姬永杰，師寧寧，趙冠軍，苗 迪

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

全球超10億人患有精神心理問(wèn)題，女性罹患該病的可能性幾乎是男性的2倍[1]，其中有自殺企圖的女性達(dá)到2/3[2]。相較于男性而言，女性的發(fā)病年齡更早、癥狀更久、病程更長(zhǎng)，其癥狀也表現(xiàn)出性別的差異[3]。臨床大多以三環(huán)類藥物、鋰鹽等抗精神病性藥物治療為主，這些藥物可以改善癥狀，但遠(yuǎn)不能“治愈”。大多數(shù)藥物均是基于男性受試者和適用于雄性的動(dòng)物模型的不斷優(yōu)化，而忽略了性別差異引起的癥狀和機(jī)制的差異，且該類型藥物具有起效緩慢、耐受程度不一等缺點(diǎn)[4]，因此藥物并非治療和調(diào)節(jié)女性精神心理問(wèn)題的理想方案。本文從女性的生理、心理、所扮演的社會(huì)角色特點(diǎn)和推拿的治療特色出發(fā)，分析了女性“正念”和具有性別特性的腦-腸軸、雌激素與精神心理問(wèn)題的相關(guān)性，闡明了推拿是通過(guò)多通路的綜合作用來(lái)調(diào)節(jié)女性的精神心理問(wèn)題。

1 生理、心理和社會(huì)角色與女性心理問(wèn)題

祖國(guó)醫(yī)學(xué)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病睆?qiáng)調(diào)了男女的神形不同是由氣血的多寡所決定的，男子屬陽(yáng)，氣多而血少，故神形陽(yáng)剛，心理素質(zhì)好；女子屬陰，血多而氣少，故神形陰柔，心理素質(zhì)差。生理結(jié)構(gòu)的不同必然伴隨著生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老等生命過(guò)程的不同，《素問(wèn)·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……八八，則齒發(fā)去”可以看出女性成熟較早而易早衰，看似生命較短，生存能力、精神狀態(tài)較差；而男性成熟較晚且遲于女性開始衰老，看似生命較長(zhǎng)，生存能力、精神狀態(tài)較好。

孫思邈《千金藥方·婦人方上》載“是以婦人之病，比之男子十倍難療……感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中論述道“婦人喉中如有炙臠”的“梅核氣”，又論述了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作”的臟燥等等，均說(shuō)明了女性生理、心理的特殊性導(dǎo)致女性疾病較男性更危險(xiǎn)的同時(shí)也更容易罹患精神心理問(wèn)題[5]。

心理問(wèn)題發(fā)生的性別差異是隨著青春期的出現(xiàn)表現(xiàn)出女性的高發(fā)病率，這種發(fā)病率的差異隨著絕經(jīng)而降低[3]。性腺類固醇和糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腦系統(tǒng)也隨著月經(jīng)周期受到更強(qiáng)烈的波動(dòng)；女性對(duì)一些負(fù)性情緒帶來(lái)身體的感覺較男性更為敏感，比如軀體的疼痛、心跳加快等。男女的思維差異表現(xiàn)在各自的特色上，男性以抽象思維為主，重視行動(dòng)，女性以形象思維為主，重視感情。女性的矛盾律和同一律高于男性，但演繹推理能力較弱，判斷易受到感情和外界暗示的影響[6]。

社會(huì)功能角色的差異也使女性面臨著多重角色的壓力、不公平的競(jìng)爭(zhēng)和快節(jié)奏生活狀態(tài)。女性承受著遺留傳統(tǒng)思想和新興女權(quán)主義的雙重影響，既要做好“賢妻良母”又要在職場(chǎng)實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值，承擔(dān)同男子一樣的責(zé)任和義務(wù)。當(dāng)今社會(huì)，擇偶、生育、撫養(yǎng)子女、家庭問(wèn)題、婆媳矛盾及醫(yī)療養(yǎng)老等等問(wèn)題困擾著女性，極易導(dǎo)致女性發(fā)生精神心理問(wèn)題。

2 推拿調(diào)神契合女性的身心特點(diǎn)

