陳孝和，張坤木,，翁 財(cái)，李長(zhǎng)輝,△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

骶髂關(guān)節(jié)（Sacroiliac Joint,SIJ）錯(cuò)位又稱為骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥等，是指SIJ 在急慢性外力作用下引起骨盆的生物力學(xué)失衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)位及周圍軟組織損傷的一類病癥。在臨床常見為下腰部或臀部的持續(xù)性的疼痛、陰陽腳、跛行等特征，本病以青壯年、女性及運(yùn)動(dòng)員多見[1]。人們生活習(xí)慣及出行方式隨著時(shí)代的進(jìn)展而發(fā)生了變化，本病發(fā)生的幾率呈逐漸增加的趨勢(shì)，其發(fā)病率采用不同的標(biāo)準(zhǔn)而也不相同，常為非特異性腰痛的15%～25%[2]。屬于推拿科臨床常見疾病，通過查閱近年的文獻(xiàn)，推拿手法目前為臨床治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的主要手段，能恢復(fù)SIJ的生物力學(xué)穩(wěn)定。所以筆者從近年的文獻(xiàn)出發(fā)，探討其生物力學(xué)研究現(xiàn)狀及發(fā)病機(jī)制。

1 骶髂關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)

1.1 解剖SIJ 是骨盆環(huán)的重要組成，而且骨盆環(huán)60%的穩(wěn)定由此結(jié)構(gòu)提供[3]。SIJ 位于脊柱與下肢之間，是由厚且緊的關(guān)節(jié)囊包裹著髖骨和骶骨兩個(gè)凹凸不平的不規(guī)則的耳狀關(guān)節(jié)面組成,兩個(gè)關(guān)節(jié)面相互緊密貼合而成，形成一個(gè)相互咬合的關(guān)節(jié)，主要是起穩(wěn)定作用，一般認(rèn)為是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，能傳遞上半身重量的作用,負(fù)重越大SIJ 的接觸越密切。SIJ 周邊維持穩(wěn)定的韌帶主要是由骶髂骨間韌帶、骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶來組成[4]。

1.2 穩(wěn)定性因素 骨盆處于人體的中部，對(duì)人體上部起著支撐的作用，并在腰骶的運(yùn)動(dòng)中起作用[5]，SIJ 是人體最大的連接樞紐，能夠上承脊柱，將上半身的作用力及重力通過脊柱，并向下將力傳導(dǎo)到骨盆與四肢[6]，同時(shí)，也能將四肢的作用力向脊柱傳導(dǎo)。SIJ 的穩(wěn)定分為解剖學(xué)穩(wěn)定和生物力學(xué)穩(wěn)定，其中解剖學(xué)穩(wěn)定是由骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和軟組織性結(jié)構(gòu)組成，而生物力學(xué)穩(wěn)定是由靜力性穩(wěn)定組織（骨性結(jié)構(gòu)、韌帶結(jié)構(gòu)）和動(dòng)力性穩(wěn)定組織（周圍肌肉、筋膜）組成，兩者描述雖然不大相同，但實(shí)際組成相同。SIJ 在維持步態(tài)和姿態(tài)的平衡起著重要作用，能緩沖下肢、骨盆的沖擊力，具有優(yōu)秀的穩(wěn)定性[7]。肌肉的牽拉不僅會(huì)改變骨盆的姿態(tài)還會(huì)影響其穩(wěn)定性，提高腹部的核心肌群及下肢的肌肉，尤其是股四頭肌，可以提高SIJ 的穩(wěn)定性[6]。同時(shí)，有研究[8]通過建立兩種骨盆三維模型：SIJ 融合模型和SIJ 接觸模型，發(fā)現(xiàn)SIJ 滑膜對(duì)人體骨盆的載荷傳遞有較大影響。因此，在研究骨盆的生物力學(xué)行為時(shí)，滑膜的影響也是不容忽視的。

