 方證分析

3.1 桂枝加桂湯證從“證”的角度分析，仲景曾兩次提到桂枝加桂湯，分別在《傷寒論》第117條和《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中。兩處條文基本一致，可認為是相同脈證。方中使用五兩桂枝，以方測證，當為陰證奔豚，即腎積奔豚，因此仲景雖未明言，患者必是素體陽虛，后外感寒邪，用藥物發(fā)汗后，大汗出，復用燒針發(fā)汗，衛(wèi)氣不固，寒邪從針孔而入，邪正相搏于肌表，故“核起而赤”。汗為心之液，多次發(fā)汗，心陽受損，且腎陽本虛，腎水不固，腎陰欲得陽氣之助，引動腎間動氣沿任脈上逆，邪之所湊，其氣必虛，心陽不振故奔豚氣從少腹上沖至心而止。

從“方”的角度分析，桂枝加桂湯由桂枝湯原方加二兩桂得來。桂枝湯作為傷寒論第一方，既可溫通心陽，以制腎水，又可溫衛(wèi)固表，和營止汗。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。芍藥與桂枝相配伍，既可和營衛(wèi)，又可除腎積，利小便以泄腎中水邪，防止陰寒內(nèi)侵，其除治疝瘕外，還可治療沖氣沿任脈上逆形成的疝氣奔豚，再加肉桂溫腎固本，以制陰寒水濕之氣向上沖逆，則奔豚可不再發(fā)作。

關(guān)于傷寒論中使用桂枝還是肉桂，歷代學者一直爭論不休。宋代以前桂枝據(jù)考證，多使用樟科植物桂的枝皮，與現(xiàn)代的肉桂基本一致［11］，因此仲景所用桂枝更接近肉桂。而在實際臨床中，常根據(jù)患者的病因病機進行選擇，桂枝溫通心陽力強，肉桂溫補腎陽效佳。根據(jù)方證分析，患者以腎陽虛為本，后又因發(fā)汗損傷心陽，心腎俱虛，因此肉桂與桂枝不可偏廢，當共同使用。劉渡舟教授認為，在特定的情況下，也必須對經(jīng)方進行加減變通，以求適應(yīng)疾病的變化要求［12］。當今社會條件下，過度發(fā)汗情況已經(jīng)少見，腎積奔豚患者往往以腎陽虛損為主，處方時可以肉桂為主，輔以少量桂枝，提升溫補腎陽的效果。

山西中醫(yī)大家溫碧泉曾遺一治療奔豚氣方，后被李可先生運用三十余年，屢獲佳效，并命名為溫氏奔豚湯［13］。桂枝加桂湯證以腎陽虛損為核心，兼有過汗傷心陽之證，肉桂與桂枝配伍，溫補心腎之陽效力足夠，但在溫化水飲方面難免力有不逮。溫氏奔豚湯繼承了桂枝加桂湯的核心思路，不用藥性較為和緩的桂枝、芍藥，以附子、肉桂、紅參為君，附子配伍肉桂直溫腎陽，益火之源，以消陰翳；附子配伍紅參，使過汗后損傷的心陽得復。以茯苓、澤瀉代芍藥利水滲濕，并加用山藥、砂仁以健脾祛濕，同時用肉桂合牛膝、沉香，引上逆之奔豚氣還于腎中。諸藥相伍，在溫補心腎、除水飲、降逆等方面均有加強，與桂枝加桂湯有異曲同工之妙。

3.2 苓桂甘棗湯證從“證”的角度分析，本證條文較簡略，僅以“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚”為主要表現(xiàn)，根據(jù)其過汗病史及方中四兩桂枝的加入，可推知此證仍屬腎積奔豚。本證較桂枝加桂湯證有兩大不同：一是奔豚氣處于將發(fā)而未發(fā)狀態(tài)，患者因奔豚氣尚未發(fā)作而自覺氣沖感不明顯；二是此證寒飲留積程度較桂枝加桂湯證更重，已產(chǎn)生“臍下悸”這一明顯腹證。日本漢方學家吉益東洞認為：“腹證不詳，不可處方”。根據(jù)學者研究，苓桂甘棗湯證患者腹軟但腹直肌可觸及被牽引樣緊張感［14］，此為苓桂甘棗湯證的獨有特征，是水飲內(nèi)動之征兆。

