巫玉童，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是一種常見的內(nèi)分泌疾病，由多種原因引起甲狀腺激素分泌過多，進(jìn)入血液，作用于整體組織器官，引起的甲狀腺毒癥[1]，主要臨床表現(xiàn)為納亢、消瘦、心悸心慌、氣短乏力、畏熱多汗、交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)等，伴有不同程度甲狀腺腫、眼球突起甚至眼瞼閉合不全、視力下降、手部震顫、頸部血管雜音等[2]，可發(fā)生甲亢性心臟病、昏迷甚至危及生命[3]。筆者有幸跟隨方老師門診，現(xiàn)將其病案經(jīng)驗(yàn)舉隅如下。

《外科正宗·癭瘤論》[4]中提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！睔v代醫(yī)書中有關(guān)于癭病的記載有很多，氣、痰、瘀壅結(jié)是癭瘤發(fā)生的主要病機(jī)[5]。方老師總結(jié)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人甲亢發(fā)病的病機(jī)也符合以上觀點(diǎn)，本病總體上屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣郁、痰凝、血瘀壅結(jié)為標(biāo)，以肝經(jīng)陰血虧虛為本。長期焦慮抑郁，情緒驟變，肝郁氣結(jié)，失于條達(dá)；氣滯痰凝，發(fā)生癭腫，凝聚于目，最終導(dǎo)致眼球突出。氣郁日久，極易化火，肝火亢盛，灼傷陰血，見煩躁不安、易怒；火熱迫津，津液外泄，則見汗多；素體陰虛，或火郁傷及心陰，心陰虛致心失所養(yǎng)，可見心悸、心煩、少寐；肝陰虧虛所致筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見手指及舌體顫抖。

病案舉隅

1 案1

張某，女，51歲，2018年5月30日初診。主訴：“心慌氣短伴乏力1月。”患者于1月前起無明顯誘因漸出現(xiàn)心慌氣短，活動(dòng)后明顯，自覺周身乏力，雙下肢明顯，劇烈運(yùn)動(dòng)后加重，易疲勞，怕熱多汗，情緒緊張，焦躁易怒。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲狀腺功能（具體不詳），診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，予口服甲巰咪唑（15mg qd）、美托洛爾（12.5mg qd）、地榆升白片（4粒tid）、杞菊地黃丸（8粒 tid）治療至今，周身乏力未見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者自覺乏力，易疲勞，寐中驚醒時(shí)偶有心悸，無明顯胸悶，2018年5月29日甲狀腺功能示：TSH 0.122mU/L，余無異常，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我科門診就診。病程中患者經(jīng)期延長，LMP：2018年5月18日，行經(jīng)10日，周期正常，量色正常?？滔拢簾o畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸痛咯血，無呼吸困難，無腹瀉，納食可，睡眠一般，時(shí)有驚醒，二便調(diào)，頭發(fā)油脂偏多，近1月體重未見明顯變化。四診合參，舌淡紅有齒印，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭病（氣陰兩虛證）。治療：予黃芪30g，生地黃30g，麥冬15g，五味子12g，玉竹15g，茯苓20g，茯神20g，酸棗仁30g，柏子仁15g，合歡花12g，桂枝12g，瓜蔞20g，夏枯草10g，熟女貞12g，金櫻子10g，覆盆子12g。共10劑，1劑/d，水煎分2次，早晚溫服。西藥繼服，另囑患者注意休息，忌碘飲食，避免過度勞累。

2018年6月12日二診?；颊咴V神疲乏力好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶有心慌、胸悶，夜寐不安。納可，二便正常，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中藥原方去五味子、茯苓，加桃仁10g，紅花10g。15劑，煎服法同前，囑患者經(jīng)期停藥。西藥甲巰咪唑續(xù)用。