1.3 應(yīng)力分布 人體承重的樞紐是骨盆,正常情況下，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及雙下肢受力是對(duì)稱的，如果脊柱、骨盆、下肢的長(zhǎng)度、角度及空間位置的對(duì)稱性發(fā)生變化，就會(huì)影響脊柱-骨盆-下肢的承重力學(xué)，為了適應(yīng)變化，機(jī)體則會(huì)引起整體的結(jié)構(gòu)和功能的變化,而SIJ 是骨盆應(yīng)力的集中區(qū)域，也是最脆弱的區(qū)域，發(fā)生力學(xué)失衡，最容易影響整體及其他部位的平衡。Hammer[9]等通過有限元建模分析得出結(jié)論，SIJ的軟骨對(duì)骨盆穩(wěn)定性的影響最大的，韌帶對(duì)骨盆穩(wěn)定影響的順序是：骶髂間韌帶＞骶結(jié)節(jié)韌帶＋骶棘韌帶＞髂腰韌帶＋骶髂前韌帶＋骶髂后韌帶,表明在SIJ 周圍的韌帶中，骶髂間韌帶對(duì)骨盆穩(wěn)定性的影響最大，其他韌帶次之，各個(gè)韌帶的影響也不大相同。張少群等[10]通過有限元建模分析SIJ 在缺失不同的周圍韌帶情況下的活動(dòng)度和各個(gè)關(guān)節(jié)面的平均應(yīng)力，得出結(jié)論相同，發(fā)現(xiàn)骶髂間韌帶在維持骶髂關(guān)機(jī)的穩(wěn)定性上起著最重要的作用，這取決于其生理解剖位置的影響，骶髂間韌帶是一條縱橫交錯(cuò)的纖維，連接著髂骨、骶骨粗隆之間，其起止點(diǎn)與結(jié)構(gòu)就注定了對(duì)SIJ的穩(wěn)定性影響巨大。

2 骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)與臨床的關(guān)系

SIJ 的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定了它就算承受了較大的重量還可以為機(jī)體維持穩(wěn)定，但如果一瞬間的受力太大，超出了它的承受范圍，破壞了它的自鎖系統(tǒng)，或者長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣，對(duì)骨盆產(chǎn)生慢性的應(yīng)力，使關(guān)節(jié)自鎖系統(tǒng)的韌帶松弛，軟組織痙攣，而使SIJ 發(fā)生各種輕微的移位，若發(fā)生移位則骶骨和髂骨的空間位置都會(huì)有所改變，師寧寧等[11]通過X 線對(duì)SIJ 錯(cuò)位的104 例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)SIJ 的錯(cuò)位大致可分為兩種，分別是髂骨錯(cuò)位和骶骨錯(cuò)位，髂骨為可分為前后、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)移位，骶骨則為前后、左右傾斜移位，臨床上髂骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)移位、骶骨左右傾斜的幾率較高，髂骨前后旋轉(zhuǎn)、骶骨前后傾斜程度較大。然而，SIJ 的移位并非孤立的，髂骨旋轉(zhuǎn)常伴有骶骨的傾斜移位，兩側(cè)的髂骨旋轉(zhuǎn)移位常是聯(lián)動(dòng)的，一側(cè)的髂骨旋轉(zhuǎn)常常和另一側(cè)代償性移位相關(guān)聯(lián)，而股骨頭的空間位置也會(huì)隨之發(fā)生變化引起長(zhǎng)短腿、跛行等，而骶骨的移位常常會(huì)導(dǎo)致腰骶角的改變，腰椎失穩(wěn)，影響脊柱的承重，使雙腳走路時(shí)用力不均，出現(xiàn)骨盆傾斜。這表明SIJ 錯(cuò)位除了引起自身骨盆帶的問題外，上還能引起脊柱，下還能導(dǎo)致髖、膝、下肢的問題，是整體的生物力學(xué)失衡。健康的人群站立時(shí)，兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)、下肢的動(dòng)態(tài)平衡能力基本相同，而SIJ 錯(cuò)位的患者，無論是雙足站立還是患側(cè)站立，都會(huì)影響到其動(dòng)態(tài)平衡能力[12]。劉慧[13]等研究通過CT 建模和步態(tài)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，得出結(jié)論與此相仿，認(rèn)為SIJ 的紊亂錯(cuò)位可引起行走時(shí)重心出現(xiàn)偏移，引起力學(xué)環(huán)境的失穩(wěn)，加重身體兩側(cè)應(yīng)力失衡。而孕產(chǎn)婦內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，各種雌激素，尤其是松弛素的分泌增加，這些激素作用于軟組織，使SIJ 周圍的肌肉、韌帶等軟組織對(duì)其的作用力降低，導(dǎo)致SIJ 的橫向移動(dòng)度會(huì)增加[14]，因此，孕產(chǎn)婦是骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的好發(fā)人群。師寧寧等[15]通過流行病學(xué)的研究，對(duì)就診的腰椎間盤患者進(jìn)行生物力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩者為二聯(lián)癥，互為因果，腰突癥與SIJ的錯(cuò)位常常同時(shí)存在，相互影響。脊柱和骨盆作為身體的承重中心軸彼此緊密相連，SIJ錯(cuò)位會(huì)導(dǎo)致骨盆傾斜和旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而引起脊柱代償性脊柱側(cè)彎和脊柱生理曲度變化，髂腰韌帶張力不平衡，導(dǎo)致椎體旋轉(zhuǎn)、傾斜，使周圍軟組織痙攣收縮、椎間孔及側(cè)隱窩減小，椎間盤壓力增大，誘發(fā)腰椎間盤突出癥[16]。與此同時(shí)，腰椎間盤突出還會(huì)引起保護(hù)性側(cè)凸，脊柱旋轉(zhuǎn)，脊柱生理曲線變化，負(fù)重力線變化，導(dǎo)致兩側(cè)SIJ 受力不平衡，為了調(diào)節(jié)重心，恢復(fù)平衡，骨盆代償性傾斜，導(dǎo)致引起骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位[17]。SIJ的錯(cuò)位會(huì)改變腰椎、骨盆的運(yùn)動(dòng)節(jié)律、影響脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，改變腰部肌肉與韌帶的負(fù)荷分配，引起腰部的屈伸肌群活動(dòng)不協(xié)調(diào)，站立時(shí)骨盆不穩(wěn)定，影響機(jī)體對(duì)重心的控制[18]。張紅參[19]認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位會(huì)引起盆腔內(nèi)的血管、神經(jīng)產(chǎn)生壓迫牽拉，使子宮和盆腔的血液循環(huán)障礙、刺激周圍的神經(jīng)，從而引起痛經(jīng)。