從“方”的角度分析，苓桂甘棗湯以溫陽藥和利水藥為主，方中重用茯苓至半斤。病痰飲者，當以溫藥和之。臍下悸動是水飲上沖之預兆，茯苓、桂枝相伍，取苓桂術(shù)甘湯之意，溫化水飲，防止沖氣形成，桂枝亦可溫心陽，以制腎水。《傷寒論》中桂枝類方普遍用十二枚大棗，苓桂棗甘湯方用大棗十五枚，《神農(nóng)本草經(jīng)》中載大棗為上品：“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，久服輕身長年”。驚恐是導致奔豚氣產(chǎn)生的重要情志因素，此處用大棗甘溫以“安中養(yǎng)脾”，助茯苓利水，養(yǎng)心以安神定驚。歷代醫(yī)家認為白術(shù)能補氣，從而加重奔豚氣癥狀，故不用之，這種解釋未免有些牽強。仲景此處不用白術(shù)，是因大棗相比白術(shù)是更好的選擇，白術(shù)雖能健脾，但缺少安神作用，甘麥大棗湯也可從側(cè)面印證大棗的定驚之功效。

以苓桂甘棗湯為基礎(chǔ)衍生出兩方，一是桂苓五味甘草湯，用五味子替換大棗，治療青龍湯發(fā)汗后損傷腎陰，出現(xiàn)尺脈微、手足厥、氣沖等表現(xiàn)，急用五味子收斂。二是苓桂術(shù)甘湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中言：“水在腎者，心下悸”。臨床中苓桂甘棗湯證患者，若病情進一步發(fā)展，因沖氣挾腎中水飲上逆，常出現(xiàn)心下悸動的表現(xiàn)。正如苓桂術(shù)甘湯條文中所描述：“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩?！被颊哒`認為是心系疾病而伴有焦慮或驚恐感，輔助檢查無明顯異常，或異常結(jié)果無法解釋癥狀，此時病已波及脾胃，可合苓桂術(shù)甘湯，進一步運脾以化濕邪。根據(jù)吾師多年臨床經(jīng)驗，如濕邪較重可將白術(shù)換為蒼術(shù)，療效更佳。

3.3 奔豚湯證從“證”的角度分析，多數(shù)醫(yī)家認為其適用于有奔豚氣表現(xiàn)兼少陽火化證患者，卻忽視了其潛在的水飲上逆和沖脈氣逆之病機。方中大量生姜與半夏的使用，證實其發(fā)病基礎(chǔ)仍為腎陽受損，存在腎中寒水上逆這一病理因素。往來寒熱并非少陽證表現(xiàn)，奔豚氣病本為內(nèi)傷疾病，無論寒邪還是熱邪，阻滯氣機后皆可導致往來寒熱［15］。故陽證奔豚膽火上炎則發(fā)熱，腎中寒水上沖阻礙衛(wèi)氣出表則惡寒，二者隨奔豚氣上沖而交替，則出現(xiàn)往來寒熱。陽證奔豚氣沿沖脈上逆，沖脈為血海，患者沖氣上逆，氣機逆亂，氣血運行失常，氣滯濕阻于經(jīng)絡(luò)故腹痛。

從“方”的角度分析，方中包含清熱藥物、散寒化飲藥物及少量活血藥物，以葛根代替柴胡為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“葛根味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”。其中的關(guān)鍵是起陰氣的功效，《難經(jīng)·五十五難》將積描述為：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處……”葛根可針對性治療腎中留積的寒水之氣，促進水液正常輸布，則往來寒熱可解。配合黃芩清降相火，以平奔豚氣之上逆。而柴胡治療傷寒少陽病外邪陷于半表半里，往來寒熱，可托邪外出，用于奔豚這一內(nèi)傷疾病并不合適。

方中芍藥、當歸、川芎并用，取當歸芍藥散之意，功在行氣活血、緩急止痛。方用生姜四兩，半夏四兩，比例為1∶1。高潔等［16］對《金匱要略》中生姜、干姜與半夏進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其配伍比例多為1∶1，并認為使用此比例可達到理想的治療效果。此配伍既可溫化寒飲，又可降逆平?jīng)_，與葛根相輔相成，從標本兩處緩解奔豚氣?！堕L沙藥解》言李根白皮：“味澀，性寒，入足厥陰肝經(jīng)。下肝氣之奔沖，清風木之郁熱?！睔v代本草著作均將其作為治療奔豚氣的專藥，可清熱平?jīng)_，平復奔豚氣。

對于奔豚氣病表現(xiàn)出奔豚湯證的患者，關(guān)鍵在于把握其本虛標實的病性特點。清其相火不忘溫化水飲，寒解水散則相火降，相火降則沖氣平，奔豚氣癥狀定可緩解。

4 結(jié)語

奔豚氣病是臨床較為少見的情志性疾病，采用傳統(tǒng)、孤立的辨證思路并不能很好地解釋其復雜而多變的臨床癥狀。方證辨證以方證為著眼點，綜合多種辨證方法分析基本病機，以機解方、以方測證，方證、藥證皆可對應(yīng)，結(jié)合對經(jīng)典文獻的分析，構(gòu)建完整的奔豚氣病診療思路，對臨床有重要的指導價值。