左武琪，吳召敏

江蘇省中醫(yī)院溧陽(yáng)分院 江蘇溧陽(yáng) 213300

張錫純（1860-1933），字壽甫，中西醫(yī)匯通學(xué)派乃至近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界醫(yī)學(xué)泰斗。張錫純遵古而不泥，參西不背中，留存的著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》匯集其學(xué)術(shù)思想與臨證驗(yàn)案，被當(dāng)時(shí)稱(chēng)為“醫(yī)學(xué)中第一可法之書(shū)”，書(shū)中很多獨(dú)到理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)生動(dòng)詮釋了張錫純?nèi)∠蟊阮?lèi)思想的真諦。

中醫(yī)學(xué)視野下的象思維

《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推，以象之謂也”。“象”字是指事物可以感知的現(xiàn)象，包括肉眼可以看見(jiàn)的物象和雖肉眼無(wú)法看見(jiàn)但可以感知的物象以及象征事物蘊(yùn)涵的特性和規(guī)律[1]。中醫(yī)學(xué)視野下的象是一切事物表現(xiàn)于外的征象，可分為物象、意象和道象[2]。物象是指客觀事物表露于外的形象、現(xiàn)象；意象是指經(jīng)過(guò)思維把相同類(lèi)型表象進(jìn)行歸納、抽象而成的理性形象；道象，是指規(guī)律之象，即事物規(guī)律的反映[2]。受到時(shí)代局限、技術(shù)手段等客觀因素影響，人體解剖學(xué)的發(fā)展遲滯不前，取而代之是方法學(xué)自身體系不斷完善。在陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，重功能輕形質(zhì)這一思想日趨成熟并逐漸發(fā)展為臟象學(xué)說(shuō)，其內(nèi)涵肝、心、脾、肺、腎是中西醫(yī)兩種不同的概念，兩者交叉不對(duì)等[3]。象思維是以物象為依據(jù)，通過(guò)意象而總結(jié)出道象，深入淺出，是中國(guó)古代傳統(tǒng)科學(xué)的重要思維形式[2-4]。張錫純從被研究對(duì)象與已知對(duì)象的某些共同點(diǎn)出發(fā)，以“象”為工具，以自身的認(rèn)知為方法，類(lèi)比推導(dǎo)，賦予被研究對(duì)象更為廣闊的運(yùn)用空間。王永炎院士曾指出，中醫(yī)的臨床診療路徑與模式為“以象為素，以素為候，以候?yàn)樽C，據(jù)證言病，病癥結(jié)合，方證相應(yīng)”，其核心就是象思維[5]。中醫(yī)學(xué)視野下的象思維衍生出的結(jié)晶已經(jīng)不局限為某一具體事物或特定概念，而是具有動(dòng)態(tài)屬性、功能關(guān)系的發(fā)展變化的中醫(yī)理論體系。

張錫純?nèi)∠蟊阮?lèi)思想探微

張錫純運(yùn)用取象比類(lèi)思想開(kāi)辟了一條研究中醫(yī)藥理論及方藥功效的道路，即用自然規(guī)律類(lèi)比中醫(yī)理論，從氣化感應(yīng)梳理臨床思維，以形色性味縷析方藥運(yùn)用。

1 用自然規(guī)律類(lèi)比中醫(yī)理論

張錫純觀察細(xì)致，善于思考，常常從自然現(xiàn)象中窺探客觀規(guī)律，大至云霧雨電、陽(yáng)升陰應(yīng)，小如燔柴燒水、點(diǎn)鹵置爐，觸類(lèi)旁通，見(jiàn)解獨(dú)到。

張錫純凡遇陰虛有熱之證，便考慮其是否根柢牢固，亦即可否力挽狂瀾，若尚可挽回，便重用黃芪、知母?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載治虛勞可用黃芪、知母，配伍野臺(tái)參、生山藥、玄參、生龍骨、生牡蠣、丹參、三棱、莪術(shù)，共成十全育真湯，可治療肌膚甲錯(cuò)，形體羸瘦，自汗及喘促肺疾，又可治療寒熱不時(shí)，多夢(mèng)紛紜，精氣不固。人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時(shí)，必陽(yáng)氣溫暖上升，而后陰云會(huì)合大雨隨之。黃芪溫升補(bǔ)氣，乃將雨時(shí)上升之陽(yáng)氣；知母寒潤(rùn)滋陰，乃將雨時(shí)四合之陰云。二藥并用，實(shí)有陽(yáng)升陰應(yīng)、云行雨施之妙，膏澤優(yōu)渥煩熱自退，此不治之治。而方中生山藥、玄參、生雞內(nèi)金三味藥，配伍于術(shù)、牛蒡子又可合成資生湯，可治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)之陰虛勞熱病，熱甚者，加生地黃。地黃中函鐵質(zhì)，張錫純認(rèn)為人之血中，實(shí)有鐵銹，地黃之善退熱者，不但以其能涼血滋陰，實(shí)有以鐵補(bǔ)鐵之妙，使血液充足，而蒸熱自退也。又勞瘵之熱，大抵真陰虧損，相火不能潛藏，相火生于水臟命門(mén)穴，為陰中之火，又被冠名龍雷之火，似電氣，電性喜緣鐵傳遞，故地黃善引火下行，以安其宅。

