孟慶鴻，劉姝伶，王奕方，石涵芬，張澤涵，張曉樂，程發(fā)峰，王雪茜

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

《金匱要略》與《傷寒論》合載于《傷寒雜病論》中，但由于歷史戰(zhàn)亂等原因遺失，直至北宋，翰林學(xué)士王洙在殘簡(jiǎn)中發(fā)現(xiàn)并加以整理才得以問世。本書中具有系統(tǒng)的雜病診治理論、獨(dú)特的“氣、血、水”辨證論治體系，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。

《傷寒論》與《金匱要略》雖均為張仲景所著，但其在流傳過程中的差異導(dǎo)致后世解讀不同。與具有專業(yè)醫(yī)學(xué)背景、執(zhí)掌太醫(yī)令的晉代王叔和整理的《傷寒論》不同，《金匱要略》在被林億校訂前，并未進(jìn)行加工處理，而是傳抄保存原貌［1］。因此，本書寫作風(fēng)格、處方思路、用藥特點(diǎn)與《傷寒論》相比，更符合漢代的醫(yī)學(xué)發(fā)展情況，但也為后世醫(yī)家解讀《金匱要略》增加了難度。以“一證兩方”為例，全書中共有五處條文提到一種證候群或者一種病機(jī)，但其后面卻附加兩種方劑治療?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證》言：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”［2］“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”［2］《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！保?］“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！保?］《金匱要略·水氣病脈證》言：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。”［2］因此，筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)古今注家學(xué)者對(duì)上述條文的理解與認(rèn)識(shí)進(jìn)行整理歸納，評(píng)述如下。

1 古代注家之“爭(zhēng)”

1.1 治法論以尤在涇為代表的一類醫(yī)家強(qiáng)調(diào)了治法在“亦主之”條文中的重要地位，認(rèn)為仲景之所以一證而用兩方是由于二者具有相同的治法。如痰飲病運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸治療，其指出：“治水必自小便去之，苓桂術(shù)甘益土氣以行水，腎氣丸養(yǎng)陽氣以化陰，雖所主不同，而利小便則一也?！保?］治療胸痹輕證時(shí)，他認(rèn)為，茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯“二方皆下氣散結(jié)之劑，而有甘淡苦辛之異，亦在酌其強(qiáng)弱而用之?！保?］雖然相同的治法確實(shí)是兩方劑所共同的特點(diǎn)，但是過度強(qiáng)調(diào)相同點(diǎn)，而略去不同點(diǎn)，使醫(yī)者在臨床具體應(yīng)用時(shí)不知如何選擇。

1.2 證候論以吳謙、喻嘉言、吉益為則為代表一類醫(yī)家強(qiáng)調(diào)，證候的差異導(dǎo)致了一證兩方，甚至對(duì)缺少的證候進(jìn)行了補(bǔ)充。這種解釋方式對(duì)現(xiàn)代有較大的影響。在解釋痰飲病二方時(shí)，吳謙注曰：“微者短氣，其治有二：氣虛短氣，是氣少不能長(zhǎng)息而短也；微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也。若呼之氣短，是心肺之陽有礙也，用芩桂術(shù)甘湯以通其陽，陽氣通則膀胱之竅利矣。吸之氣短，是肝腎之陰有礙也，用腎氣丸以通其陰，陰氣通，則小便之關(guān)開矣?！保?］吉益為則解釋胸痹重癥兩方時(shí)提出：“胸痹而胸滿上氣喘息咳唾，則枳實(shí)薤白桂枝湯主之；胸痹而心下痞硬，則人參湯主之?！保?］解釋胸痹輕癥兩方時(shí)提出：“胸痹短氣筋惕肉瞤心下悸者，茯苓杏仁甘草湯主之；胸痹嘔吐上逆者，橘皮枳實(shí)生姜湯主之?！保?］此類醫(yī)家側(cè)重臨床證候之間的差異性，通過拆分或者補(bǔ)充條文內(nèi)容，重新使方與證呈“一對(duì)一”的關(guān)系，提高了本條文對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。但同時(shí)，主動(dòng)加入或刪減原文內(nèi)容，勢(shì)必具有一定的主觀性，是否曲解原文的內(nèi)容仍待考證?！督饏T要略·水氣病脈證》言：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。浮者，為風(fēng)；無水虛脹者，為氣，水發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯?！保?］仲景通過對(duì)比證候之間的差異進(jìn)行辨證論治有相關(guān)條文證實(shí)，那也就意味著用具有并列含義的“亦”字相連并不是缺乏證候?qū)е?。因此，?qiáng)行加入或者拆分證候亦有不妥之處。