推拿療法作為人類最原始、最本能的療法，具有中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“形神一體”、“人與社會(huì)、自然統(tǒng)一”的觀點(diǎn)，這與現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)人文醫(yī)學(xué)模式相切合。推拿手法對(duì)于心理問(wèn)題和精神障礙的治療干預(yù)也是通過(guò)多途徑實(shí)現(xiàn)的，通過(guò)循經(jīng)絡(luò)、推穴位來(lái)激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)經(jīng)氣感應(yīng)傳導(dǎo)的功能，以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、氣血、臟腑、情志，達(dá)到“神形同治”的目的，五臟各藏其“神”是謂“五志”，“神”包涵著認(rèn)知心理學(xué)的特點(diǎn)[7]。負(fù)性情緒帶來(lái)的包括疼痛在內(nèi)的軀體感覺是一種“正反饋”調(diào)節(jié)，而推拿的治療作用是一種“負(fù)反饋”調(diào)節(jié)。在軀體能鎮(zhèn)痛、緩解軀體感覺不適也能通過(guò)中樞調(diào)節(jié)不良心理情緒，同時(shí)具有撫慰、鎮(zhèn)靜、暗示、行為矯正等綜合性治療作用。

《醫(yī)宗金鑒》提出“法之所施，使患者不知其苦”這種柔性手法帶來(lái)物理刺激的舒適性在放松身體的同時(shí)給女性以良性的精神體驗(yàn)，這種歡愉感使體內(nèi)β-內(nèi)腓肽和腦腓肽維持在一個(gè)較高的水平，緩解焦慮抑郁等不良情緒的同時(shí)也使患者有了情感依賴。“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”推拿通過(guò)皮膚的觸壓覺感受器，刺激“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”從而對(duì)身體和心理產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[8]。推拿的治療過(guò)程也是醫(yī)患交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)的一類療法，有助于女性心理壓力的釋放，保持平穩(wěn)的心態(tài)。這種多通路的治療模式精準(zhǔn)的契合女性特殊的生理、心理、社會(huì)角色的特點(diǎn)。

3 推拿手法與“正念”療法

3.1 “正念”調(diào)節(jié)女性的心理

“正念”被定義為一種狀態(tài)、一種性格特征，以及一種可以通過(guò)冥想練習(xí)來(lái)強(qiáng)化的技能。通過(guò)練習(xí)注意力和情緒的自我調(diào)節(jié)等特定心理能力，被認(rèn)為是預(yù)防和治療心理問(wèn)題的可行性治療。Chen KW 等[9]在一項(xiàng)基于氣功冥想戒毒療效的性別差異中的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后女性焦慮和戒斷反應(yīng)的改善比男性更明顯。Katz D等[10]在一項(xiàng)正念療法治療物質(zhì)使用障礙的研究中報(bào)道了性別差異對(duì)不同干預(yù)措施的反應(yīng)，女性更喜歡正念療法并從中收益更多。調(diào)查了冥想訓(xùn)練是否對(duì)男性和女性的負(fù)性情緒產(chǎn)生了不同影響的研究中發(fā)現(xiàn)，女性對(duì)正念訓(xùn)練更為積極，負(fù)性情緒顯著減少。

在涉及無(wú)反應(yīng)、無(wú)判斷和觀察情緒的正念領(lǐng)域，女性比男性增加更多。然而，與各自的基線相比，女性和男性在大多數(shù)指標(biāo)上均有顯著改善。這種差異可能是由情緒調(diào)節(jié)的性別差異引起，即男女對(duì)不同的負(fù)性情緒和情景有不同的反應(yīng)。男性傾向于通過(guò)分散注意力和參與到環(huán)境將其“外化”，女性傾向于沉思和自我批評(píng)將其“內(nèi)化”[11]?；谡罡深A(yù)可以減少反芻的研究的理論可以對(duì)這種現(xiàn)象做出假設(shè)[12]，正念干預(yù)通過(guò)女性對(duì)負(fù)性情緒的內(nèi)化傾向而減少對(duì)自身的影響。

