張守嶺，陸峰

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250013

2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250011

冠心病心絞痛為冠狀動脈粥樣硬化或痙攣后為心肌供血、供氧不足，導致的心肌暫時性缺血、缺氧，特征是陣發(fā)性胸痛或胸部不適[1]。存在發(fā)展為急性心肌梗死甚至死亡的危險[2]。2020年我國心血管健康與疾病報告中指出，我國冠心病發(fā)病率逐年上升，2013年我國大陸15歲及以上人員冠心病發(fā)病率已達10.2%，同時2002年—2018年急性心肌梗死死亡率也在不斷上升，并且2013年之后農村急性心肌梗死死亡率持續(xù)超過城市[3]。故需要積極治療心絞痛并預防并發(fā)癥的出現。心絞痛主要通過β阻滯劑、硝酸酯等抗心絞痛藥物或血運重建手術進行治療[4]。然而仍有大批人不符合或不同意手術和藥物治療，又或是經濟受限、積極治療后效果不佳，故仍需要不斷尋找替代療法。而1995年美國食品和藥物管理局已經批準EECP可作為替代療法治療心絞痛[5]。同時近些年研究中醫(yī)聯合EECP治療心絞痛，治療效果更為卓越。而目前來說二者聯合應用尚不普及，故本文對二者聯合治療常見冠心病心絞痛的研究進展進行系統性綜述。

增強型體外反搏現代研究

冠心病心絞痛發(fā)作的主要原因在于由冠狀動脈內皮細胞纖維化和血管內血栓形成等所致的冠狀動脈狹窄及冠狀動脈痙攣導致心肌氧量供需不平衡[2]。而Kantrowitz A研究發(fā)現，通過增加舒張壓可以增加流向心臟的逆行血流量[6]。這也就意味著，人為增加舒張壓可以促進血液在心室舒張期進入冠狀動脈，從而改善冠狀動脈的血流量，增加心肌供氧，此即是開創(chuàng)體外反搏的理論基礎。體外反搏從發(fā)明初始經過半個多世紀的發(fā)展，EECP的氣動系統已經取代了原液壓系統，效率更佳[7]。美國心臟病學會/美國心臟協會在2014年即將EECP歸類為IIb類推薦，經過眾多研究EECP已被證明是一種安全、有效、低成本的非侵入性治療，對慢性心絞痛患者效果突出，可減少心絞痛發(fā)作的頻率及持續(xù)時間、減少硝酸鹽需求、增加運動耐量、以及增加運動誘發(fā)缺血時間等，且治療完成后效果可持續(xù)數年[7]。

在舒張期，EECP通過纏繞在患者的小腿、大腿、臀部的袖帶從遠端到近端依次連續(xù)充氣、壓縮，舒張壓增強逆行主動脈血流導致冠狀動脈灌注壓增加，直接擴張心肌現有血管改善心肌供血；并且研究表明此可以刺激側支血管的募集，使心肌梗死區(qū)域的毛細血管密度增加30%，改善梗死處微循環(huán)[5]。而在收縮期時，袖帶瞬間放氣，收縮壓下降導致外周壓力下降，整個過程與心動周期相協調[8]。美國心臟病學會指出，EECP的治療機理與改善左心室舒張期充盈、外周血流介導的擴張及內皮功能有關，其他可能起作用的機制包括募集側支、減少氧化應激和促炎細胞因子的減弱、促進血管生成和外周訓練效應等[8]。EECP效應機理甚多，但是目前并無明顯不良反應的出現。

EECP的標準治療通常包括35個療程，每個療程1h，可分一次或兩次完成，每周5天，可據情況適當調整療程[8]。適當的壓力差才能起到治療作用，過小的外部壓力無效，而過大外部壓力會導致不良反應的發(fā)生[7]。故設置壓力時從低充氣壓力開始，充分考慮患者皮膚脂肪和肌肉質量（肥胖患者可較高，瘦弱患者應較低），在3到5個周期境內逐漸增加到目標值D/S＞1.2和DP/SP1.5-2.0，通過調整充氣壓力和充氣/放氣時間獲得最佳效果[9]。

雖然目前臨床報道EECP的不良反應事件較少，但是并不意為著EECP治療絕對安全，其安全性高的前提在于規(guī)避禁忌癥。EECP的主要禁忌癥包括[5]：急性失代償性心力衰竭；最近3個月內近期心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；重度高血壓＞180/110mmHg；中度至重度主動脈瓣反流；腹主動脈瘤（＞5mm）或夾層；可能干擾EECP系統觸發(fā)的心律失常（不受控制的心房顫動、撲動和非常頻繁的心室性過早收縮）；心率為每分鐘＜35或＞125 次；在EECP前6周內的任何手術干預；近期心導管插入術（1～2周）或股動脈穿刺；嚴重的外周動脈疾??；嚴重靜脈疾病（血栓性靜脈炎、既往或當前深靜脈血栓形成或肺栓塞）；嚴重慢性阻塞性肺疾病等。