3 推拿對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)影響

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位在中醫(yī)學(xué)上屬于“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的范疇，在中華上下五千年的悠久歷史中也早有記載，如《仙授理傷續(xù)斷秘方》云“凡左右損處，只須相度骨縫，仔細(xì)捻捺、忖度，便見大概……”且手法治療在《醫(yī)宗金鑒》早有記載“骨錯(cuò)者，臀努斜行。宜手法推按胯骨復(fù)位，將所翻之筋向前歸之，其患乃除”。

目前治療SIJ錯(cuò)位的常用的治療方案[20]，西醫(yī)方面有通過特定運(yùn)動(dòng)方式，糾正肌肉不協(xié)調(diào)，增強(qiáng)肌肉肌力耐力的運(yùn)動(dòng)療法；局部冷療、熱敷、中頻、遠(yuǎn)紅外線、沖擊波、激光等物理治療；抗炎、肌松劑及止痛等緩解肌肉痙攣、消炎止痛的藥物治療；此外還有有創(chuàng)的介入及手術(shù)治療，比如神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、射頻去神經(jīng)治療、骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)等。中醫(yī)方面常用的治療方案推拿、整脊、拔罐、針刺、艾灸、中藥內(nèi)服或外敷等治療。而目前臨床上推拿整脊治療被病人廣泛接受，且無創(chuàng)方便，易于施行，預(yù)后良好，可以從SIJ 的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，使其想回歸到正常的生理位置。

賴淑華[21]從“筋骨平衡”的角度思考，認(rèn)為治療SIJ 錯(cuò)位應(yīng)“筋骨并重”，然而重心應(yīng)該放在“正骨理筋”，先用理筋手法舒筋通絡(luò)，松解黏連，改善周圍軟組織的力學(xué)性能，然后用正骨手法整復(fù)關(guān)節(jié)，從而達(dá)到“筋柔骨正，骨正筋柔”，提高治療效果。推拿治療可以使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)回納至正常的解剖位置，同時(shí)可以促進(jìn)機(jī)體修復(fù)損傷的軟組織，還可以提高肌肉力量、增加韌帶的彈性，從而加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)再次錯(cuò)位的幾率,其機(jī)制主要在于恢復(fù)錯(cuò)位關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)[22]。蛙式扳法可以調(diào)整SIJ的骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)靜力性穩(wěn)定，同時(shí)還能松動(dòng)周圍的軟組織，使SIJ的病理狀態(tài)下的應(yīng)力變化得到改善，減少了周圍的不良刺激[23]。龍?chǎng)蝃24]通過骨盆按旋法恢復(fù)患者SIJ 的正常的解剖位置，改善了患者脊柱的曲度，如脊柱的腰彎Cobb 角、腰彎Cobb 角、LL、TK以及骨盆的SS、PT，恢復(fù)骨盆、脊柱生物力學(xué)平衡，章小梅[25]通過臨床研究也證明了骨盆按旋法能明顯改善PP（髂后上棘連線傾角）角度數(shù)。SIJ錯(cuò)位常由于髂骨的旋轉(zhuǎn)移位和骶骨的傾斜移位引起兩側(cè)髂棘高度的不同，賴昌駿[26]通過平衡正脊法治療SIJ 錯(cuò)位，通過影像學(xué)觀察，通過影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)可以降低兩側(cè)的髂棘高度差及兩側(cè)髖骨的寬度差。俞孝勇[27]通過關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)松動(dòng)調(diào)整SIJ，是錯(cuò)位的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的空間位置，再配合牽伸髂腰肌法，降低髂腰肌對(duì)SIJ 的應(yīng)力作用，重建患者生物力學(xué)平衡，恢復(fù)其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。金光一等[28]通過搖髖法松解骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織配合骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)來恢復(fù)SIJ 動(dòng)力性穩(wěn)定。郭汝松[29]認(rèn)為下肢后伸定點(diǎn)按壓法是通過根據(jù)SIJ 錯(cuò)位的生物力學(xué)特征，通過特殊的體位擺放，使患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與肢體呈三維立體狀，有利于手法充分施力、發(fā)力。胡永召[30]等基于“骨正筋柔”理論，認(rèn)為治療過程中要以筋為先，先松解其軟組織的“筋”；筋骨并重，再使用調(diào)盆穩(wěn)脊法調(diào)整“骨”；以衡為用，使骶髂關(guān)節(jié)維持動(dòng)態(tài)平衡，這能消除局部炎癥、水腫等并發(fā)癥，使骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)到力學(xué)平衡狀態(tài)。諶祖江[31]利用CT 圖像建立正常骨盆三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)屈髖屈膝扳法下骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力主要分布在受力部位的骶髂關(guān)節(jié)前下1/3 髂骨側(cè)及后上緣。徐準(zhǔn)[32]選出常用治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的三種復(fù)位手法，在骨盆三維有限元模型的基礎(chǔ)上，探究三種手法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)及周圍韌帶的影響，發(fā)現(xiàn)三種復(fù)位手法在治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)，都可以導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生位移，但位移量都較小，此外三種手法均可以周圍韌帶的發(fā)生不同程度的應(yīng)變，而在三種手法中，斜扳法復(fù)位時(shí)骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生的位移和韌帶應(yīng)變最大。