1.3 體質(zhì)論在胸痹重癥運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯／人參湯的解釋中，張璐云：“痰氣結(jié)聚于胸中，胸滿溢于經(jīng)脈，故從脅下逆上以搶心也。二湯一以治胸中實(shí)痰外溢，用薤白桂枝以解散之。一以治胸中虛痰內(nèi)結(jié)，即用人參理中以清理之。一病二治，因人素稟而施?！保?］在治療里水時(shí)，高學(xué)山認(rèn)為：“下水大而上注，且衛(wèi)氣自密，包水而不汗者，則可徑情任麻黃。而不必以石膏鎮(zhèn)其發(fā)越。但用甘草托之、緩之。而已足矣。故亦主之也。但此條重在甘草麻黃湯一邊。言病里水而衛(wèi)氣少衰者，因當(dāng)主彼湯。若衛(wèi)氣自密者，又當(dāng)主此湯也?！保?］前者言正氣虛實(shí)，后者言衛(wèi)氣盛衰，均由患者體質(zhì)所致?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》言：“百合病，發(fā)汗后者，百合知母湯主之?！保?］“百合病，下之后者，滑石代赭湯主之?！保?］可見，仲景對(duì)于是否經(jīng)過藥物治療會(huì)進(jìn)行明確記載，那么五條中并無關(guān)于誤治的記載，姑且排除藥物因素，那么體質(zhì)因素或成為最大影響因素。但張璐和高學(xué)山均未運(yùn)用體質(zhì)差異分析五條條文，而是不同條文運(yùn)用不同角度去闡釋，這個(gè)問題也廣泛存在于諸多注家注解經(jīng)典。但同時(shí)，也為后世學(xué)者留下了思考的空間。

1.4 病位論陳修園從腎與膀胱相表里的角度解釋苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸的區(qū)別，他說：“蓋以膀胱為水腑，太陽之氣通于天，以苓桂術(shù)甘湯主之。令膀胱氣化，則天高日晶，陰霾自散，而升降之氣順矣。若腎氣丸是從腑而求之臟，二方相為表里，故亦主之?！保?］而程云來認(rèn)為，溢飲“其病屬表”“故可以大小青龍湯以發(fā)汗”。［9］雖然通過表里、臟腑的角度解釋兩方證的“同”與“異”具有一定說服力，但與“以方測(cè)證”相類似。

1.5 病機(jī)論明清注家多以病機(jī)解釋條文。以胸痹輕癥為例，唐容川補(bǔ)注曰：“氣塞者，謂腸胃中先有積氣阻塞，而水不得下，有如空瓶中全是氣，欲納水入則氣反沖出，不肯容水之入，此為氣塞之形也。以泄其氣為主，氣利則水利，故主橘枳以行氣。短氣者，謂胸中有水停滯，而氣不得通，肺主通調(diào)水道，肺又司氣之出入，肺之水運(yùn)不通，則礙其呼吸之路。故短氣也，當(dāng)以利水為主，水行則氣通，故主苓杏以行水。”［10］唐容川從證候入手，討論了因“氣滯”與“水?！毕群笠蚬P(guān)系導(dǎo)致的相同病理變化，而在“治病求本”原則下，選擇不同的方劑進(jìn)行治療。這一觀點(diǎn)在陳修園、吳謙、高學(xué)山的著作中均有體現(xiàn)。而對(duì)于大小青龍湯的解釋，徐彬指出，大青龍湯證的病機(jī)為：“水氣不甚而挾熱”；小青龍湯證病機(jī)為：“飲多而寒伏”［11］。魏荔彤則從風(fēng)寒濕程度的區(qū)別來進(jìn)行鑒別，“風(fēng)寒多而濕少，大青龍湯可用；濕多而風(fēng)寒少，小青龍湯可用?！保?2］基于不同的病機(jī)來討論不同的遣方用藥思路誠(chéng)然是最簡(jiǎn)便的途徑，但是由于每位注家的立足點(diǎn)不同，因此容易陷入“為了解釋而解釋”的困境。

