畢正，林逸軒，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）又名“甲減”，是一種以甲狀腺激素合成或分泌降低引起低代謝為主要臨床表現(xiàn)的病癥，可因自身免疫性疾病、藥物、I131治療及手術(shù)等原因引起甲狀腺激素合成障礙或利用障礙導(dǎo)致[1]。臨床表現(xiàn)為乏力、畏寒、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)非凹陷性水腫、稱(chēng)為黏液性水腫，甚至可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。 在我國(guó)，甲狀腺功能減退癥呈現(xiàn)出明顯的女性多于男性的現(xiàn)象，且隨著年齡的上升，這種比例呈現(xiàn)出正相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要使用以?xún)?yōu)甲樂(lè)、雷替斯等為代表的甲狀腺激素補(bǔ)充劑來(lái)治療甲狀腺功能減退癥[3]。此種治療方案具有快速修正甲狀腺激素缺乏的優(yōu)勢(shì)，但因個(gè)體差異等原因，相同劑量的左甲狀腺素補(bǔ)充劑具體到個(gè)人身上可能出現(xiàn)不一樣的結(jié)果，這就使得此類(lèi)藥物的使用非?？简?yàn)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且可能需要患者的多次檢查調(diào)整用藥處方才可以達(dá)到最佳的藥物劑量。

方朝暉教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，二級(jí)教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士/博士后導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，國(guó)家第七批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，安徽省特殊支持計(jì)劃人才。方教授認(rèn)為本病可歸納入“癭勞”，“水腫”，“虛勞”，“五遲”等病之范疇，病位在心脾腎，以脾腎為重，因病可見(jiàn)氣滯、血瘀、水飲等病理產(chǎn)物，病機(jī)以陽(yáng)氣虧虛為要，治療多采用益氣溫陽(yáng)，填精益髓之法。筆者有幸跟師，現(xiàn)記述如下。

從陽(yáng)論證病因病機(jī)

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中無(wú)法尋得完全一致的專(zhuān)有名稱(chēng)，但根據(jù)其臨床特征可將其納入“勞癭”“癭勞”“水腫”“虛勞”“五遲”等病癥的范圍之內(nèi)[4]。

方朝暉教授認(rèn)為先天稟賦無(wú)力滋養(yǎng)，脾腎陽(yáng)氣虛衰是本病的關(guān)鍵病機(jī)。腎為先天之本，諸身之真陰與真陽(yáng)皆藏于其內(nèi)，水之精氣合火之精氣無(wú)不以腎為主。腎所藏先天之精無(wú)以滋養(yǎng)周身，則生長(zhǎng)緩慢、發(fā)育遲緩、智力水平與常人有異、臟腑功能偏低。脾臟為后天之本，居于腹部中央以灌溉四旁，腎精不足，脾臟不沖，運(yùn)化無(wú)力，反哺五臟無(wú)功，則脾腎虧虛更甚?；蛞蚯橹臼д{(diào)，以致肝失疏泄，肝木橫亂脾土，脾運(yùn)失衡，內(nèi)蘊(yùn)痰濕；或因飲食失節(jié)，脾胃損傷，水谷運(yùn)化無(wú)以得行，痰濕于內(nèi)而蘊(yùn)積，氣機(jī)升降不得行，脾之陽(yáng)氣遇濕則傷，脾陽(yáng)無(wú)力助運(yùn)，腎火無(wú)以繼生，以致水土皆失[5]； 或因外邪侵襲，毒蘊(yùn)頸前； 或因過(guò)用寒涼藥物，內(nèi)傷陽(yáng)氣； 或因手術(shù)損傷致臟腑失養(yǎng)，功能減退。

歷代醫(yī)家中孫思邈所撰《備急千金要方》卷二十四首記“勞癭”之病名，分癭為石癭、氣癭、勞癭、土癭與憂(yōu)癭五種，并開(kāi)處方“五癭丸”治之?！妒?jì)總錄》卷一二五記：“憂(yōu)、勞、氣（癭）則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上不下，或結(jié)而不散是也?！逼⒛I陽(yáng)氣虛衰，全身臟腑無(wú)以溫養(yǎng)充實(shí)，氣血無(wú)以滋生，氣血、津液無(wú)法生成、推動(dòng)、溫煦，因此會(huì)出現(xiàn)神疲嗜臥、氣短乏力等癥狀。