2018年7月1日三診?；颊咴V心慌胸悶癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，余無不適主訴，納寐可，二便調(diào)，月經(jīng)正常，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查甲狀腺功能：TSH 0.22mU/L，F(xiàn)T3、FT4在正常范圍。心率87次/min。血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。方朝暉教授認(rèn)為效不更方，前方續(xù)用半月，煎服法同前。囑患者堅(jiān)持服藥，注意飲食起居，忌碘飲食，定期復(fù)診。

按：甲狀腺功能亢進(jìn)癥與自身免疫有關(guān)，影響血液系統(tǒng)時(shí)多表現(xiàn)為白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏[6]，在西藥治療過程中難免引起肝臟損害[1]，中醫(yī)治療甲亢，療效顯著，毒副作用小，故對(duì)該患者審證求因，立法處方。筆者認(rèn)為本病病機(jī)以虛證為主，該患者雖為甲亢初期，但陰液已有耗傷，本虛標(biāo)實(shí)，屬于氣陰兩虛，病位在心脾肝腎，氣虛鼓動(dòng)乏力，心動(dòng)失常，故見心悸；動(dòng)則氣耗，故活動(dòng)后加重；宗氣衰少，功能減退，故氣短、胸悶；陰液虧少，虛熱內(nèi)生，故怕熱多汗。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，輔以健脾寧心，益腎固精。方中生地黃入心肝腎經(jīng)，甘寒養(yǎng)陰生津，黃芪益氣扶正，生用可補(bǔ)衛(wèi)氣，現(xiàn)代研究也表明，其具有提高機(jī)體免疫力、抗腫瘤的作用[7]，麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津，顧護(hù)胃氣，胃氣無損，諸可無慮，麥冬亦可清心除煩，脾胃為后天之本，用茯苓、茯神健脾寧心，加以酸棗仁、柏子仁、合歡花寧心安神。元?dú)獠蛔?，臟腑機(jī)能減退，腎氣不足則沖任失約，經(jīng)期延長是由沖任之氣虛損，不能制約經(jīng)水所致，用五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心，收斂固澀，上可斂肺氣，下可滋腎陰，加以女貞子、金櫻子、覆盆子滋補(bǔ)肝腎。二診時(shí)患者訴胸悶，考慮久病夾瘀，故加桃仁、紅花活血化瘀之品，配伍原方桂枝、瓜蔞，全方共奏益氣養(yǎng)陰，安神固腎，活血化瘀之功。三診時(shí)病情好轉(zhuǎn)，諸癥皆緩，全方標(biāo)本兼治，中藥與西藥并用，大大減輕了副作用，療效顯著。

2 案2

許某，女，48 歲，2019年7月21日初診。主訴：“心慌乏力伴眼突2月”?；颊哂?月前無明顯誘因下出現(xiàn)周身乏力、眼睛腫突，偶有心慌不適感，經(jīng)期提前。2019年7月23日于我院檢查甲狀腺功能：

TSH＜0.01uIU/mL，F(xiàn)T3 41.55pmol /L，F(xiàn)T4 70.08pmol/L；甲狀腺彩超示甲狀腺Ⅱ度腫大；心電圖示竇性心律?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂就診于我科門診。刻下：情緒急躁易激動(dòng)，無畏寒發(fā)熱，無頭昏及頭痛，無胸痛咯血，無呼吸困難，納食正常，夜寐一般，易醒，醒后難以入睡，二便正常，月經(jīng)連續(xù)兩個(gè)周期提前7天。近兩個(gè)月體重下降約5kg。四診合參，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)無力。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭病（氣虛肝郁證）。治療：予炙黃芪30g，墨旱蓮12g，五味子10g，茯苓30g，茯神30g，柴胡12g，茵陳蒿12g，合歡皮12g，炒山梔12g，牡丹皮10g，地膚子10g，炙甘草8g。21劑，1劑/d，水煎分2次，早晚溫服。并予口服甲巰咪唑10mg，2次/d，另囑患者調(diào)節(jié)飲食起居，忌碘飲食，避免過度勞累。