中藥聯合EECP

中醫(yī)對冠心病的診療已形成系統且療效顯著。Chen W等人納入9項研究，分析824名患者后指出，中醫(yī)可以提高西藥療效、降低心絞痛發(fā)病頻率、縮短發(fā)作時間、改善血脂等，最重要的是并不增加不良反應[10]。Chen Y等人甚至研究發(fā)現中藥可以降低穩(wěn)定型心絞痛心血管事件的發(fā)生率（Ⅱ級終點）[11]。冠心病心絞痛在中醫(yī)學屬于“胸痹”“心痛”等范疇，本病的發(fā)生與情志失調、勞倦內傷、體質虛弱、外邪內侵等因素有關[12]。病位在心，涉及腎、脾等多臟腑，以“陽微陰弦”為基本病機，為本虛標實之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛以致心脈失養(yǎng)，標實為氣滯、血瘀、痰瘀等痹阻胸陽、阻滯心脈[12]。常見的冠心病心絞痛證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、心血瘀阻、痰瘀互結等[12]。

1 中藥聯合EECP治療心絞痛

1.1 氣虛血瘀 主要臨床表現：胸痛胸悶，乏力，氣短，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脈沉澀，治法以益氣活血，補虛止痛為主[12]。牛艷飛等人[13]給予對照組EECP聯合常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎上加用自擬芪蛭三七湯，方中黃芪補氣、三七活血、再配伍活血祛瘀藥及辛香溫通藥，使全方通補兼施，以奏益氣活血、通絡止痛之功；最終研究發(fā)現觀察組有效率達87.5%高于對照組64.1%（P＜0.05），治療后LVDd、IVSd兩組均顯著降低（P＜0.05），LVEF、E/A均顯著升高（P＜0.05），血清超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）含量均明顯升高（P＜0.05），且觀察組改善效果更強（P＜0.05）。尹金秀[14]研究發(fā)現常規(guī)西藥加用EECP治療后中醫(yī)證候評分、生活質量、癥狀總有效率、心電圖療效均有明顯改善（P＜0.05），而在前者基礎上聯合益氣化瘀方，上述指標改善更為明顯，且均有統計學意義（P＜0.05），治療14d后癥狀總有效率達91.1%，高于對照組73.4%；心電圖總有效率88.9%，高于對照組60.0%。王玉珍等人[15]通過研究EECP聯合補陽還五湯治療PCI術后心絞痛發(fā)現，EECP組比常規(guī)治療組明顯減輕患者心絞痛發(fā)作頻率，明顯降低運動平板陽性率，明顯升高NO水平，明顯降低與心肌細胞凋亡相關的ET-1及Hs-CRP水平，且聯用補陽還五湯后心絞痛發(fā)作頻率、運動平板陽性率、NO水平進一步改善，統計結果差異均有統計學意義，同時雖然ET-1及Hs-CRP水平差異無統計學意義，但是仍有降低。

1.2 痰瘀互結 以胸痛、胸悶、痰多、納呆，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點，苔厚膩，脈弦滑為主要臨床表現，治法以搜風祛痰、化瘀通絡為主[16]。此法最早提出自宮麗鴻教授，其認為各種原因導致脾胃受損，隨后氣血津液運行不暢積聚成痰，痰阻氣機，血流不暢而成瘀，最終痰瘀互結，且日久易生內風[17]。穩(wěn)斑湯組成[17]：全蝎10g，蜈蚣2條，地龍15g，陳皮15g，半夏15g，白術15g，水蛭15g。方中蟲類藥息風止痙、活血通絡，加以陳皮、半夏等燥濕化痰藥，共奏搜風祛痰、化瘀通絡?，F代藥理學表明，全蝎、地龍及水蛭能夠抗栓、抗凝、抑制血小板聚集，陳皮及半夏可以降血脂、減少血液黏滯度，白術能夠減輕心肌耗氧、增加心肌收縮力[18]。其后宮麗鴻教授團隊對此進行深入研究發(fā)現，EECP聯合西藥常規(guī)治療PCI術后心絞痛患者可明顯降低患者心絞痛癥狀積分、中醫(yī)證候積分、血清VCAM-1及MCP-1水平[16]；可明顯升高血清PGI2水平、降低血清TXA2及TNF-α、MCP-1水平[19]；降低ET-1含量，升高NO含量[20]；顯著降低血清AngⅡ含量[21]；明顯升高血清SOD含量，明顯降低血清丙二醛含量[22]；TXA2含量降低[23]；VEGF、PGI2、NO水平顯著增加[18]?？梢种蒲装Y反應的發(fā)生、斑塊形成，降低動脈硬化的風險，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展；亦可促進冠狀動脈側支循環(huán)，擴血管改善微循環(huán)，預防冠脈痙攣，減輕心絞痛的發(fā)作。且聯合穩(wěn)斑湯后，上述指標改善更為明顯，結果均有統計學意義，同時并未發(fā)生明顯不良反應[16-23]。痰瘀互結證型患者多脾胃虛弱，可據患者酌情加用滋補脾胃、助消化藥物。