1.6 其他除了上述的五大主流觀點(diǎn)，還有一些其他觀點(diǎn)。如“治療順序分先后”論，魏荔彤指出，苓桂術(shù)甘湯為治痰飲之主方，有溫健后天之力；而腎氣丸則有溫補(bǔ)先天之力，以先天養(yǎng)后天，故先用腎氣丸，繼用苓桂術(shù)甘湯。“治療整體與局部”論，高學(xué)山指出，在同時(shí)代有醫(yī)家認(rèn)為治療胸痹重癥時(shí)，枳實(shí)薤白桂枝湯可治療全部證候，而人參湯僅可治療“脅下逆搶心”的證候。但這種說法顯然不合理，仲景以“主之”示其重要程度，怎么可能僅治療其中一個(gè)因素呢？此外，從文獻(xiàn)學(xué)的角度，不同醫(yī)家亦對(duì)爭(zhēng)議條文的文字進(jìn)行考證和修訂，得出不同的結(jié)論。對(duì)于“里水”，吳謙認(rèn)為應(yīng)是“皮水”；陳修園認(rèn)為“里水”應(yīng)是“風(fēng)水”；張璐認(rèn)為“里水”應(yīng)是“石水”；黃竹齋認(rèn)為“里水”應(yīng)是“正水”。由于仲景將水氣病分為五種，而“里水”不在其分類范疇之內(nèi)，因此注家們?yōu)榱烁玫亟忉屘幏揭饬x，紛紛將其重新歸入最初的分類中。但是，文獻(xiàn)考證應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，《脈經(jīng)》注：“一云皮水”；《外臺(tái)》及《古今錄驗(yàn)》并作“皮水”。［4］以上以藥物功效作為改動(dòng)條文的依據(jù)，說服力不足。

2 當(dāng)代學(xué)者之“論”

2.1 理論研究近代嶺南名醫(yī)陳伯壇［13］別出心裁，將（半夏）瀉心湯之法與枳實(shí)薤白桂枝湯之法、人參湯法進(jìn)行鑒別，指出雖有“痞”證，但不在心下，無需使用（半夏）瀉心湯。而邪氣偏上，攻邪需考慮胃氣盛衰，胃氣盛則可以用枳實(shí)薤白桂枝湯祛邪；胃氣不足則需人參湯扶正。

現(xiàn)代學(xué)者大多從“同病異治”角度解讀?！逗?jiǎn)明中醫(yī)辭典》言：“同病異治是指同一病證，可因人、因時(shí)、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病型的各異，病機(jī)的變化，以及用藥過程中正邪消長(zhǎng)等差異，治療時(shí)根據(jù)不同的情況，采取不同的治法。”［14］《金匱要略講義》認(rèn)為，同一胸痹，由于病機(jī)有虛實(shí)之別，因此治法有通補(bǔ)之分，故本條文屬于“同病異治”之例［15］。連建偉［16］、李今庸［17］、張家禮［18］分別將輕重、緩急、體質(zhì)等諸多因素具體結(jié)合到條文中，并結(jié)合病例，使“同病異治”理論解讀條文更加完善?！巴‘愔巍崩碚撌菍?duì)古代注釋的繼承與發(fā)展，繼承了古代以“病機(jī)”為核心的解讀方法，并加入了證候、體質(zhì)、治法等其他相關(guān)因素。