2019年8月18日二診。患者訴乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有心悸、眼睛干澀，月經(jīng)基本正常。納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。中藥續(xù)守前方，去牡丹皮，加密蒙花15g，枸杞12g，養(yǎng)肝明目，全瓜蔞12g，消腫散結(jié)。30劑，煎服法同前。西藥繼服。

2019年9月23日三診。患者心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼干緩解，仍有情緒急躁易激動(dòng)，余無不適主訴，納寐可，二便正常，月經(jīng)正常。舌淡，苔白，脈細(xì)。方朝暉教授囑患者進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果甲功3項(xiàng)：TSH 0.02uIU/mL，F(xiàn)T3 18.60pmol /L，F(xiàn)T4 25.17pmol /L。血常規(guī)未見異常。中藥加郁金15g，行氣通絡(luò)，消癭散結(jié)。30劑，煎服法同前。甲巰咪唑續(xù)用。另囑患者適量運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，下月復(fù)診時(shí)復(fù)查肝功能。

2019年10月25日四診。復(fù)查肝功能未見明顯異常。患者無不適主訴，情志尚可，納寐可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈細(xì)。近三個(gè)月患者體重已恢復(fù)至正常水平。效不更方，處方7劑，煎服法同前。西藥繼用。

2019年11月4日五診。復(fù)查甲狀腺功能：TSH 0.21uIU/mL，F(xiàn)T3、FT4均在正常范圍。血常規(guī)未見明顯異常。心率89次/min。甲狀腺彩超示：甲狀腺輕度腫大。囑患者停用中藥，予“甲巰咪唑5 mg bid”控制病情，每月復(fù)查甲功監(jiān)測甲狀腺激素水平以調(diào)整西藥用量，注意休息，忌碘飲食，調(diào)整情緒。兩月后隨訪患者無不適，自訴復(fù)查甲狀腺功能正常，予口服“甲巰咪唑5 mg qd”控制病情以防復(fù)發(fā)。

按：方朝暉教授認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，故在疏肝解郁、理氣化痰的同時(shí)勿忘“邪之所湊，其氣必虛”。該患者為更年期女性，素體陰虛，陰虛燥熱耗氣，氣虛故乏力倦怠；雌激素水平的下降加之生活壓力較大，長期處于情緒不穩(wěn)定的狀態(tài)，肝氣疏泄失常，日久化火進(jìn)而更傷陰液，導(dǎo)致心陰耗損，出現(xiàn)心悸心慌；肝郁氣滯，津液不運(yùn)，凝結(jié)成痰，故有甲狀腺腫大和眼睛突腫的表現(xiàn)。黃芪為“補(bǔ)氣之長”，生黃芪善補(bǔ)衛(wèi)氣，炙黃芪善補(bǔ)中氣，即脾胃之氣，方朝暉教授重用炙黃芪補(bǔ)氣益氣，患者氣短乏力癥狀得以緩解。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪具有促進(jìn)白細(xì)胞的作用[8]，墨旱蓮、五味子益氣養(yǎng)陰，茯苓、茯神健脾益氣寧心，柴胡、合歡皮疏肝解郁，炒山梔、茵陳蒿、牡丹皮清熱瀉火以養(yǎng)陰，牡丹皮為陰中微陽，味苦而微辛，入血分清血熱，消陰經(jīng)伏火，炙甘草不僅調(diào)和諸藥，還可養(yǎng)血柔肝以寧心，共奏補(bǔ)氣寧心，疏肝解郁之效。二診時(shí)患者訴有眼睛干澀，故加密蒙花，枸杞子以養(yǎng)肝明目，并用全瓜蔞加強(qiáng)方中消腫散結(jié)之效。三診時(shí)上述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，考慮病位在肝，肝郁難解，加用入心肝經(jīng)的郁金行氣通絡(luò)，消癭散結(jié)，與柴胡配伍，解內(nèi)阻之痰郁，調(diào)節(jié)情緒?；颊叻弥兴幦掠啵T證好轉(zhuǎn)，頸部腫大較治療前減小，甲功趨于正常，體重逐漸恢復(fù)正常，并未出現(xiàn)肝損及白細(xì)胞減少等副作用，方朝暉教授認(rèn)為中病即止，此時(shí)可停用中藥，西藥用量遞減，現(xiàn)患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，但亦需定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。

