譚子鋒 馬可澤 賴志君

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，廣東東莞 523325）

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）在危重癥患兒搶救和治療中具有非常重要的作用，尤其在休克需要擴(kuò)容或需輸注高滲液體及對周圍血管有強(qiáng)烈刺激性的液體時(shí)［1-2］。既往在兒童中，尤其是嬰幼兒，穿刺置管經(jīng)驗(yàn)少、難度大、并發(fā)癥多［3］，一定程度限制了CVC 的應(yīng)用。近年來隨著重癥超聲的發(fā)展與普及，床旁實(shí)時(shí)超聲可以清楚顯示動靜脈及血管周圍組織，在穿刺過程中可以清晰定位穿刺針頭的位置，大大提升了穿刺成功率，并有效縮短置管時(shí)間及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。

對需要快速輸注大量液體的休克患兒，多數(shù)情況下會優(yōu)先選擇放置長度較短的大口徑外周導(dǎo)管，而非中心靜脈導(dǎo)管，因?yàn)榍罢咧霉芨?、入血管路更短，因而阻力更低，液體流速更快［5］。但嬰幼兒由于自身血管發(fā)育尚不成熟，并且在休克狀態(tài)下，其外周血管明顯收縮、血管壁塌陷，外周靜脈常難以穿刺成功。因此，如何實(shí)現(xiàn)快速建立中心靜脈通路成為搶救該類患兒亟待解決的問題。雖然不少研究已經(jīng)證明床旁超聲在CVC 中的優(yōu)越性，但實(shí)際上其在引導(dǎo)不同部位置管的特點(diǎn)也不盡相同，在成功率、置管時(shí)間等方面也存在明顯差異；目前國內(nèi)尚缺少專門針對嬰幼兒休克狀態(tài)下行CVC的系統(tǒng)性研究。本研究對我科近5年112例診斷為休克并行CVC的嬰幼兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對超聲引導(dǎo)下不同部位置管的應(yīng)用情況及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)對比，探討在嬰幼兒休克中應(yīng)如何快速選擇CVC的部位。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016 年1 月至2020 年12 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室收治的診斷為休克并進(jìn)行CVC的嬰幼兒112例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒；診斷為休克；進(jìn)行CVC。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016 年《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識》解讀［6］，包括：（1）意識改變，如煩躁、淡漠、昏迷等；（2）尿量減少至0.5 mL/(kg·h)以下；（3）外周循環(huán)灌注不足：如皮膚花斑紋或發(fā)紺、蒼白，四肢冰涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2 s；（4）乳酸升高，代償性或失代償性代謝性酸中毒等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重休克需要心肺復(fù)蘇患兒；（2）有明顯置管禁忌證患兒［1］；（3）臨床資料不完整患兒。本研究獲得廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（LL2021122301）。

1.2 材料設(shè)備

配套管道為艾貝爾（ABLE）一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管。嬰幼兒選擇管道型號為4 Fr、5 Fr。超聲設(shè)備為荷蘭飛利浦CX50便攜式床旁彩超儀，主要采用線陣探頭，頻率7～13 MHz，由取得重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定位操作。

1.3 方法

（1）保持患兒安靜狀態(tài)，必要時(shí)予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理；快速選定穿刺點(diǎn)并計(jì)算置管深度；根據(jù)患兒年齡及體重選擇合適的管道型號，按深靜脈置管術(shù)操作規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備。穿刺操作由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師進(jìn)行，均用Seldinger 法穿刺置管［7］。

