韋利英，丁雷，方朝暉，李家云

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列相關(guān)癥狀群，臨床表現(xiàn)常常為潮熱汗出、乏力倦怠、失眠健忘、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸，腰背酸痛不適等癥狀[1]。根據(jù)有關(guān)研究分析，潮熱汗出是圍絕經(jīng)期綜合征最為常見(jiàn)和最具特征性的癥狀，給女性患者帶來(lái)生理與心理的雙重困擾[2]。同時(shí)也是多數(shù)臨床患者就診的首要癥狀。西醫(yī)多采用激素替代治療，雖然能暫時(shí)緩解烘熱汗出癥狀，但存在使用后會(huì)有諸多不良反應(yīng)以及有一定局限性的問(wèn)題[3-4]。中醫(yī)稱其為絕經(jīng)前后諸癥，屬于“汗證、內(nèi)傷發(fā)熱、郁證、臟躁、不寐、百合病”等范疇，中醫(yī)尋病因、辨病機(jī)，以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，辨證施治、療效顯著且安全性高，值得學(xué)習(xí)及進(jìn)一步探討。

丁雷是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)科臨床、教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征方面也頗有見(jiàn)解。丁主任尊崇先賢理論，以“腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”立據(jù)，認(rèn)為腎陰虧虛、腎水不足，天癸竭是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，注重從肝藏血、腎藏精、精血互生、肝腎同源來(lái)認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)。丁師強(qiáng)調(diào)肝腎陰虛是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的主要影響因素，采用滋腎陰、養(yǎng)肝血、寧心安神等治法，自擬經(jīng)驗(yàn)方治療，臨床驗(yàn)之有效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)于丁主任，受益匪淺，現(xiàn)將其治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

病因病機(jī)

圍絕經(jīng)期綜合征在古中醫(yī)書(shū)籍中并無(wú)相關(guān)病名的記載，依據(jù)相關(guān)癥候而分述于中醫(yī)內(nèi)科各病證之中，以歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”“汗證”“百合病”“臟躁”“不寐”“郁證”等多見(jiàn)，直至近現(xiàn)代中醫(yī)書(shū)籍中才有“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)前后諸癥”的獨(dú)立命名。中醫(yī)辨病思想認(rèn)為，女子進(jìn)入七七之年后，腎中精氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，沖任失調(diào)，月水漸少而致枯竭，繼而孕育能力隨之降低而致消失。

1 腎陰虧損

《素問(wèn)·上古天真論》載：“……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！敝嗅t(yī)藏象理論認(rèn)為腎為“先天之本”，腎主水，調(diào)節(jié)水液的代謝，主藏精，促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖與繁衍，與女子月經(jīng)有無(wú)密切相關(guān)。腎陰為一身陰氣之源，能滋潤(rùn)、濡養(yǎng)臟腑組織，調(diào)節(jié)臟腑氣化功能及精血津液的化生，腎陰充足則臟腑形體官竅得以濡養(yǎng)，其功能活動(dòng)得以調(diào)控，五臟陰氣才可得以滋養(yǎng)。女子年過(guò)七七之后，腎精虧損，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期的紊亂、頭面及手足心自覺(jué)潮熱汗出、夜寐不安、情緒煩躁易怒、眩暈耳鳴、血壓高、腰背酸痛不適、精神渙散、記憶力下降等一系列腎陰虛癥狀。故丁師常說(shuō)，對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女，無(wú)論舌脈如何，出現(xiàn)潮熱汗出之狀，則必有腎陰虛之因使然。

2 腎陽(yáng)不足

《內(nèi)經(jīng)》中云“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，陰陽(yáng)相守，腎陰虛日久，陰陽(yáng)失于平衡，腎陽(yáng)亦不足，或因素體本為陽(yáng)虛體質(zhì)，腎精漸衰后，腎陽(yáng)、腎氣虛之更甚，亦可因房勞過(guò)度，損傷腎氣，命門(mén)火衰，臟腑功能失于溫煦所致。腎陽(yáng)虛衰，溫煦、推動(dòng)力弱，則臟腑功能減退，常癥見(jiàn)面色少華，頭暈耳鳴，經(jīng)少經(jīng)閉，腰背酸痛不適，形寒肢冷，寐差，納食減少，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)而遲等。而由于腎陰腎陽(yáng)皆以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，在一定程度上累及對(duì)方的化生，終致陰陽(yáng)兩虛。

