趙帥，周正華

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是由胃和十二指腸功能紊亂引起的無器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，患者存在西醫(yī)常規(guī)檢查無法解釋的上腹痛及上腹燒灼感、餐后飽脹不適、早飽等癥狀［1］。根據(jù)臨床表現(xiàn)可再分為餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹疼痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）兩種亞型［2］。西醫(yī)治療以抑酸、促動力、補充消化酶為主，療效欠佳［3］。中醫(yī)將其歸于“胃痞”“胃脘痛”“嘈雜”“吞酸”等范疇［4］，治療具有見效較快，復發(fā)率低的特點。

周正華是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化科主任，碩士研究生導師，全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作30余年，臨證擅長以肝為中心分階段治療FD，用藥精準，療效顯著。筆者有幸跟診學習，收獲頗豐，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從肝論治FD的理論基礎

《柳州醫(yī)話》云：“七情之病，必由肝起?！备沃髡{(diào)暢精神情志，《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》［5］將情志失調(diào)作為引起FD的病因之一，并指出本病病位在胃，與肝、脾聯(lián)系緊密。從生理功能來看，肝通過氣機疏泄助脾胃納食磨谷，運化精微，生成陰血繼而濡養(yǎng)肝體［6］，形成肝、脾、胃的良性循環(huán)，完成水谷精微的生化與利用；在經(jīng)絡解剖層面，肝胃相鄰，同居膈下，“肝之為臟……其臟在右脅右腎之前，并胃貫脊之第九椎”（《十四經(jīng)發(fā)揮》），《靈樞·經(jīng)脈》中載足厥陰肝經(jīng)“抵小腹，夾胃”，與足太陰脾經(jīng)匯于三陰交，肝脾胃三者經(jīng)絡互系，臟腑相連［7］。

2 以肝為中心產(chǎn)生FD的病機分期

FD患者發(fā)病時間長短不一，疾病的發(fā)生發(fā)展亦存在顯著差異，肝胃不和為主要病機之一［8］。周正華在臨床中發(fā)現(xiàn)，肝胃不和證亦存多種亞型，病機遵循“氣郁→攻沖→化火→傷陰→成瘀”五步演變過程，具體討論如下。

2.1 肝氣郁結(jié)，木不疏土黃元御稱“凡病之起，無不因于木氣之郁”，思慮憂患，嗔怒失度導致肝氣郁結(jié)，此乃初始階段，也是肝氣逆行，攻沖他臟的前期準備階段，病變程度較輕。肝木疏泄不及，郁閉封塞無法匡助脾胃運化［9］，《血證論·血下泄證治》云：“肝不得達，故郁結(jié)不解，而失其疏泄之令，是以塞而不通?！彼热胛?，運化蒸腐需肝司疏泄為主導，輔以脾之磨化，二者協(xié)調(diào)配合則營血精微生化有源［10］。若肝郁疏泄不及，腐熟水谷的動力來源被切斷，脾的運化能力有限無法代償，飲食入胃難得速化，通降受阻，故出現(xiàn)PDS典型癥狀即餐后脹滿不舒，早飽感乃人體感知水谷難消的自我防御機制的體現(xiàn)。

2.2 肝氣失約，攻沖他腑肝氣郁結(jié)進一步發(fā)展，機體出于自我保護，郁極而發(fā)，病機發(fā)生改變，出現(xiàn)肝氣逆亂，疏泄太過，沖擊人體其他部位的現(xiàn)象，此為肝氣攻沖的產(chǎn)生階段。正如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中所述：“四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝嗽那逦谋磉_了肝氣沖擊他腑出現(xiàn)的典型癥狀：肝氣沖擊于肺，則出現(xiàn)咳逆喘息；沖擊于心，表現(xiàn)為心悸難以自適；沖擊于脾胃則腹中痛；沖擊于大腸，則泄利下重［11］。肝氣橫逆是產(chǎn)生EPS的核心病機，筆者將其喻為木棍驟然撬入正常運轉(zhuǎn)的車輪，以外力逼迫中軸停運，稱為“木橫克土”，氣機逆亂，肝氣攻沖，客氣波及于胃，使本應納運下行的胃氣受到肝的戕伐壅滯于內(nèi)，肝性剛猛難伏，氣機愈滯愈妄圖疏泄沖破桎梏，表現(xiàn)為上腹部疼痛頻發(fā)，影響患者正常工作和生活，肝氣撞擊胸膈發(fā)為噯氣、呃逆，肝經(jīng)布胸脅，肝氣隨經(jīng)攻竄，故患者偶發(fā)兩脅脹滿［12］。