討 論

方朝暉教授治療甲亢的患者善用黃芪養(yǎng)陰益氣，健脾補(bǔ)中，黃芪還可固表止汗，防汗液暴脫，患者氣短乏力癥狀得以緩解，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。黃芪為“補(bǔ)氣之長”，有研究表明[9]，黃芪不僅可以降低血中甲狀腺激素水平，還可刺激骨髓增生進(jìn)而促進(jìn)造血因子分泌，具有增強(qiáng)免疫、延長細(xì)胞體存活和抗病毒活性等功能，黃芪具有促進(jìn)白細(xì)胞的作用，黃芪多糖具有抑制炎癥反應(yīng)、清除氧自由基、改善微循環(huán)等作用?！杜R證指南醫(yī)案》[10]中提到：“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，即我們所說的“久病入絡(luò)”理論。方朝暉教授在病程較長患者重視補(bǔ)消并用，將扶正藥與活血藥同時(shí)使用，使活血而不傷正，且益于補(bǔ)虛扶正。補(bǔ)虛扶正藥常用黃芪、太子參、黨參等，既能固護(hù)中焦使祛邪而不傷正，又能助脾散精，補(bǔ)中焦之虛；活血破血藥常用丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎等，借活血破血藥流通之力，以行補(bǔ)藥之滯，使補(bǔ)藥之力愈強(qiáng)，使瘀去新生起沉疴。常用麥冬、五味子、生地黃養(yǎng)陰生津清熱，可助黃芪益氣養(yǎng)陰，制香附、醋郁金、北柴胡疏肝理氣。本病病位在肝，肝郁難解，《濟(jì)生方·癭瘤論》中就提到“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，故用入心肝經(jīng)的郁金行氣通絡(luò)，消癭散結(jié)，與柴胡配伍，解內(nèi)阻之痰郁，調(diào)節(jié)情緒。夏枯草清瀉肝火、消癭散結(jié)，是歷代醫(yī)家治療癭病的要藥，也是方朝暉教授治療癭病擅用之藥，其味苦、辛，性寒，入肝、肺經(jīng)。夏枯草還可抑制骨髓細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)骨髓細(xì)胞代謝、調(diào)節(jié)免疫，抗炎鎮(zhèn)痛[11-13]。本病以“氣、痰、瘀”為基礎(chǔ)，氣行、痰消、瘀血除，正氣足病自消。

現(xiàn)代人生活壓力越來越大，因甲亢來內(nèi)分泌科門診就診的病人也越來越多，中醫(yī)藥治療甲亢有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)對(duì)于甲亢的治療，不僅有內(nèi)服益氣解郁、化痰活血化瘀類中藥，還可以采用這些中藥進(jìn)行體外治療的方法，類如中藥局部外敷、針灸、穴位貼敷、中藥熏洗等療法，內(nèi)外法聯(lián)合治療，很大程度上，提高患者臨床療效，也顯示出中醫(yī)治療甲亢的多樣性。方朝暉教授從“氣、痰、瘀”角度論治甲狀腺功能亢進(jìn)，疏肝解郁、理氣化痰的同時(shí)不忘益氣寧心、活血化瘀，并在治療中對(duì)患者從飲食、起居、情志等方面進(jìn)行健康教育。門診日久，前來就診患者均反饋療效佳，可以迅速控制癥狀，大大減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有標(biāo)本兼治之功。