（2）體表定位組（n=42）：①右側(cè)頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）置管，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針干與皮膚呈30°角，沿頸動脈外緣向下稍外進(jìn)針；②股靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）置管選擇左側(cè)或右側(cè)腹股溝與股動脈交點(diǎn)下方1～1.5 cm、于股動脈內(nèi)側(cè)0.3～0.5 cm 處，針干與皮膚呈30°～45°角進(jìn)針；③鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）穿刺點(diǎn)選取右側(cè)鎖骨的中外1/3 交界處，鎖骨下1.0 cm 為穿刺點(diǎn)，針干與皮膚呈15°～25°角進(jìn)針。進(jìn)針過程保持回抽，直到通暢抽出暗紅色血液后，左手固定穿刺套管針，右手送入套管置入血管。置管成功后，使用透明敷料將導(dǎo)管固定于皮膚上，必要時(shí)可予縫線固定［8］。

（3）超聲組（n=70）：人員充足時(shí)兩人互相配合，一人手持探頭置于血管走行的體表進(jìn)行引導(dǎo)，另一人進(jìn)行穿刺置管。人員緊缺時(shí)，由一人同時(shí)負(fù)責(zé)定位及穿刺，通過橫軸/短軸或縱軸/長軸的方式顯示［9］，入針時(shí)，穿刺針和皮膚表面及探頭呈30°～45°角，入針全程均在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，針管內(nèi)回抽見到流暢的暗紅色血液后，余操作及置管部位同體表定位組。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性收集患兒的病歷資料，包括一般資料：年齡、性別、體重、入院時(shí)小兒危重病例評分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）、休克類型；臨床資料：各部位置管一針成功率（指一針見血或不拔針稍作調(diào)整后順利置管）、總成功率（同一部位穿刺≤3 次成功置管，若不成功即停止該部位穿刺）、置管時(shí)間；并發(fā)癥情況：氣胸、誤穿動脈、局部血腫、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成（同一部位出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥時(shí)當(dāng)一個(gè)計(jì)算）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni修正法。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法。χ2分割法以P＜0.0167表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組嬰幼兒一般資料的比較

超聲組和體表定位組患兒性別、年齡、體重、入院時(shí)PCIS 評分、休克類型及穿刺部位方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲組中，經(jīng)IJV 置管比例最高，其次為FV，SCV 置管最少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般臨床資料比較

2.2 2組患兒各部位置管的情況比較

與體表定位組相比，超聲組IJV及FV置管的一針成功率增高，置管時(shí)間縮短，置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率減少（P＜0.05）；因SCV置管例數(shù)較少，故2組上述觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2～4。

表2 超聲組及體表定位組患兒經(jīng)IJV置管情況比較

表3 超聲組及體表定位組患兒經(jīng)FV置管情況比較

表4 超聲組及體表定位組患兒經(jīng)SCV置管情況比較

2.3 超聲組不同部位置管情況比較

超聲引導(dǎo)下IJV成功置管時(shí)間［5.5（5.0，6.5）min］最短（P＜0.05）；IJV 置管一針成功率（92%）及總成功率（97%）最高，但經(jīng)組間兩兩比較后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）；各部位置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 超聲組患兒在不同部位行CVC的情況比較

超聲組不同部位置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為（11%，8/70），其中導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高（6%，4/70），均未發(fā)生胸膜損傷或氣胸，見表6。

表6 超聲組不同部位置管相關(guān)并發(fā)癥情況

3 討論

CVC 是在搶救危重病患者時(shí)，建立快速、安全、有效的大血管通路的一種重要措施。中心靜脈導(dǎo)管不僅可以進(jìn)行快速輸液或給予對血管具有強(qiáng)烈刺激性的液體，而且可同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），必要時(shí)還能提供采血通路［10］。既往大多應(yīng)用體表標(biāo)志定位進(jìn)行血管穿刺及置管，但嬰幼兒體表標(biāo)志欠清晰，單純通過解剖定位往往誤差較大，這就對操作者的熟練程度及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的處理能力要求很高，故很大程度限制了CVC的應(yīng)用。雖然在20世紀(jì)80年代后，以二維超聲引導(dǎo)的血管穿刺及導(dǎo)管置入技術(shù)逐漸被重視，并被廣泛應(yīng)用到不同人群及不同部位的穿刺及置管過程中。但受制于超聲設(shè)備價(jià)格昂貴及早期針對臨床醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)相對缺乏，我國的?？拼才猿暭夹g(shù)起步較晚，即使近年來發(fā)展迅猛，但仍舊集中在少數(shù)高級別醫(yī)院的急診及重癥監(jiān)護(hù)室［11-12］。