2.3 氣郁化火，火隨氣逆肝氣閉郁不疏，日久火象漸現(xiàn)，從而進入第三階段，出現(xiàn)氣郁化火，氣火同病。王旭高曾在《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》中點明：“肝氣、肝風、肝火三者同出異名……故肝病最雜，而治法最廣?！备位鹗t燔灼三焦，消耗人體正氣，整體表現(xiàn)出周身倦怠，乏力，易疲勞，失眠等“壯火食氣”的癥狀。氣火相摶，火隨氣逆，肝火隨氣橫逆中焦，根據(jù)脾胃的生理特性及患者自身體質(zhì)出現(xiàn)從化現(xiàn)象［13］，產(chǎn)生FD在氣火同病階段的兩類證型，柯韻伯言“實則陽明，虛則太陰”，蓋胃為陽腑，以降為順，多實多火，當肝火來犯時，同氣相求易衍生出以上腹部燒灼感，嘈雜為特征的肝胃郁熱證；脾為太陰濕土，以升為用，多虛多寒，則易出現(xiàn)胃脘綿綿作痛，怕冷喜溫，口瘡頻發(fā)，心煩為主的肝熱脾寒證［14］。

2.4 火損及陰，陰虛夾瘀肝氣聚而化火，損傷肝臟氣分，若氣結(jié)而不散，火灼而不消，繼而向深層營血分侵蝕。薛雪在《濕熱條辨》中述：“木乘陽明，耗其津液”，發(fā)展至第四“傷陰”階段，以肝之營陰為燃料化生肝火，劫爍受病之腑胃的津液。周正華在四診中尤重舌診，因胃陰匱乏，心胃相關［15］，君主失濟，舌紅易辨，加之肝火沖逆熏燎上焦，故以兩側(cè)舌邊質(zhì)紅尤甚。胃陰不足，水谷食氣無法充分蒸騰聚于舌面，故見苔少甚者花剝。陽亢火盛煎灼血分，熱熬血濃，運行不暢，以致脈絡瘀滯，瘀血內(nèi)阻，周正華認為，肝胃陰虛夾瘀是FD的最終發(fā)展階段。

3 分階段治療FD的治法方藥

3.1 健脾解郁法——既病防變、主次有序此法用于FD的“氣郁”初始階段?！锻饨?jīng)微言·肝木篇》中述：“木喜疏泄，遇拂抑之事，肝輒氣郁不舒?！被颊呶鸽涿洕M每逢情緒不暢而誘發(fā)或者加重，伴噯氣沉緩，兩脅脹滿，舌淡暗苔薄白，脈沉弦。周正華認為，此時肝郁尚淺，秉持“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的既病防變原則，先以四君子湯健脾助運［16］，藥用黨參、茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁等，一來扶土平木防止FD向下一階段發(fā)展；二來補充因肝郁損失的運化之能，同時予清靈疏肝之品如木瓜、佛手、玫瑰花、合歡皮等輕撥郁結(jié)，理氣通滯。針對餐后飽脹、早飽不食等癥狀，周正華常用“消食三味”：生麥芽、雞內(nèi)金、焦檳榔運胃納食，并重視對患者進行心理疏導［17］，恢復肝主情志的疏泄調(diào)節(jié)。肝、脾、胃三者同調(diào)，標本兼顧，準確把握疾病所處階段的基礎上治法亦層次分明，主次有序。

3.2 調(diào)逆行氣法——整體與局部結(jié)合此法不僅適用于肝氣攻沖階段，而是貫穿FD的整個治療過程?；颊叨嘣谄鸩〕跗谖从柚匾?，自服嗎丁啉、莫沙比利等促動力藥后病情進展，肝氣逆亂，肆意攻沖，痛感明顯，癥見：上腹痛頻發(fā)，脅肋隱痛，頭部巔頂及兩側(cè)脹痛，伴噯氣呃逆，舌淡苔薄白，脈弦應手，此時散郁調(diào)氣為第一要務，方選四逆散合上下左右湯加減，藥用柴胡、枳殼、白芍、桔梗、杏仁、葛根、厚樸等。周正華認為，因肝所致的氣機逆亂必從整體和局部兩個方面著手方可糾偏平逆。方中柴胡直入肝經(jīng)破郁結(jié)，左旋氣機，枳殼氣濃味薄性善下達，右降氣逆，二者配伍從宏觀整體恢復周身氣機上下流轉(zhuǎn)［18］；桔梗宣肺，杏仁肅降，二者從局部調(diào)節(jié)肺內(nèi)氣機，上焦樞紐轉(zhuǎn)動靈活，則氣機運行暢達；葛根引清氣上行，令脾氣升發(fā)，厚樸質(zhì)重降氣，助胃腑通降，二者從局部平衡脾胃升降，中軸復運，逆氣回順，疼痛明顯緩解，平復如故。