4 結(jié)語

目前對(duì)手法治療SIJ 錯(cuò)位的治療的研究也大都是旨在于通過手法理筋整復(fù)，使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)回到正常的解剖位置，達(dá)到“筋骨平衡”，恢復(fù)SIJ 內(nèi)外環(huán)境的力學(xué)平衡。此外，除了單純手法治療外，也可配合其他方式的治療，通過針刺配合手法治療，除了可以疏通經(jīng)絡(luò)、松解黏連外，還可以整復(fù)關(guān)節(jié)、恢復(fù)韌帶緊張度[33-34]；手法配合刃針治療能改善脊髓的神經(jīng)功能，加速緩解疼痛[35]，但這兩者都有有創(chuàng)操作，目前臨床上患者接受度不高；此外，還有手法配合功能訓(xùn)練治療，增強(qiáng)患者腰部、骨盆、下肢的力量，提高核心肌群及SIJ 周圍肌肉韌帶的肌力及彈性，提高其動(dòng)力性穩(wěn)定，降低復(fù)發(fā)率[36]；手法配合中藥內(nèi)服降低炎癥因子水平、改善患者神經(jīng)肌肉功能及腰椎功能[37-38]、手法配合外敷[39]等治療，舒筋通絡(luò)、調(diào)暢氣血，調(diào)節(jié)體質(zhì)，改善預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。

近年來，SIJ 錯(cuò)位的發(fā)病率逐年升高，在臨床越來越常見，病情也逐漸復(fù)雜，臨床推拿手法可以治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位療效明確，目前雖有手法結(jié)合其他方式治療SIJ 錯(cuò)位，但目前的研究及臨床仍然以手法治療為主，骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究也越來越重視，論文也較前完整，但目還缺乏大數(shù)據(jù)的支持，大部分都還是基于小樣本的研究，而且骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)上的發(fā)病機(jī)制及治療原理還尚不明確，這需要我們更進(jìn)一步去研究來完善理論。目前的研究大多用VAS、ODI、JOA 等主觀量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，大多缺乏客觀性，而客觀的指標(biāo)絕大多數(shù)客觀指標(biāo)多以來X線、CT等影像學(xué)檢測(cè)，雖然較為客觀，但卻有輻射的影響，不利于多次重復(fù)檢驗(yàn)。4D脊柱分析系統(tǒng)利用“云點(diǎn)”（重建的測(cè)量點(diǎn)）、表面性貌分析（Surface Topography）和光學(xué)曲率等數(shù)學(xué)、物理學(xué)原理，能為臨床觀察治療前骨盆生物力學(xué)變化，提供可靠的客觀指標(biāo)[40]，且無任何電離輻射，操作簡(jiǎn)便，可反復(fù)檢測(cè)而無不良傷害。希望今后能運(yùn)用4D 脊柱分析系統(tǒng)對(duì)SIJ 錯(cuò)位進(jìn)行分析，為臨床研究SIJ 錯(cuò)位生物力學(xué)提供可靠的客觀指標(biāo)，為臨床貢獻(xiàn)可靠的客觀依據(jù)。