休克是兒科經(jīng)常遇到的急危重癥，是由各種原因引起的循環(huán)灌注不良導(dǎo)致氧供不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝需要的急性綜合征。其中以膿毒性休克最為常見，患兒存在低心排出量或低血壓引發(fā)低組織灌注，進(jìn)而造成多器官功能障礙，液體復(fù)蘇仍是休克治療的首要選擇［13］。建立可靠的血管通路是兒科進(jìn)行液體復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟，外周靜脈導(dǎo)管通常是液體復(fù)蘇初期最簡易最安全的血管通路。但嬰幼兒在休克狀態(tài)下，有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致外周血管不充盈或塌陷，使外周靜脈穿刺時(shí)間延長甚至穿刺失敗，即使成功也可能因?yàn)檩斠核俣冗^快或需要輸注刺激性藥物（如鈣劑、去甲腎上腺素或腎上腺素等），容易導(dǎo)致外周靜脈發(fā)生滲漏或堵塞，從而使治療中斷，最終影響液體復(fù)蘇效果。

本研究通過對傳統(tǒng)的體表定位及超聲引導(dǎo)下不同部位CVC在嬰幼兒休克中應(yīng)用的回顧性分析，結(jié)果顯示相比體表定位置管，超聲引導(dǎo)下定位置管在總成功率、置管時(shí)間及并發(fā)癥方面存在明顯優(yōu)勢，這也與目前國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論［14-16］相符合。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)IJV置管成功率最高，耗時(shí)最短，且并發(fā)癥未見增多。IJV作為人體大靜脈之一，位置相對固定，且較少出現(xiàn)變異，在休克狀態(tài)下亦不易塌陷，受年齡、胖瘦等影響少［17］，并且經(jīng)IJV置管有助于監(jiān)測CVP，對液體復(fù)蘇有明確的指導(dǎo)意義。SCV雖然位置也相對固定及休克狀態(tài)下不容易塌陷，同時(shí)也能監(jiān)測CVP，但由于嬰幼兒鎖骨偏小，皮下脂肪較多，超聲不容易定位，并且嚴(yán)重并發(fā)癥（如氣胸、出血時(shí)不易止血等）的發(fā)生率也較高［18］，故嬰幼兒經(jīng)SCV 置管應(yīng)用最少。本研究雖然經(jīng)SCV置管并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，究其原因可能為例數(shù)偏少所致。經(jīng)FV置管雖然嚴(yán)重并發(fā)癥及對氣道影響最少，但嬰幼兒在休克狀態(tài)下FV管腔較小，置管過程中容易出現(xiàn)針管移位或?qū)Ыz推送不暢而導(dǎo)致置管時(shí)間延長或置管失敗可能。

綜上所述，在嬰幼兒休克狀態(tài)下，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)IJV穿刺置管值得臨床醫(yī)生作為優(yōu)先選擇置管方式。但其也存在一定的局限性，如創(chuàng)傷患兒伴有或者疑似伴有頸椎損傷、嚴(yán)重休克需要行心肺復(fù)蘇者，經(jīng)IJV置管可能會加重頸椎損傷或影響心肺復(fù)蘇的效果，故應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇最優(yōu)置管方案。由于采用回顧性研究設(shè)計(jì)，置管部位的選擇只能在觀察期間接受CVC 的患兒中確定，如SCV 置管例數(shù)較少，主要受本團(tuán)隊(duì)置管習(xí)慣及技術(shù)所限制，因此，IJV置管在嬰幼兒休克中是否為最佳選擇，仍待行進(jìn)一步大樣本前瞻性研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。