3 肝郁氣滯

婦女以肝為先天，以血為本，肝經(jīng)的氣血失調(diào)能影響情志及臟腑。婦女平素諸多家務(wù)瑣事纏身，常易思慮憂愁，肝氣不舒，氣機(jī)不得調(diào)暢，肝郁則諸病生，肝臟失于疏泄，則臟腑氣機(jī)不和，正如《丹溪心法·六郁》言：“人身諸病，多生于郁?！眹^經(jīng)期女性腎精虧虛，精血不能安心神，陰虛火旺，夜寐不安，加之出現(xiàn)復(fù)雜多樣的生理不適癥狀，致肝郁氣滯，氣郁則津停血瘀。臨床常見(jiàn)善太息、情緒不寧，情緒低落或煩躁易怒等。

4 肝腎陰虛

肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷精微所化，兩者之間又可相互資生、相互轉(zhuǎn)化，故稱“精血同源”，又稱“肝腎同源”。腎陰藏五臟六腑之精，是一身之陰的根本，腎陰充盛滋養(yǎng)肝陰；肝陰充足能夠補(bǔ)充腎陰，使腎精盈滿。肝腎之陰充盈，可防止肝陽(yáng)過(guò)亢。絕經(jīng)期婦女腎氣漸衰，腎陰不足，而致水不涵木，肝失疏泄，一為疏泄不及，氣機(jī)不得暢達(dá)，肝氣郁結(jié)；二為疏泄太過(guò)，肝氣升發(fā)太過(guò)，肝氣上逆，虛熱內(nèi)生，故癥多見(jiàn)潮熱汗出、五心煩熱、入夜難眠、焦慮不安、或悲憂欲哭、口燥咽干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

5 心腎不交

《格致余論》中云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”。在正常生理狀態(tài)下，心腎氣機(jī)帶動(dòng)陰陽(yáng)水火升降，使升降平衡，上下相濟(jì)，維持人體陰陽(yáng)氣血的正常生理功能，即心腎相交。當(dāng)腎陰耗傷，不能上奉于心，則心火偏亢；或勞神太過(guò)，或情志憂郁化火傷陰，心火內(nèi)熾，不能下交于腎；或心火獨(dú)亢，不能下溫腎水，腎水獨(dú)寒，皆可導(dǎo)致水火既濟(jì)失調(diào)，以致心腎不交，臨床常表現(xiàn)為心煩驚悸，失眠多夢(mèng)，頭暈健忘，腰膝酸軟等。

6 脾腎陽(yáng)虛

腎藏先天之精，腎精化生腎氣，又稱元?dú)?，是生命活?dòng)的原動(dòng)力。元?dú)馐t脾氣健旺，運(yùn)化水谷精微。脾化生后天之精，不斷輸送至腎，充養(yǎng)先天之精使之生化不息。腎與脾之間存在先天促后天，后天養(yǎng)先天的關(guān)系。腎陽(yáng)為臟腑陽(yáng)氣根本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，行溫煦四末、運(yùn)化水谷之職。腎陽(yáng)虛，不能溫助脾陽(yáng)，則脾腎陽(yáng)虛。此外，患者由于潮熱汗出不適，過(guò)度貪涼，使脾胃陽(yáng)氣郁遏。從而也會(huì)損傷脾腎之陽(yáng)，臨床常見(jiàn)乏力倦怠，顏面水腫，肢體寒冷，小便清長(zhǎng)，大便溏瀉等癥狀。

綜上所述，目前中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征產(chǎn)生的病因病機(jī)較為一致的認(rèn)識(shí)是腎氣漸衰，腎精虧虛，沖任損傷，天癸將竭，精血不足，臟腑陰陽(yáng)氣血不相協(xié)調(diào)致發(fā)生一系列癥狀[5]。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1 肝腎同治，臟腑平調(diào)

丁師尊崇《內(nèi)經(jīng)》中“肝藏血，腎藏精”理論，認(rèn)為腎精虧虛，腎陰不足是本病發(fā)生的根本原因，注重從精血互生、肝腎同源來(lái)認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)。運(yùn)用調(diào)補(bǔ)肝腎法為主要治療原則，同時(shí)注意寧心安神，而致臟腑陰陽(yáng)氣血相協(xié)調(diào)。自擬經(jīng)驗(yàn)方治之，屢有效驗(yàn)。方藥組成：熟地 15g，山萸肉 15g，淮山藥 15g，炒酸棗仁15g，當(dāng)歸身 10g，丹參10g，煅龍骨 20g，煅牡蠣 20g，遠(yuǎn)志 6g，浮小麥 20 g，旱蓮草 10g，女貞子 10g，合歡皮10g，赤芍10g。隨證加減：汗出過(guò)多者加五味子斂汗固澀；失眠重者加茯神，煅牡蠣改為生用以養(yǎng)血助眠；若煩躁易怒者，配伍牡丹皮、梔子、蘆根等；口咽干燥者，配伍葛根、石斛、生地、白芍以滋陰生津；若倦怠乏力加黃芪、太子參；情志不暢者，可配伍柴胡疏肝解郁；對(duì)于性情大變、精神恍惚欲哭等臟躁癥狀者，丁師予甘麥大棗湯以養(yǎng)心益陰。