3.3 清火止痛法——體質(zhì)從化、靈活辨證此法適用于氣火同病階段。肝氣牽引肝火同逆中焦，燥土煉津，上腹痛與上腹燒灼感并見，伴口干口苦，心煩易怒，大便干結(jié)難解，方選化肝煎合溫膽湯加減，藥用陳皮、牡丹皮、梔子、竹茹、黃芩、白芍等；若胃內(nèi)郁熱火象較顯著者加用蒲公英、連翹清熱散結(jié)；若胃脘嘈雜伴惡心泛酸者加黃連、吳茱萸散肝郁、煞胃火［19］；大便質(zhì)干不暢者，加用增液湯清火潤腸通便。肝胃郁熱證為臨床常見證型，但門診以胃脘脹痛、納呆疲乏、手足不煦、心煩難寐、口舌生瘡、大便溏結(jié)不調(diào)等為主要表現(xiàn)的肝熱脾寒證患者數(shù)量也日益增長，方選柴胡桂枝干姜湯［20］，藥用柴胡、桂枝、干姜、黃芩、白芍、川楝子、葛根、薏苡仁等；若脾胃虛弱寒濕明顯者，加白豆蔻、丁香溫中散寒；若心煩失眠，口舌糜爛纏綿不愈者，加用交泰丸清心溫腎，引火歸元，令氣火同降，肝木自平。

3.4 柔肝益胃法——養(yǎng)陰益氣、身心兼治此法適用于火損營陰階段?；颊卟∏槔p綿難愈，表現(xiàn)為胃脘堵脹隱痛，上腹灼熱噯氣，舌紅苔花剝，脈沉細。數(shù)次胃鏡檢查結(jié)果均無明顯異常。葉天士曰：“營分受熱，則血液受劫，心神不安?！碧幱诖穗A段的FD患者均伴有焦慮情緒［21］，失眠寐差，喜悲欲哭。周正華認為，此類患者的情緒障礙與初始肝郁階段尚有不同，因患者病程綿延，火損氣陰，肝血虧虛，胃陰不足，有形津血乏少，難養(yǎng)心神，焦慮情緒自身無法調(diào)控［22］，故治療以柔肝益胃、養(yǎng)陰安神為治療大法，方選養(yǎng)陰二味合玉女煎加減，藥用當歸、白芍、生地黃、麥冬、知母、珍珠母等。若患者明顯焦慮，入睡困難，虛煩胸悶，合柴胡龍骨牡蠣湯潛陽入陰，瀉熱鎮(zhèn)驚；胃陰傷損較重者，增白芍用量的同時加用烏梅，炙甘草取“酸甘化陰”之意，旨在熄熱潤胃；更年期婦女天癸將絕，氣陰兩虛，周師喜用生黃芪、太子參補氣養(yǎng)陰，以氣生血［23］，扶正而不助熱。

3.5 化瘀活絡法——總分原則、精準化瘀此法適用于FD日久未愈伴瘀血阻滯明顯者，臨床表現(xiàn)為胃脘刺痛，入夜尤甚，食少納呆，形體瘦削，面色晦暗，舌質(zhì)紫淡，脈細澀。周正華喜用丹參與莪術(shù)配伍作通治瘀血的常用藥對［24］，根據(jù)不同病機所致的瘀血治法亦有區(qū)分。因熱灼血濃，運行遲滯所致的瘀血，加用牡丹皮、赤芍、槐花涼血活血；因賊火耗傷，正氣虧虛無力行血所致的瘀血，加用當歸、雞血藤、三七粉沖服以養(yǎng)血助氣，化瘀扶正；因肝氣郁結(jié)，氣行不暢所致的瘀血，加用郁金、姜黃、九香蟲以活血通絡，行氣止痛［25］。女性患者在FD的基礎上伴發(fā)月經(jīng)先期，量少色暗，帶下穢濁；男性患者伴發(fā)血壓波動，頭蒙昏沉，周正華則常用澤蘭、澤瀉、益母草活血利水，謹守主病機，從而達到多癥同療的效果。

