梁未末，朱勇

上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200010

甘露飲源于《太平惠民和劑局方》卷六，被收錄于2018年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》。筆者在對該方進行古今文獻考釋的過程中，對其方證亦行深入解析，并在臨證中取得一定療效，以下作一探討。

1 方名解讀

“甘露”一詞原意為“雨露”?！独献印さ赖陆?jīng)》云：“天地相合，以降甘露”［1］。宋代梅堯臣《和永叔桐花》云：“曉枝滴甘露，味落寒泉中”［2］。李時珍《本草綱目·水一·甘露》引《瑞應(yīng)圖》云：“甘露，美露也。神靈之精，仁瑞之澤，其凝如脂，其甘如飴，故有甘、膏、酒、漿之名”［3］。此外甘露還是佛教和基督教中的用語，梵文“amrita”一詞即為“甘露”，有“長生”“不死”或萬物去偽存真后的最終精髓之意，藏文的對應(yīng)詞“bDud-rtsi”意為“瓊漿玉液”。雨露瓊漿，如脂如飴，可見凡論及“甘露”皆為譽美之詞。本方名為“甘露”，必取其甘潤之意。

方中生地黃甘寒質(zhì)潤、清熱養(yǎng)陰，熟地黃甘溫質(zhì)潤、補血益精；天冬、麥冬雖苦寒之性略有差別，但二者滋肺陰，潤肺燥，清肺熱，又養(yǎng)胃陰，清胃熱，生津止渴；石斛借水石而生，內(nèi)應(yīng)肺腎，專精金水之陰，又可生胃之津液；枇杷葉凌冬不凋，為益陰妙藥［4］；余藥如茵陳、黃芩清熱利濕，枳殼理氣開郁以散濕熱郁結(jié)，甘草補中而能去熱，皆有悠揚清淑之功用。故而全方以潤藥為多，如二地二冬，枇杷葉、石斛；其次為祛濕除熱藥，全方無攻下之藥，以涼潤之法除塵，如雨露般潤養(yǎng)，故而為“甘露”也。

2 方證新解

2.1 主證解析原文所述，甘露飲方主治脾胃受濕，胃中客熱之證。脾胃屬中焦，主運化并化生氣血。外感熱邪犯胃、情志不舒郁而化火，或平素過食辛辣肥膩，都可化熱生火，郁阻于中焦；而太陰脾土，性喜燥而惡濕，容易為濕邪所阻遏，若升清降濁失常，氣機不運，亦可郁積化熱，故熱邪與濕邪常搏結(jié)于中焦，阻礙氣血運行?；馃嶂靶陨v向上，且胃經(jīng)絡(luò)于齒齦，胃中濁氣上泛，則牙宣口臭；胃火循經(jīng)上行，壅滯氣血則齒齦腫爛，甚則膿血；胃熱內(nèi)熾，氣血壅滯，灼傷絡(luò)脈則胃脘灼痛；肝經(jīng)郁火，橫逆侮土（胃），肝胃氣火上逆，則嘈雜泛酸；熱則土氣內(nèi)燥，津液不通，咽膈煩滿，故渴而引飲，消谷善饑；熱盛傷津，腸失濡潤，故大便秘結(jié)；小便化源不足，則小便黃澀；熱多夾濕，濕熱相搏則生疸病，身面皆腫，心胸不安，大便不調(diào)，小便黃澀，郁悶發(fā)熱。由此可見，中焦?jié)駸嶂C，既可因濕熱上炎犯及上焦，又可因濕熱下注侵及下焦，從而導(dǎo)致三焦氣機不利，水液代謝失常。因而“甘露飲”主證濕熱陰虛之余，更有氣液不通，三焦?jié)駸嵊魷猓诮M方上除清利濕熱養(yǎng)陰之外，亦體現(xiàn)了通行氣液，通調(diào)三焦之意。