方教授認(rèn)為甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀與陽(yáng)虛證的部分癥狀的表現(xiàn)極其相似。甲減早期起病隱匿，可無(wú)特異癥狀，甲狀腺功能檢查可能僅促甲狀腺激略有增高；甲減中期陽(yáng)虛癥狀明顯，可出現(xiàn)畏寒肢冷、疲乏無(wú)力、嗜睡懶言、面色淡白、記憶力略減退、等癥狀，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)或緩；疾病發(fā)展至后期陽(yáng)虛加重，癥見(jiàn)畏寒肢冷、神疲氣短、心悸胸痛、面色蒼白、記憶力明顯減退、反應(yīng)遲鈍、男子陽(yáng)痿、女子閉經(jīng)或不孕、舌淡胖，可伴齒痕、脈細(xì)弱、沉遲。

從陽(yáng)論治理法方藥

方朝暉教授據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為本病病程之關(guān)鍵在于陽(yáng)氣虧虛。臨癥當(dāng)以益氣溫陽(yáng)為基本治療原則。方朝暉教授將本病分為脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)氣衰竭證三型。

1 脾腎陽(yáng)虛

證見(jiàn)疲乏無(wú)力，記憶力低下，食少便溏，頭目眩暈，腰膝酸軟，怕冷，皮膚無(wú)光澤，毛發(fā)易折易脫落，諸身水腫，舌苔白膩舌體淡胖或見(jiàn)齒痕，脈滑，尺沉，男性性功能障礙，女性痛經(jīng)。治療可以補(bǔ)氣溫陽(yáng)，健脾益腎為主。處方以四君子湯合右歸丸隨證加減。

2 心腎陽(yáng)虛

證見(jiàn)心悸，心胸憋悶，形寒，四肢皮溫下降，頭暈耳鳴，腰膝酸冷，男性陽(yáng)事不舉，女性月經(jīng)不調(diào)，舌淡嫩，苔白滑。 治法當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)，寧心安神。處方以金匱腎氣丸合并桂枝甘草湯隨證加減。

3 陽(yáng)氣衰竭

證見(jiàn)神志昏迷，肢體不溫，甚至厥冷，聲音低下，氣息欲絕，肌軟無(wú)力，脈象難查，該證型主要見(jiàn)于某些甲狀腺功能減退患者合并出現(xiàn)黏液性水腫之時(shí)。治法當(dāng)以救陽(yáng)挽命，醒神固脫。處方以四逆湯隨證加減。

病案舉隅

患者羅某，女，29歲，2020年3月10日初診。主訴：乏力一年余，加重一周，三年前無(wú)明顯誘因自覺(jué)心悸、口渴、潮熱、汗出增多、雙手震顫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診后檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4水平增高，B超顯示甲狀腺二度腫大，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，予甲巰咪唑片（賽治）對(duì)癥治療，10mg/bid口服，服藥一年效果不佳，病情反復(fù)波動(dòng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予碘131治療，后癥狀緩解。 近半年來(lái)出現(xiàn)情緒低落，善悲欲哭，對(duì)外界事務(wù)興趣低下等癥狀，在家屬陪同下于當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心就診，診斷為中度抑郁癥，予Zoloft 50mg，每日早晚各25mg，經(jīng)治療兩月癥狀緩解較明顯。 刻下癥：乏力、畏寒、頭暈、記憶力下降、納差、大便溏泄、腰膝酸冷、起夜多、夜寐不安，月經(jīng)不調(diào)，甚至月無(wú)經(jīng)血，顏色暗淡，無(wú)痛經(jīng)。 心率：70次/分，律齊，未聞及雜音，雙肺未見(jiàn)啰音，肝脾不大，眼瞼中度水腫，晨起加重，舌淡皓白，舌體胖大，口舌之間無(wú)縫隙，有齒痕，苔白膩，脈沉遲。 甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH：4.71uIU/L，F(xiàn)T3：3.12pmol/L，F(xiàn)T4：10.7pmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞，水腫，月經(jīng)病西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥，月經(jīng)不規(guī)則，辨證：脾腎陽(yáng)虛，氣血雙虧，治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾溫腎。處方：芡實(shí)6g，當(dāng)歸15g，人參10g（單煎），杜仲10g，山藥25g，山茱萸12g，茯苓15g，豬苓15g，丹皮10g，熟地黃15g，，砂仁3g，白豆蔻6g，炒白術(shù)15g，天麻6g，鉤藤6g（后下），炙黃芪30g，桂枝6g，干姜15g，制附子6g，蓮子心9g，，炙甘草6g。上方水煎服，1劑/d，早晚各200mL，共30劑。