4 典型病案

患者，女，52歲，初診日期：2020年9月28日。主訴：胃脘部堵悶間歇發(fā)作10個月余?，F(xiàn)病史：患者10個月前因家庭糾紛情緒不暢后出現(xiàn)胃脘部堵悶，食后尤甚，自服嗎丁啉、復方消化酶膠囊及多種健胃消食中成藥后癥狀未見明顯緩解。于當?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，上腹部彩超示：肝膽脾胰未見明顯異常，C14呼氣試驗陰性?，F(xiàn)癥見：已停經(jīng)1年，胃脘部堵悶，食后尤甚，偶有隱痛，伴上腹燒灼感，惡心，無嘔吐，噯氣頻作，納呆食少，口干口苦，煩躁心悸，自汗盜汗并見，大便每日1行，質(zhì)稍干，小便調(diào)，寐差，易醒，舌尖及口腔潰瘍反復發(fā)作，頭蒙昏沉，焦慮明顯，記憶力減退，舌紅苔薄黃膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞病，辨證為肝胃不和證（火損營陰階段）。治法：清肝瀉熱、養(yǎng)陰安神。方選柴胡龍骨牡蠣湯合化肝煎加減，具體藥物組成：柴胡18 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，黃芩10 g，清半夏10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，知母6 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，川牛膝10 g，黃連6 g，肉桂6 g，茯苓30 g，合歡皮10 g，遠志10 g，天麻10 g，鉤藤（后下）10 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月5日二診，患者胃脘堵悶稍緩解，仍有口干、心煩、胃脘部灼熱，夜寐不安，舌脈同前，效不更方。7劑，煎服法同前。

2020年10月19日三診，患者上腹部燒灼感、胃脘脹滿緩解，夜間覺醒次數(shù)減少，自汗盜汗較前好轉(zhuǎn)，訴近日咽部堵悶感明顯。上方去天麻、鉤藤，加桔梗10 g，威靈仙15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，厚樸15 g。5劑，煎服法同前。

2020年11月18日四診，患者諸癥明顯緩解，情緒穩(wěn)定，偶有食后胃脘部堵悶，訴仍存自汗、盜汗。上方去桔梗、威靈仙，加浮小麥30 g，生地黃20 g，5劑，每日半劑，水煎服。10 d后電話隨訪，患者未訴明顯不適。

按語：此案患者初診熱像顯著，看似屬于FD氣火同病階段，仔細分析則不然。患者女性，已停經(jīng)1年，自身陰血衰半，不耐火灼，且情緒焦慮明顯，自汗盜汗，脈沉細均是陰血虧少之佐證。故根據(jù)疾病的進展經(jīng)過，周正華認為，此案患者正處于火損耗傷營陰的第四階段，治以清肝瀉熱、養(yǎng)陰安神。藥用柴胡、黃芩清肝熱散郁結(jié)；生龍骨、生牡蠣潛陽入陰；白芍益陰斂火歸肝；牡丹皮、澤瀉涼血瀉熱；黃連、肉桂清心與溫陽并舉，與合歡皮、遠志同用，起安神調(diào)志之效；天麻、鉤藤清利頭目。二診痞滿緩解，效不更方。三診患者灼熱感減，新增咽部堵悶，可見陰血漸起，氣有所附，患者疾病發(fā)生轉(zhuǎn)歸，退行至氣火同病偏氣滯階段，故予桔梗、威靈仙利咽化痰以治標，予陳皮、枳殼、厚樸理氣通滯以療痞。四診諸癥均輕，針對自汗盜汗加用生地以滋陰清熱，浮小麥固澀斂汗，同時減少每日服藥劑量，終獲良效。

5 結(jié)語

周正華以肝為中心論治FD，根據(jù)患者癥狀的變化動態(tài)進退，靈活用藥，療效顯著。氣郁不運以健脾解郁，攻沖逆亂予理氣調(diào)逆，氣火同病用清肝泄胃，火損及陰行養(yǎng)陰降火，瘀血內(nèi)阻佐活血通絡。每個階段可獨立存在，亦可相兼致病，需把握主病機［26］，了解疾病的病性，病勢及預后，方可對證施藥。