而對(duì)于陽(yáng)虛之下焦虛寒，張錫純則借火柴劃物而著類(lèi)比?；饸饽嘶鸩裰畠?nèi)蘊(yùn)，用手撫之，開(kāi)始并不感覺(jué)熱度，只有用手握火柴頂物摩擦，且摩擦之遠(yuǎn)，然后逐漸熾熱，因此火柴之熱，乃借助與物相磨。人生之相火亦如此，人之相火生于下焦，起初起于命門(mén)，原是一縷生發(fā)之氣，氣息上行逐漸走于中焦、上焦，直至人身各處，途中又與經(jīng)絡(luò)相遇，摩擦生熱，猶火柴之劃物而生熱也。經(jīng)絡(luò)生長(zhǎng)又由樹(shù)干及細(xì)枝，由主及次，布滿(mǎn)人體各處[6]。故相火始生，熱力猶微，下焦非但不熱于他出，且又多見(jiàn)于畏寒。治療當(dāng)以補(bǔ)相火與補(bǔ)腎中元?dú)鉃橹鳎允古c人之經(jīng)絡(luò)摩擦加速，徐增相火熱力。張錫純自擬敦復(fù)湯，凡一切虛寒諸證，此方皆可奏效。張錫純認(rèn)為“氣虛者經(jīng)絡(luò)必虛”，強(qiáng)調(diào)絡(luò)虛為病，而“絡(luò)虛者又多瘀滯”，提出伏邪阻絡(luò)[7]。本方君以人參，峻補(bǔ)腎元，元?dú)饧韧?，相火自生，生雞內(nèi)金既可羈留藥性，保存熱力，又可消除瘀滯，收澀膀胱。

張錫純又擅長(zhǎng)探究化學(xué)原理，并以此闡述消渴，假如在爐上放置水壺并盛滿(mǎn)冷水燒之，水壺外面可見(jiàn)散布水滴，若壺中之水燒開(kāi)，則不見(jiàn)水珠。不妨考慮其原因?yàn)闋t中氫氣上升過(guò)程中與氧氣化合為水，附著壺邊，肉眼可見(jiàn)水滴匯聚流下，等壺中之水燒開(kāi)，水滴氣化，則肉眼不可見(jiàn)也。人腹中之氣亦能化水，水流四布，附著肺胞，則為津液，此時(shí)人將不覺(jué)渴也。若人素體有熱，肺葉熱熾，津液干涸，便覺(jué)渴也。此時(shí)可以清熱潤(rùn)肺為主，若因腹中氣機(jī)開(kāi)闔失司，氣化不升或反而下陷，則不能向上生水也，此時(shí)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，升元止渴，此乃玉液湯止渴之理。

張錫純治療傷寒承于仲景方書(shū)，旁參各家學(xué)說(shuō)，其治傷寒方亦可見(jiàn)取象比類(lèi)?ài)櫽啊Ｆ┤缂游对芥炯影胂臏?，方中麻黃以祛肺邪，為妨性熱，少佐石膏。張錫純?cè)?jiàn)人用煅石膏點(diǎn)豆腐，觸類(lèi)旁通，煅石膏一味便可收斂成塊，用在此方可使人吐出肺中痰涎。張錫純臨證常重用石膏，尤以生石膏運(yùn)用見(jiàn)長(zhǎng)，在治傷寒溫病同用方仙露湯中重用生石膏治寒溫陽(yáng)明證，認(rèn)為石膏誠(chéng)為涼藥中極純良之品，且《本經(jīng)》中亦明言其性微寒，僅為一種涼藥。試將石膏比作救燔柴之水，假使人在燔柴中不得出，豈可從容周旋、徐為調(diào)停，必當(dāng)以水急救破滅。而當(dāng)世醫(yī)家，往往但知心小，而不知膽大也，但凡遇病人危急之狀，張錫純極其推崇孫思邈的“智圓行方，膽大心小”的主張，重用石膏，醫(yī)案甚夥。

2 從氣化感應(yīng)梳理臨床思維

張錫純認(rèn)為中西醫(yī)區(qū)別在于“氣化”，中醫(yī)學(xué)氣化理論主要涵蓋四個(gè)方面內(nèi)容：一是人稟天地之氣化以生；二是人生亦小天地；三是人生之氣化，即天地之氣化；四是人與天地之間的氣化，通過(guò)感應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，可表現(xiàn)為“同聲相應(yīng)，同氣相求”[8]。