2.2 方證解析

2.2.1 清熱利濕兼以養(yǎng)陰，攻補并舉清熱利濕兼以養(yǎng)陰是歷代醫(yī)家對甘露飲的普遍共識。方中生地黃清熱涼血、清泄里熱，常用治熱入血分之證，如血府逐瘀湯、犀角地黃湯；其又可養(yǎng)血益陰、滋養(yǎng)腎陰，亦可用于飲血虧少、腎陰不足之證。如一貫煎、養(yǎng)陰清肺湯中生地黃有潤燥之功，而無滋膩之患。熟地黃滋陰補血，治一切肝腎陰虧之病，為壯水之主藥，善滋腎陰，如右歸丸、固陰煎。黃芩善清熱瀉火解毒，常用治熱毒內(nèi)蘊、火毒熾盛之證，如龍膽瀉肝湯、防風(fēng)通圣散；其又可瀉上焦肺火、疏肝經(jīng)郁熱而常用治中上二焦郁熱之證，如涼膈散；再者，其可清腸中濕熱，燥下焦蘊熱，如葛根芩連湯，可謂通治三焦火熱實邪之證。茵陳為清熱利濕要藥，茵陳蒿湯、茵陳五苓散均為清熱利濕常用方。天冬既可滋陰清熱，又可潤肝補肺，如天王補心丹、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；亦可滋陰養(yǎng)血，如養(yǎng)血潤膚飲。麥冬清熱養(yǎng)陰，潤養(yǎng)五臟，尤養(yǎng)肺胃之陰，如竹葉石膏湯、清燥救肺湯。上六味，以清熱利濕之藥搭配潤燥養(yǎng)陰之品，攻伐與補益并進。

2.2.2 行氣利濕，宣通玄府濕為水液代謝所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一，具有成形不移、不隨氣動的特點。其性重濁黏滯，不僅僅阻礙氣機升降出入，還能隨氣機運動在局部或全身彌漫停著，加重氣機的郁滯，從而形成濕郁。因而濕邪本身與氣機不暢幾乎始終伴行，故而濕邪非氣不得化行。若兼感熱邪或濕邪郁久化熱成毒，濕熱火毒之邪更可致玄府氣液宣通失司。而遍布人體上下內(nèi)外之玄府，作為氣機升降之道路門戶、人體氣液運行之通道，還具有滲灌氣血和運轉(zhuǎn)神機之功，一旦為濕熱所郁阻，則生諸病。

甘露飲在清熱利濕的基礎(chǔ)上以枇杷葉、枳殼行氣以助化濕，助行氣液以宣通玄府。枇杷葉主氣，善瀉肺降氣、平胃降逆，同時還可清泄肺胃之熱，如清燥救肺湯、枇杷清肺飲。枳殼為理氣要藥，可理氣寬中、行氣消脹，如柴胡疏肝散、木香順氣散；入大腸經(jīng)又可寬腸下氣，如六磨湯、槐花散；另可理氣化痰以宣肺，如杏蘇散、參蘇飲等，均以枳殼理氣化痰消積。此外，《醫(yī)林改錯》中諸逐瘀湯中皆有枳殼，取其舒暢三焦氣滯之意，廣泛應(yīng)用于氣滯疼痛諸證。

枇杷葉、枳殼之理氣降氣之功，配合茵陳、黃芩之清熱化濕通利之效，從而使?jié)駸嶂坝缮舷路窒谷硇靡孕ǘ〕?/p>

2.2.3 通利三焦，通調(diào)臟腑從甘露飲證上來看，其證涉及上中下三焦，其中牙宣口氣，齒齦腫爛，目瞼垂重，赤目腫痛，口舌生瘡，咽喉腫痛，面腫病屬上焦；饑煩不欲食，疸病，胸滿氣短屬中焦；大便不調(diào)，小便黃澀屬下焦；身腫，身熱，瘡疹，病貫上中下三焦?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸叭怪畾猓吓K合腑，徹上徹下，徹外徹內(nèi)，人身莫大之腑也。證之經(jīng)論，其理自明。三焦各歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲?！迸c甘露飲主證相合。