方中熟地，入肝腎二經(jīng)。功效滋腎補(bǔ)血，益髓填精。山萸肉，同歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)肝腎，固精氣，強(qiáng)陰斂汗之功。山藥，入脾、肺、腎經(jīng)。功效既可補(bǔ)陰虛，又能健脾氣。熟地、山藥、山萸肉三藥相配滋補(bǔ)腎陰，以陰中求陽(yáng)，共為君藥；旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任，煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽(yáng)斂汗，加以鎮(zhèn)驚安神，赤芍養(yǎng)肝陰，共為臣藥；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，以浮小麥寧心除煩止汗，合歡皮行氣解郁安神。當(dāng)歸、丹參活血；共為佐使藥；諸藥合用滋腎陰不忘疏肝，調(diào)補(bǔ)沖任，肝腎同治，精血互生，同時(shí)有兼顧寧心神，顧脾胃，使得臟腑陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)。

2 調(diào)和陰陽(yáng)，佐以化淤

圍絕經(jīng)綜合征的基本病因責(zé)之于腎虛、陰陽(yáng)的失衡，故調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)顯得尤為重要。對(duì)于以腎陰虛為主者常合用六味地黃丸加減，常用藥物有熟地、山萸肉、龜板、酒黃精、女貞子等。對(duì)于陰虛日久而生虛熱者可加知母、麥冬、玄參；陽(yáng)虛偏甚者則常兼以金匱腎氣丸化裁，使用杜仲、肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)腎陽(yáng)藥物；而腎陰陽(yáng)俱虛者，常以河車大造丸、二仙湯加減，理陰陽(yáng)，雙向調(diào)節(jié)，常用藥物有紫河車、牛膝、淫羊藿、枸杞子、百合、麥冬等，同時(shí)需要注意補(bǔ)而不滯，滋而不膩，溫而不躁。

丁師言腎精虧虛為發(fā)病之本，因腎精虧損，精血不能互生，則血燥津枯，而致脈道不充，或由于腎陰不足，陰虛火旺，而傷津耗液，則血行不暢；或因虛火迫血妄行，血不得循經(jīng)而外溢，離經(jīng)之血蓄積日久致瘀，亦或因腎氣虛，運(yùn)血無(wú)力，血行遲緩，淤阻脈絡(luò)；或情志不遂，肝失調(diào)達(dá)之性，氣機(jī)不暢，日久則見(jiàn)氣滯血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，則臟腑功能失調(diào)。故組方用藥時(shí)佐當(dāng)加入當(dāng)歸、丹參、川芎、莪術(shù)等活血藥物。

3 隨證化裁，靈活多變

丁師認(rèn)為此病病機(jī)多為腎虛，腎虛影響心肝脾三臟。在腎陰虛的基礎(chǔ)上，由于腎陰虧，腎水不足，水不涵木致肝腎陰虛者，治宜滋腎舒肝，加用一貫煎化裁；若腎水不足，不能上濟(jì)心火，以致心腎不交，以上清下溫為原則[6]，治當(dāng)滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，擬方合用酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹加減；若因肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，出現(xiàn)上實(shí)下虛癥候，法當(dāng)鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)，配伍生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍等；如若情志不遂，肝郁氣滯者，加逍遙散化裁；若郁而化熱者，則可合用丹皮、梔子等；腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，致脾腎陽(yáng)虛者，當(dāng)以溫腎健脾，酌加健固湯聯(lián)合。

4 重視情志，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)