貫穿于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的思維特征是氣化感應(yīng)理論，如治療目不得暝之半夏秫米湯，張錫純認(rèn)為古人遣方，皆有依據(jù)，薪水用法，莫不悉備，用心至周。半夏秫米湯之薪、水亦有講究，取象比類(lèi)，水用長(zhǎng)流長(zhǎng)，更揚(yáng)之萬(wàn)遍，名曰勞水，甘緩便可滋養(yǎng)心元，薪用葦之薪，暢發(fā)便可上升腎氣，接引心氣，陰陽(yáng)互感，心腎相交，當(dāng)水沸時(shí)，置秫米、半夏，徐吹令竭，去滓飲汁，以知為度。張錫純?cè)诠欧疥庩?yáng)互感思想治療目不得暝的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用，自擬安魂湯治療心中氣血虛損兼心下停有痰飲之驚悸不眠病，補(bǔ)心血斂心氣，安魂魄清痰飲，潛心陽(yáng)歸藏陰。又如青盂湯，方有荷葉、僵蠶兩味，配伍精妙?！兑住は缔o》謂“震為萑葦”。荷生水中，有震卦仰盂之象，貼水而生，又善發(fā)表，能稟初陽(yáng)上升之氣，清氣上升，解毒辟穢。僵蠶乃蠶將脫皮時(shí)，受風(fēng)而僵。因其病風(fēng)而僵，知透疹力強(qiáng)，且僵蠶僵而不腐，又能治人肌膚潰破，順乎氣化相感之理。

肺為氣之主，張錫純認(rèn)為氣可撐懸人之一身，尤重上焦大氣。如浮針于缸中，用吸鐵石隔缸吸引，針即擺動(dòng)，此即氣化透達(dá)。胸中大氣看似不與全身相通，實(shí)則如隔缸吸引之理，氣話(huà)透達(dá)，與全身息息相通。以此氣化感應(yīng)理論指導(dǎo)臨床治療亦有章可循，治肺病方藥配伍蘊(yùn)含氣化感應(yīng)之理，安肺寧嗽丸治肺郁痰火及肺虛熱作嗽，兼治肺結(jié)核，方用嫩桑葉。樹(shù)之有葉，類(lèi)比人之兩肺，肺與葉同主呼吸，本方以桑樹(shù)葉治肺，順乎同聲相應(yīng)、同氣相求之理，而嫩桑葉蛋白質(zhì)豐富，較霜桑葉于人補(bǔ)益更佳。又如黃芪膏，治肺有勞病，方用鮮茅根。張錫純指出肺胞之體，玲瓏通徹，具翕辟之機(jī)，司呼吸之氣。茅根不但中空，爿上又有十二小孔，似肺胞之通體玲瓏，又似人十二經(jīng)絡(luò)，能宣通臟腑，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，故善通肺胞之竅絡(luò)。茅根亦系萑葦之屬，于卦為震，稟初春少陽(yáng)之氣，升而能散，肝家之藥，肺臟對(duì)宮。方中茅根導(dǎo)引肝木之氣，入肺以宣散，又以山藥滋肺之陰，散之滋之，喘嗽不作。茅根過(guò)煉，則宣通力微，不宜熬膏，故本方取茅根之鮮汁，調(diào)以山藥、甘草之末與蜜而成膏。

從茅根這一萑葦之屬、肝家之藥不難窺探張錫純對(duì)肝氣亦有獨(dú)到見(jiàn)解，張錫純提出“體與用之區(qū)別”?！侗窘?jīng)》謂柏子仁能安五臟，未曾專(zhuān)言治肝，然而張錫純認(rèn)為凡植物皆喜陽(yáng)光向東南生長(zhǎng)，但柏樹(shù)樹(shù)杪獨(dú)向西北且隆冬不凋，飽經(jīng)霜露，稟金水之氣，水能滋肝，金能鎮(zhèn)肝，滋之、鎮(zhèn)之，肝木自得其養(yǎng)也。

由此觀之，氣化感應(yīng)理論并不局限于一樹(shù)一葉及人體一臟，而是更注重整體觀念，以求“天人合一”。

3 以形色性味縷析方藥運(yùn)用

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。張錫純認(rèn)為老年人多氣血不和，常以“衡法”為指導(dǎo)調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡，唯有從藥物形色性味全面衡量，才可收效，部分腫瘤患者體質(zhì)較差，病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)“久久服之”“徐徐消之”，方可陰陽(yáng)調(diào)和[9]。張錫純?yōu)槭怪兴幾畲蟪潭劝l(fā)揮藥效，重視實(shí)踐，對(duì)于部分特殊藥品，更是親自觀察、服用。譬如于術(shù)色黃氣香，乃浙江于潛所產(chǎn)之白術(shù)也，其氣香可醒脾，其健補(bǔ)脾胃之功，迥異于尋常白術(shù)。市場(chǎng)白術(shù)，未必都出于于潛，但觀其色黃氣香，用之療效不差，物美價(jià)廉，利益群生，此乃重色味而輕地道也。