從組方上來看，枇杷葉補肺斂陰，寧心收散，瀉火清金；天冬、麥冬清肺潤肺兼以養(yǎng)心，三藥清上焦?jié)駸峒嬉詽欚B(yǎng)肺陰。石斛去胃中之濕熱而布膻中之清化；黃芩既可瀉上焦肺熱，又可疏肝經(jīng)郁熱，常用治中上二焦?jié)駸嵊魷C；茵陳入肝膽脾胃經(jīng)，善去胃中沉郁之濕熱，二藥合用清中焦?jié)駸?。生地黃、熟地黃滋陰涼血，又可滋養(yǎng)腎水，善治下焦虛熱之證，治五積六聚，通調(diào)一身之氣。三焦總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣［5］。而甘露飲全方宣上、暢中、滲下，調(diào)三焦之氣，化郁內(nèi)之濕，使三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通，導(dǎo)上宣下，和內(nèi)調(diào)外，則病除焉。

3 病例舉隅

3.1 口腔扁平苔癬顧某，女，62歲。2020年4月因雙側(cè)頰黏膜反復(fù)潰瘍伴疼痛不適，于上海市第一人民醫(yī)院就診，確診為口腔黏膜扁平苔癬。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及羥氯喹口服治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，停藥后病情反復(fù)，遂前來就診。2021年3月22日初診，自訴口腔黏膜燒灼感，進食有疼痛感，口干，納可，乏力明顯，腰背酸痛，滿口義齒，夜寐欠安，大便日行1次，偶溏薄。查體：右側(cè)頰黏膜及右側(cè)舌根淡紅色網(wǎng)狀斑，部分可見黏膜糜爛，舌紅，苔薄膩，脈細。證屬濕熱內(nèi)郁，腎陰不足；治擬清利濕熱，益腎養(yǎng)陰。方用甘露飲合六味地黃丸加減。處方：茵陳15 g，枇杷葉9 g，熟地黃9 g，生地黃9 g，天冬9 g，枳殼9 g，麥冬9 g，石斛15 g，黃芩9 g，山茱萸肉6 g，山藥15 g，澤瀉9 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，牡丹皮9 g，蘆根15 g，白蘞9 g，合歡皮15 g，五味子9 g。14劑，水煎分服。另予貝復(fù)濟每日早晚外噴患處。

2021年5月6日復(fù)診：舌根潰瘍愈合，頰黏膜燒灼及進食疼痛感較前略有減輕，口干、乏力略減，時有腰膝酸軟，大便成形，每日1次。查體：雙側(cè)頰黏膜少量淡紅色網(wǎng)狀斑，局部黏膜愈合，仍有少量黏膜表面稍有糜爛。擬上法續(xù)進，上方加玉竹9 g，牛膝9 g，杜仲9 g，繼服14劑。2021年5月26日三診疼痛好轉(zhuǎn)明顯，目前進一步治療中。

按：口腔扁平苔癬是一種發(fā)生于口腔黏膜的非感染性慢性淺表炎性病變，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“口蕈”“口癬”“口破”相似。雖表現(xiàn)在局部口腔病變，卻與全身臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。其病機主要與濕熱相關(guān)，久病則常見肝腎陰虛。故而治療上本持標(biāo)本兼治的原則，清解內(nèi)郁之濕熱的同時不忘補肝腎兼顧。甘露飲清三焦?jié)駸?，解口腔玄府濕熱郁結(jié)；六味地黃丸滋陰補腎，配合白蘞、蘆根、玉竹清熱解毒生津，合歡皮、五味子收斂安神，生津除煩，標(biāo)本兼治。