此外，小青龍湯與大青龍湯均被《傷寒論》《輔行訣用藥法要》所載，但只談其“異”而未見其“同”。直至《金匱要略》，才通過“亦主之”真正實(shí)現(xiàn)了二者的統(tǒng)一，故有學(xué)者［19］從“三陰三陽開闔樞理論思想——太陽主開”角度來研究二者同病異治的理論內(nèi)涵。也有學(xué)者［20］基于五運(yùn)六氣理論研究大青龍湯證與小青龍湯證，這種研究方法亦有深入挖掘的價(jià)值。

2.2 實(shí)驗(yàn)研究隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)展，不少學(xué)者在“同病異治”理論解讀條文的基礎(chǔ)上，結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步解釋條文的病理學(xué)內(nèi)涵。有學(xué)者分別運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸治療慢性心力衰竭大鼠，均取得較好療效，進(jìn)而提出“同病-同證-異治”理論，該理論認(rèn)為，兩方可能作用于同種疾病的不同病理環(huán)節(jié)［21］。在證實(shí)方劑療效方面，陳新宇等［22］運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯干預(yù)心肌缺血大鼠，發(fā)現(xiàn)兩方對(duì)心肌細(xì)胞具有明顯的保護(hù)作用。因此，實(shí)驗(yàn)研究可以與理論研究相輔相成，共同解釋“同病異治”的機(jī)理。

2.3 中藥機(jī)理研究近年來，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)成為學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)是一種基于“成分—靶點(diǎn)—途徑”多方綜合調(diào)控的中藥機(jī)理研究方法，反映藥物對(duì)疾病網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)機(jī)制，從整體探究中藥與機(jī)體的作用關(guān)系。王夢(mèng)薇等［23］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：枳實(shí)薤白桂枝湯和人參湯中共有靶點(diǎn)及靶點(diǎn)所在的生物過程和通路，可以共同治療心絞痛。金屬蛋白酶組織抑制因子與單胺氧化酶A，可能是枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯“同病異治”的生物學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)。趙燦等［24］運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法研究發(fā)現(xiàn)：茯苓杏仁甘草湯及橘枳姜湯藥物之間存在相同及不同的化學(xué)成分及靶點(diǎn)效應(yīng)干預(yù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。藥物活性分子并不代表有效成分，因此運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其分析的結(jié)果是必不可缺的環(huán)節(jié)。

通過上述整理與分析，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于“一證兩方”條文解釋呈現(xiàn)出多元化的趨勢(shì)。古代以理論研究為核心，對(duì)“治法”“證候”“體質(zhì)”“病位”“病機(jī)”進(jìn)行全方位多角度的探索，為后世理論研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；現(xiàn)代研究在優(yōu)化古代理論研究的模式上，進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)等方面進(jìn)行解釋，豐富了研究方法的同時(shí)，也為新藥研發(fā)提供了理論支持。

3 思考與展望

從小到一條條文的注解，大到整個(gè)中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想發(fā)展史，無不滲透著中醫(yī)學(xué)理論的繼承與創(chuàng)新問題。中醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展數(shù)千年，是一門極為重視“源流”與“學(xué)派”的學(xué)科。從上古“三世”伊始，秦漢時(shí)期發(fā)展為醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙4派［25］，不同學(xué)派研究方向差異較大；唐宋時(shí)期，形成了以官方醫(yī)學(xué)體系為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式；“醫(yī)之門戶分于金元”，金元時(shí)期，醫(yī)學(xué)流派林立，以寒涼派、補(bǔ)土派、攻邪派和養(yǎng)陰派為主流；明清時(shí)期，溫陽學(xué)派、溫病學(xué)派興起?？v觀中醫(yī)的發(fā)展，無不是“臨床-理論-臨床-新理論-臨床……”不斷檢驗(yàn)并修正更新的模式，而這種模式為現(xiàn)代中醫(yī)理論的繁榮昌盛奠定了基礎(chǔ)。