3.2 推拿是“正念”療法

正念療法是一種東方佛教理念和修行方式結(jié)合西方心理治療的理論和方法而形成的一種新的心理療法?！罢睢钡暮x包括“記憶”、“注意”和“覺知”。正念的要義是有目的感覺和注意當(dāng)下的一切并對(duì)當(dāng)下的一切不做任何的判斷和評(píng)論，注意當(dāng)下生命的每一個(gè)瞬間和在復(fù)雜的思維中將注意力抽離出來(lái)探尋己身，達(dá)到身心一體的境界。正念療法認(rèn)為疾病的發(fā)生是由于身心分離，通過(guò)循序漸進(jìn)的訓(xùn)練技術(shù)包括將注意力集中到某一點(diǎn)達(dá)到平衡和高覺知的狀態(tài)或是在運(yùn)動(dòng)中意念集中于某點(diǎn)來(lái)培育“正念”就能夠減輕壓力、緩解疼痛[13]。

正念療法的“正念”訓(xùn)練與推拿施術(shù)中“治神”的要求高度一致，對(duì)于心理調(diào)節(jié)的理論實(shí)質(zhì)也相同。以傳統(tǒng)推拿流派中具有代表性的一指禪推拿手法為例，相傳為達(dá)摩祖師所創(chuàng)，其“治神”思想被冠以“禪”之名，“禪”也是佛教修煉的一種方式，即“靜中思慮”、“專注一靜”[14]。要求術(shù)者和患者均將意念集于一處達(dá)到“意到氣到，氣到病除”[15]。患者對(duì)術(shù)者拇指在經(jīng)絡(luò)上循行的感知，加深了對(duì)自我的關(guān)注和對(duì)身體的體察。這種“循經(jīng)冥想”與正念療法中的“身體掃描聯(lián)系”的本質(zhì)是相同的，中醫(yī)導(dǎo)引正念訓(xùn)練針對(duì)的靶點(diǎn)在皮層相關(guān)腦區(qū)，通過(guò)覺察、關(guān)注力的操作性訓(xùn)練激活靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)心理[16]；女性善于發(fā)現(xiàn)自己身心的問(wèn)題，并且傾向于積極尋求問(wèn)題的有效解決，一指禪推拿手法輕巧舒適易于被接受，深受女性歡迎。另外，一指禪推拿疾病譜和正念療法的疾病譜之間有很大的重合[17]，由此可以得出推拿是基于“正念”調(diào)節(jié)女性的精神心理問(wèn)題。

4 推拿調(diào)節(jié)女性心理問(wèn)題的機(jī)理

4.1 腸-腦軸與女性的心理調(diào)節(jié)

近年來(lái)，許多研究證明了腸道菌群-腸-腦軸理論是精神心理問(wèn)題發(fā)生機(jī)制之一[18]，腸道菌群主要是通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)途徑、迷走神經(jīng)途徑、免疫途徑、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、腸道屏障等途徑影響心理精神狀態(tài)。腸道菌群-腦-腸軸的性別差異部分驅(qū)動(dòng)了身體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)對(duì)身心健康作用的不同影響，特定的腸道菌群與男性急躁外向的性格有關(guān)，與女性則無(wú)關(guān)。另外，性別影響腸道中微生物的多樣性和復(fù)雜性，反過(guò)來(lái)腸道微生物可以直接或間接地影響性類固醇激素和中樞基因的激活，從而調(diào)節(jié)導(dǎo)致行為、心理、感覺的表現(xiàn)。

性激素和胃腸道生物群對(duì)精神心理疾病的發(fā)病、進(jìn)展和發(fā)病率相互作用[19]，值得注意的是代謝和免疫途徑對(duì)精神心理疾病的聯(lián)系更為密切[20]。比如，胃腸道血清素能途徑會(huì)受腦腸軸的性別差異的影響，孕激素和雌激素會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）的表達(dá)來(lái)影響5-羥色胺（5-HT）水平。在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中，腸道神經(jīng)發(fā)生和胃腸道運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重依賴于SERT 活性，因此異常的5-HT 能通路信號(hào)通過(guò)腦-腸軸與精神心理問(wèn)題相互影響。