3.2 嗜酸細胞增多癥陳某，男，72歲。因“全身反復(fù)皮疹1年余伴瘙癢”于2021年2月前來就診?；颊咦?019年2月起全身散在出現(xiàn)丘疹，瘙癢明顯，每進食發(fā)物或吸入異味后皮疹加劇。2021年初于瑞金醫(yī)院就診查血常規(guī)：嗜酸性細胞計數(shù)，EOS直接計數(shù)：1.6×109L-1，血清IgE：416 Iu·mL-1，考慮嗜酸性細胞增多癥。予氯雷他定、白芍總苷口服，外涂鹵米松軟膏治療，療效欠佳。遂于2021年2月前來就診，自訴皮疹發(fā)作時全身皮膚發(fā)熱，瘙癢劇烈，煩躁不安，口干口苦，胃納尚可，夜寐欠安，大便黏滯，小便色黃。查體：全身散在紅色丘疹，部分融合成片，舌紅，苔黃膩，脈細小弦。證屬濕熱內(nèi)蘊，氣郁血熱證。治擬清熱化濕，涼血疏肝，方用甘露飲合柴胡清肝湯加減。處方：茵陳15 g，枇杷葉9 g，生地黃15 g，天冬9 g，麥冬9 g，枳殼9 g，黃芩9 g，苦參15 g，川芎9 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，柴胡6 g，梔子9 g，天花粉9 g，防風(fēng)6 g，牛蒡子9 g，連翹15 g，菝葜30 g，徐長卿15 g，荊芥9 g，銀柴胡9 g，烏梅9 g，五味子9 g，蒺藜9 g，地膚子30 g，陳皮9 g。每日1劑，水煎，早晚服。并每日以三煎后湯藥洗浴。另每晚服咪唑斯汀片1粒，早晚外涂鹵米松軟膏，囑禁食發(fā)物。

服藥2周，全身皮疹未見新發(fā)，皮疹暗紅，瘙癢有所好轉(zhuǎn)，胃納尚可，夜寐安，大便成形，日行2～3次，舌紅，苔薄膩，中剝，脈細。擬前法續(xù)進，上方加桔梗、玄參清熱利咽。三診皮疹未退凈，但癢感已不明顯。目前皮疹基本消退，仍有極少量散在淡紅色皮疹，皮膚熱感消失，瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較前改善明顯。

按：嗜酸細胞增多癥是由多種原因引起的以外周血嗜酸粒細胞增多為主要表現(xiàn)的一類難治性疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，皮膚表現(xiàn)以頻繁發(fā)作的蕁麻疹、濕疹最為常見。中醫(yī)學(xué)中雖無此病證，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“癮疹”“濕瘡”范疇。表現(xiàn)于皮膚的嗜酸細胞增多癥多因外感風(fēng)濕熱邪，腠理疏松，衛(wèi)外失固，濕熱毒邪郁阻皮膚玄府，而見風(fēng)團、丘疹，瘙癢明顯。故以甘露飲清熱化濕通郁，柴胡清肝湯涼血疏肝解郁，并配合菝葜、徐長卿涼血解毒利濕，荊芥、蒺藜、地膚子、銀柴胡清熱祛風(fēng)止癢，烏梅、五味子收斂除煩，療效滿意。

4 結(jié)語

成書于宋代的《太平惠民和劑局方》作為官修成藥處方配本，其中記載的諸多方劑至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。其所載甘露飲方臨床適應(yīng)癥涉及內(nèi)科、外科、五官科、兒科等諸多領(lǐng)域，在歷代醫(yī)著中對其方藥組成、藥物劑量、炮制方法、服法以及臨床適用范圍均有詳盡記載。雖有部分醫(yī)著對其用藥配伍作詳盡釋義，如孫一奎著《赤水玄珠》［6］，清代《醫(yī)林纂要探源》［7］等，但缺乏對其方證深入的分析解讀。從甘露飲古今文獻梳理入手，究其方證并結(jié)合臨床，打破對該方清熱、利濕、養(yǎng)陰的認識局限，進一步探究其通行氣液，通調(diào)三焦的遣方奧義，從而提供了新的臨床思路。