譬如治傷寒方小柴胡湯，柴胡莖中虛松有白瓤通氣，似人身三焦之膜網(wǎng)。少陽(yáng)木火郁于腠理而不達(dá)者，則作寒熱。惟柴胡能達(dá)之，以其松虛象腠理能達(dá)陽(yáng)氣。此是從藥形入手，指導(dǎo)臨床。又如桑寄生，張錫純發(fā)現(xiàn)以其多服久服者，胸中恒覺(jué)滿(mǎn)悶，考慮胸中大氣不虛，不受寄生之補(bǔ)，再觀寄生生長(zhǎng)習(xí)性，根不著土，寄生樹(shù)上，便知其善呼吸氧分而恣意生長(zhǎng)，故其所含之氣化，亦有氣化感應(yīng)之妙，實(shí)與胸中大氣為同類(lèi)，故以之組方醒脾升陷湯治大氣下陷。水晶桃治肺腎兩虛，方用核桃仁、柿霜餅。果核可類(lèi)比人骨，腎主骨而為生育之本，果核之仁，亦為生生之機(jī)。故凡果核之仁，具補(bǔ)益之性者，皆能補(bǔ)腎。不同部位，藥形有差，功效迥異，如桑根白皮大能固澀下焦，而帶皮桑枝煎湯又能通大便；同理推之，藥形相同，功效類(lèi)似，如治吐衄方二鮮飲，方用鮮茅根、鮮藕片，茅根與藕，形皆中空，均能利水，故能引泛濫逆上之血徐徐下行，以安其宅。又如治溫病方清解湯，方用薄荷葉、去足蟬蛻、生石膏、生甘草。蟬蛻兩前足大于其他，剛硬無(wú)比，開(kāi)破力強(qiáng)，可退目翳、消瘡瘍，若用之發(fā)汗，則宜去之。蟬蛻性微涼味淡，原非辛散之品，而能發(fā)汗者，因其以皮達(dá)皮也。

又有從藥味入手，指導(dǎo)治療。如治癃閉方白湯茅根又可治陰虛不能化陽(yáng)，小便不利，或有濕熱壅滯，以致小便不利，積成水腫。白茅根涼能去實(shí)火，甘能清虛熱，淡能利小便，兼治外感之熱，而利周身之水。故宜鮮者煮稠飲汁，使其性微涼，味甘而且淡，若久煎，其清涼之性及其宣通之力皆減，服之無(wú)效。

形色性味并非各自為戰(zhàn)，往往糅合互參，如治癇風(fēng)方一味鐵氧湯中只用一味鐵銹佐金平木，以質(zhì)補(bǔ)質(zhì)，以氣補(bǔ)氣；又有代赭石之原質(zhì)，系鐵七氧三化合而成，其質(zhì)原與鐵銹相似，鐵銹善補(bǔ)血，赭石亦善補(bǔ)血。此是從藥形、藥味入手，指導(dǎo)臨床。又如白頭翁頭頂白毛，形如其名，必具金氣，此藥多生于岡埠之陰，其性寒涼，其味苦而兼澀。治痢方通變白頭翁湯，治熱痢下重腹疼，白頭翁臨風(fēng)偏靜，特立不撓，乃為君藥。唐容川對(duì)白頭翁闡述甚詳：“白頭翁一莖直上，通體白芒，花微香，味微苦，乃草中稟金性者。得肝木之和，能無(wú)風(fēng)動(dòng)搖；稟金性之剛，可有風(fēng)不動(dòng)，故可用于平木熄風(fēng)。”張錫純從白頭翁這一金木交合之物悟出清肝木達(dá)風(fēng)氣之法，結(jié)合肝木之對(duì)宮即肺金，臨證治療痢疾亦不忘清金和腸，又?jǐn)M通變白虎加人參湯，為屢效之法。此乃從藥之形色性味全方位縷析，用藥如神也。

總 結(jié)

張錫純被贊譽(yù)為軒岐之功臣、醫(yī)林之楷模，受時(shí)代局限性等客觀因素限制，張錫純對(duì)西醫(yī)的認(rèn)識(shí)或有局限，然而瑕不掩瑜，牽強(qiáng)之處不湮取象比類(lèi)。其同聲相應(yīng)、同氣相求，以臟治臟、以皮治皮，物從其類(lèi)、同形相趨等一系列取象比類(lèi)思想在今天仍值得深入探討，以冀更好地服務(wù)于臨床。