2020年4月11日二診：患者經(jīng)上述治療方案治療一月后復(fù)診，述乏力、腰膝酸冷改善明顯，晨起水腫消失，夜寐改善不明顯，舌體色淡，舌苔白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)。

處方：上方去豬苓，丹皮，加茯神10g，合歡花6g，水煎服，1劑/d，早晚各200ml，共14劑。

2020年4月28日三診：患者經(jīng)上方治療后，患者夜寐改善較明顯，頭暈改善明顯，胃口改善明顯，起夜減少，大便成形，舌淡苔白，脈沉。甲狀腺功能檢查：

TSH：3.17uIU/L，F(xiàn)T3：3.94pmol/L，F(xiàn)T4：12.46pmol/L，B超：甲狀腺輕度腫大。

處方：上方，加仙茅10g，去人參改黨參15g，改當(dāng)歸30g，去鉤藤。水煎服，1劑/d，早晚200mL，共14劑。

2020年5月15日四診：經(jīng)上方治療后各項(xiàng)癥狀改善皆明顯，遂繼上方14劑，后無(wú)明顯不適。

討 論

甲狀腺功能減退癥的西醫(yī)治療手段相對(duì)單一，主要是以服用優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯等甲狀腺激素補(bǔ)充劑藥物為主，以補(bǔ)充每日所必須的甲狀腺激素。除少數(shù)甲減（如亞急性甲狀腺炎以及藥物引起的甲減）能夠徹底治愈外，大多數(shù)甲減（主要是橋本甲狀腺炎引起的甲減）都是永久性疾病。但此類(lèi)方法也有很大的弊端，人體每日自身所能分泌的甲狀腺激素并非固定，定量補(bǔ)充甲狀腺激素易導(dǎo)致甲狀腺激素過(guò)量或者不足，會(huì)使患者產(chǎn)生病情反復(fù)，治療不當(dāng)?shù)扔^念。相比之下在使用化合藥物的同時(shí)，中醫(yī)藥來(lái)治療甲減更具有明顯的優(yōu)勢(shì)，也越來(lái)越成為更多患者的首選。方朝暉教授認(rèn)為甲狀腺功能減退癥病因繁多，癥狀繁雜，單純的西醫(yī)治療或是中醫(yī)治療都無(wú)法取得較高的患者滿(mǎn)意度及臨床療效。因此，治療此類(lèi)疾病應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)與西醫(yī)相互結(jié)合為主，充分發(fā)揮化合藥物在快速補(bǔ)充甲狀腺激素不足方面的優(yōu)點(diǎn)，也結(jié)合中醫(yī)藥在疾病癥狀改善方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥與化合藥的治療絕非1+1=2如此簡(jiǎn)單，在通過(guò)中藥復(fù)發(fā)的多成分經(jīng)多途徑對(duì)多靶點(diǎn)發(fā)揮效應(yīng)的同時(shí)，可以起到提高化合藥物療效，減少副作用的發(fā)生概率，大幅緩解患者臨床癥狀的作用[6]。與此同時(shí)，于中醫(yī)而言，證型才是治療的關(guān)鍵所在[7]，辨證準(zhǔn)確，方能效隨方出，切不可拘泥與疾病的病名，舍本逐末，在治療此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)明察病機(jī)，虛實(shí)并重，不可不經(jīng)辨證即隨意處方。