推拿對(duì)心理問(wèn)題和伴隨的軀體癥狀的治療主要是通過(guò)腸道菌群-腸-腦軸的各種途徑實(shí)現(xiàn)，這已經(jīng)被相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究所證實(shí)[21]。房緯等[22]腹部推拿為主治療40 例廣泛性焦慮癥患者，推拿組血漿5-HT水平顯著降低；師寧寧等[23]一指禪推拿手法對(duì)戒毒人員沖動(dòng)性的干預(yù)矯正具有上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外兼修的效果，可以緩解和改善戒毒人員的心理問(wèn)題。因此，有理由認(rèn)為推拿可通過(guò)影響腸道菌群-腸-腦軸的各個(gè)通路來(lái)調(diào)節(jié)女性的心理精神問(wèn)題。

4.2 雌激素與女性的心理調(diào)節(jié)

研究表明[24]，雌激素可直接或間接通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）的功能作用于神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)精神情緒反應(yīng)。17-β 雌二醇（17βestradiol,E2）的降低會(huì)增加女性精神情緒障礙的發(fā)生。E2 的含量水平與情緒障礙的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；雌激素受體（ER）廣泛分布于海馬、杏仁核、丘腦、內(nèi)嗅皮層等與情緒相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)中，不僅以傳統(tǒng)配體的方式作用于相關(guān)腦區(qū)的受體發(fā)揮抗焦慮、抑郁的功效[25]，同時(shí)還影響包括多巴胺。兒茶酚胺、γ-氨基丁酸、膽堿類、5-HT 等大量的神經(jīng)遞質(zhì)，多水平地影響著中樞神經(jīng)[26]；此外，還能影響突觸功能和電興奮性，促進(jìn)神經(jīng)增長(zhǎng)。5-HT 作為心理精神障礙相關(guān)疾病的主要治療靶點(diǎn)，在上述情緒相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)中也具有多種投射，通過(guò)雌激素與5-HT 之間的相互作用增強(qiáng)5-HT的功能來(lái)調(diào)節(jié)情緒[27]。

HPA 軸的功能紊亂導(dǎo)致了情緒障礙疾病的發(fā)作，糖皮質(zhì)激素水平能夠維持腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、血管加壓素（AVP）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的水平穩(wěn)定。而女性糖皮質(zhì)激素不論生理水平還是應(yīng)激狀態(tài)下均高于男性，因此雌激素有助于維持HPA 軸的情緒調(diào)節(jié)功能[28]；雌激素能影響海馬體CA1 區(qū)的椎體細(xì)胞的密度[29]，增加神經(jīng)生發(fā)和改變神經(jīng)元的可塑性[30]，也能通過(guò)影響杏仁核和前額葉[31]、胼胝體調(diào)節(jié)恐怖情緒和調(diào)節(jié)腦區(qū)功能[32]；雌激素也影響著情緒的加工，比如提高情緒識(shí)別的精確性和調(diào)節(jié)情緒的喚醒度[33]。

金濤等[34]通過(guò)推拿治療后更年期女性血清E2水平明顯增高；潘明柱等[35]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿療法可以促進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)損傷大鼠海馬神經(jīng)重塑，降低ACTH、皮質(zhì)酮和CRH 激素水平等。推拿和針刺可以改善卵巢的形態(tài)和分泌雌激素的功能，從而使內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能得到改善。因此，推拿可能基于雌激素和HPA 軸來(lái)調(diào)節(jié)女性的精神心理問(wèn)題。

5 小結(jié)

女性所處的社會(huì)環(huán)境、生理、心理的多種因素共同作用導(dǎo)致了女性精神心理問(wèn)題高發(fā)。推拿手法通過(guò)醫(yī)患雙方共同將散亂的心念達(dá)于一處，達(dá)到“正念”和“調(diào)神”的“禪境”，女性從這種“正念”調(diào)節(jié)精神心理的過(guò)程中收益更多。推拿通過(guò)循經(jīng)按穴調(diào)節(jié)女性腦-腸軸和雌激素系統(tǒng)，使紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)平衡，進(jìn)而達(dá)到身心同調(diào)的效果。手法安全舒適、依從性好，無(wú)藥物治療的諸多弊端，可廣泛應(yīng)用。多通路的推拿治療方案精準(zhǔn)針對(duì)女性精神心理問(wèn)題多病因和發(fā)病癥狀特點(diǎn)，但相關(guān)研究較少，仍需多學(xué)科的的共同參與，為臨床提供療效確切、機(jī)理明確的推拿方案。