《女科百問(wèn)》中云：“大抵婦人以其慈戀憎愛(ài)疾妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自制，所以為病根深，療之難瘥。故倍于男子之病者，此也”。女子相較與男子，以肝為先天，情感豐富，善思慮，更容易被情志方面的疾病所困擾，且當(dāng)今社會(huì)，女性要同時(shí)兼顧工作和家庭，生活壓力明顯增加，與之相對(duì)應(yīng)的女性圍絕經(jīng)期綜合征患病率也在升高[7]。丁師常言“開(kāi)心是一味良藥”，在藥物治療的同時(shí)，要更注重疏導(dǎo)患者情志，囑患者要進(jìn)行自我身心調(diào)節(jié)，從心理上要接納進(jìn)入圍絕經(jīng)期的事實(shí)，在圍絕經(jīng)期這個(gè)特殊的年齡段要自我排解壓力，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)和心態(tài)，和暢情志，保持愉悅的心理狀態(tài)，才有利于疾病的恢復(fù)?？梢栽谌粘Ｉ钪旭雎?tīng)舒緩音樂(lè)以放松身心，調(diào)達(dá)情志?？梢酝ㄟ^(guò)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，閱讀書(shū)籍，培養(yǎng)一些興趣愛(ài)好；此外，亦倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，如補(bǔ)益腎氣的太極拳、八段錦、散步等，適量的運(yùn)動(dòng)既能增強(qiáng)體質(zhì)，還可放松心情，有利于緩解圍絕經(jīng)期的各種癥狀。鞠紅梅等通過(guò)臨床觀察也得出了中藥結(jié)合心理疏導(dǎo)治療可明顯影響患者的內(nèi)分泌水平，改善患者軀體癥狀和心理維度癥狀，值得推廣[8]。

病案舉隅

李某，女，49歲，2021年 9月 28 日初診。主訴：反復(fù)潮熱汗出 1 年，加重2月。已停經(jīng)6月余，潮熱汗出癥狀明顯，尤以頭面部及手足心為甚，情緒波動(dòng)大，煩躁易怒，陣發(fā)面赤，易覺(jué)疲倦乏力，偶有頭暈耳鳴，腰背酸痛，納食較少，寐差，睡眠淺，入睡困難，睡后易驚醒，大便二三日一解，小便尚可。舌質(zhì)偏紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素六項(xiàng)：FSH：67.15 mIU/mL，LH：40.39 mIU/mL，B超示：子宮附件未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸癥 證型：肝腎陰虛證。治法：滋陰補(bǔ)腎，寧心安神，方藥：熟地 15g，山萸肉 15g，淮山藥 15g，炒棗仁15 g，柏子仁10g，當(dāng)歸身 10g，丹參10g，煅龍骨 20g，煅牡蠣 20g，遠(yuǎn)志 6g，浮小麥 20g，旱蓮草 10g，女貞子10g，蓮子心 10g，合歡皮10g，赤芍10g。14劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。同時(shí)囑患者要暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多參加娛樂(lè)活動(dòng)以放松身心。

10月13日二診：服藥后諸癥減輕，尤以潮熱汗出癥狀緩解明顯，大便一日一次，舌脈同前。患者現(xiàn)汗出癥狀減輕，大便正常。遂原方去浮小麥、柏子仁、加麥冬 10g、百合 10g。繼服14劑。耐心予心理疏導(dǎo)。

10月27日三診：潮熱汗出基本消失，情緒較之前好轉(zhuǎn)，夜寐一般，納食可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦。遂前方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服 14 劑后，諸癥改善后停藥。

按：患者年至七七，腎精虧耗，天癸已竭，沖任血海不足，故見(jiàn)停經(jīng)，腎陰虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故可見(jiàn)潮熱汗出，水虧不能上濟(jì)心火，心神不寧，故見(jiàn)寐差，夜寐難安，肝腎陰虛，肝木失于腎水滋養(yǎng)，肝陰不足，故見(jiàn)煩躁易怒，手足心熱，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅，故見(jiàn)頭暈耳鳴，陣發(fā)面赤，腎主骨，腎精虧不能生髓，故腰背酸痛；根據(jù)舌脈，辨證為肝腎陰虛，治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，寧心安神，其中熟地、山萸肉、山藥補(bǔ)腎陰，同時(shí)顧護(hù)脾胃，女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎之陰；以蓮子心清心安神，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，以浮小麥斂汗固表，當(dāng)歸、丹參活血；煅龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，赤芍養(yǎng)肝陰，合歡皮疏肝解郁，以悅心智。全方配伍得當(dāng)，補(bǔ)而不滋膩脾胃，陰陽(yáng)平調(diào)，加以正確心理疏導(dǎo)，接受這一正常生理改變，患者悉癥俱減，驗(yàn)之于臨床療效。

小 結(jié)

隨著生活節(jié)奏加快，社會(huì)壓力加大，越來(lái)越多的女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)繁多不適癥狀，且現(xiàn)代人們對(duì)生活質(zhì)量的追求也使得更多患者前來(lái)就醫(yī)。丁師認(rèn)為腎虛雖是致病之本，但腎之陰陽(yáng)失調(diào)可涉及心、肝、脾及沖任二脈。其中肝腎關(guān)系尤為密切，治療上強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎中陰陽(yáng)為總綱，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)功能平衡，同時(shí)注重心理疏導(dǎo)，暢達(dá)情志，丁師治療女性圍絕經(jīng)期的臨床驗(yàn)方，療效顯著，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。