1.3 氣滯血瘀 以胸悶脹痛，善太息，脘腹兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌紫或暗紅，脈弦為主要臨床表現，治法以行氣活血，通絡止痛為主[12]。陳碧蓮[24]研究發(fā)現，在常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛基礎上加復方丹參滴丸聯合EECP心絞痛癥狀明顯改善（P＜0.001），總有效率達90%遠高于常規(guī)西藥組的44.4%，心電圖總有效率達75%，高于常規(guī)西藥組28%，明顯改善（P＜0.001）。復方丹參滴丸為中成藥，組成較少，主要在于丹參、田七活血，而少于理氣，臨床應用于氣滯血瘀證型患者時，可應用指南推薦的血府逐瘀湯，隨證加減，或可效果更佳。

1.4 心血瘀阻 臨床表現：固定性胸痛，面色紫暗，肢體麻木，口唇紫暗或暗紅，舌質暗紅或紫暗，舌體有瘀點瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈澀或結代為主要臨床表現，治法以活血化瘀，通絡止痛為主[12]。郭琳琳等人[25]應用丹紅注射液聯合EECP治療PCI術后患者14d后，發(fā)現患者Hs-CRP、血清細胞間粘附分子-1、血管細胞粘附分子-1均明顯升高，差別有統計學意義（P＜0.05），還可以改善血管內皮功能，預防血管再狹窄。白玲強等人[26]發(fā)現丹參多酚酸鹽聯合EECP可明顯提升臨床療效，且明顯降低血清MMP-9、TNF-α、CRP、ET-1水 平，升 高 血 清NO水 平（P＜0.05），可以減輕炎性反應及改善內皮功能。臨床治療心血瘀阻證型患者，可應用指南推薦冠心2號方，同時此證型患者多胸部疼痛更甚，辨證用藥需標本兼治，酌情加用止疼中藥。

2 穴位貼敷聯合EECP治療心絞痛

穴位貼敷是依據中醫(yī)經絡學說，把藥物研成細末，經過調制，直接貼敷穴位，通過皮膚吸收后刺激腧穴、經絡，用來治療疾病的一種中醫(yī)外治法[27]。劉志娟等人[27]研究發(fā)現，在常規(guī)西藥治療基礎上加用胸痹貼聯合EECP治療PCI術后心絞痛，發(fā)現西雅圖心絞痛量表提示心絞痛發(fā)作情況改善更為明顯，且具有統計學差異（P＜0.05）。邢冬梅等人[28]研究發(fā)現，經穩(wěn)斑貼聯合體外反搏治療后，心絞痛分級、心功能分級及6分鐘步行距離較前均有明顯改善，心絞痛疼痛程度減輕、心絞痛發(fā)作次數減少和硝酸甘油片用量減少，血清NO增加、ET-1水平減少（P＜0.05）。左室舒張末期內徑及左室射血分數改變雖無統計學意義，但是均有所改善。敷貼的應用，也需要辨證施治，且較多的應用于慢性、病情穩(wěn)定的心絞痛患者，臨床較多的作為一種輔助療法對待。

3 針刺聯合EECP治療心絞痛

高建軍等人[29]研究發(fā)現，EECP與中醫(yī)辨證施治針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛患者有效率明顯改善93.18%，對照組65.91%，心電圖總有效率達95.45%，遠高于對照組的70.45%，具有統計學差異?？驴∪A等[30]研究發(fā)現，常規(guī)西藥治療基礎上辨證施治加用針刺聯合EECP治療SAP，明顯提升有效率（P＜0.05），全血高切黏度等血液流變學及最大攝氧量、運動當量等心肺功能指標均得到改善（P＜0.05）。大量的臨床證據已證實針刺的療效，且已得到國內外的肯定，辨證施治后的針刺聯合EECP效果也極為突出，或可對電針聯合EECP的療效進行進一步臨床研究，結果值得我們期待。

目前與展望

總的來說，無論是中藥、穴位貼敷還是針刺，中醫(yī)聯合EECP對治療冠心病心絞痛具有協同作用，可以用于穩(wěn)定型心絞痛、PCI術后心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛等常見心絞痛，發(fā)揮優(yōu)勢互補的特點，一定程度上減輕了EECP的不良反應，并擴展了其適應癥，對心絞痛的治療和并發(fā)癥的預防得到進一步加強。但是目前來說研究尚少，中藥聯合EECP干涉證型較少，或許可依據指南推薦的方藥針對不同證型聯合EECP進行治療，但是需要臨床大量實驗去證實效果。