姜明菊 杜秀瓊 孫德云 陳瓊妍 文小苗 胡金玲

1 海南省儋州市人民醫(yī)院骨科，儋州 571799；2 海南省儋州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，儋州 571799；3 海南省儋州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室， 儋州 571799；4 海南省儋州市人民醫(yī)院普外科， 儋州 571799

鮑曼不動(dòng)桿菌 （Acinetobacter baumannii，AB）為革蘭陰性菌， 廣泛分布于自然界及醫(yī)院環(huán)境中，是我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。 近年來(lái)，隨著抗菌藥物的不合理使用，多重耐藥AB（MDRAB)菌株的檢出率不斷上升，給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 目前國(guó)內(nèi)外不同醫(yī)院MDRAB 的發(fā)生率及其影響因素不盡相同。本研究對(duì)海南省儋州市某醫(yī)院收治的AB 感染者進(jìn)行回顧性分析，探討了MDRAB 的耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素， 旨在為MDRAB 感染的防控及合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018—2020 年海南省儋州市某醫(yī)院收治的583 例AB 感染者作為研究對(duì)象， 其中男性371例，女性 212 例，年齡(54.72±15.20)歲，范圍 18～91歲。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①感染診斷符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》 中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型感染性疾??；②入住48 h 內(nèi)出院或死亡。 回顧性收集患者的臨床相關(guān)資料，包括：（1）性別、年齡、科室、住院時(shí)間、意識(shí)障礙，疾病史等基本信息；（2）輸血、使用機(jī)械通氣、胃管插管及抗菌藥物情況等醫(yī)源性資料。 本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20180115），患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

患者一旦診斷為細(xì)菌感染即接受抗菌藥物治療，以患者住院28 d 的藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，分為MDRAB 感染組 （MDRAB 組，245 例） 和非感染MDRAB 組（非 MDRAB 組，338 例）。

二、菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)

收集患者痰液、尿液和血液等樣本，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4 版) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培養(yǎng)分離菌株。采用法國(guó)生物梅里埃Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀和BRUKER 全自動(dòng)微生物質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定；血培養(yǎng)用BACT/ALERT3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行鑒定。 藥敏試驗(yàn)采用K-B 紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid 公司，M-H 瓊脂培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2016版進(jìn)行結(jié)果判定。 MDRAB 定義為：至少對(duì)頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)中的3 類(lèi)及以上藥物耐藥的AB。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6 軟件和SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以株數(shù)、例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ檢驗(yàn)。 采用單因素分析法篩選MDRAB 感染的相關(guān)影響因素， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MDRAB 感染的檢出情況

583 例 AB 感染患者中， 共檢出 753 株 AB，發(fā)生MDRAB 感染245 例，感染率為42.02%。 MDRAB感染者中， 檢出 294 株 MDRAB 菌株。 2018—2020年在檢出的 AB 菌株中，MDRAB 陽(yáng)性率分別為30.60%（71/232）、39.84%（100/251） 和 45.56%（123/270），呈逐年升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=26.42，P<0.01）。

二、樣本來(lái)源及送檢科室分布情況

245 例MDRAB 組中樣本來(lái)源以痰液為主，占79.18%（194 例）， 科室分布以重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸內(nèi)科為主，分別占 41.63%（102 例）和 22.01%（54 例）；338 例非 MDRAB 組中樣本來(lái)源以痰液為主，占77.22%（261 例）， 科室分布以重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸內(nèi)科為主，分別占 39.64%（134 例）和 23.96%（81 例）。MDRAB 組和非MDRAB 組的樣本來(lái)源分布和科室分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ=0.328 和0.237，P=0.570 和 0.626）。

三、MDRAB 耐藥性分析

MDRAB 對(duì)多黏菌素、 替加環(huán)素及米諾環(huán)素敏感率較高，分別為93.88%、42.86%、30.61%，對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星和呋喃妥因均100.00%耐藥。 具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 儋州市某醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析

抗菌藥物 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況（n=294）耐藥率(%) 中介率(%) 敏感率(%)頭孢曲松 100.00 0 0頭孢他啶 96.94 3.06 0頭孢吡肟 100.00 0 0氨曲南 94.90 1.36 3.74亞胺培南 100.00 0 0頭孢哌酮-舒巴坦 55.44 27.21 17.35哌拉西林-他唑巴坦 87.07 11.57 1.36氨芐西林-舒巴坦 92.52 7.48 0左氧氟沙星 83.67 15.65 0.68環(huán)丙沙星 100.00 0 0慶大霉素 94.22 1.02 4.76妥布霉素 92.52 0.68 6.80復(fù)方磺胺甲噁唑 76.19 0.68 23.13米諾環(huán)素 36.40 32.99 30.61多黏菌素 6.12 0 93.88替加環(huán)素 25.85 31.29 42.86呋喃妥因 100.00 0 0

四、MDRAB 感染的單因素及多因素 Logistic 回歸分析

單因素分析顯示，MDRAB 組與非 MDRAB 組的糖尿病史、慢性肺部疾病史、使用切口引流管、支氣管鏡檢、使用替加環(huán)素及使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ=7.01、6.65、8.33、8.35、8.25 和 8.67，P 均<0.05）。 具體結(jié)果見(jiàn)表 2。

表2 影響儋州市某醫(yī)院MDRAB 感染的單因素分析[例（%）]

注：MDRAB：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

影響因素 例數(shù)（例）組別MDRAB 組（n=245）非MDRAB 組（n=338）χ2 值 P 值7.01 0.008有79 44（17.96） 35（10.36）無(wú)504 201（82.04） 303（89.64）慢性肺部疾病史 6.65 0.010有210 103（42.04） 107（31.66）無(wú)373 142（57.96） 231（68.34）使用切口引流管 8.33 0.004有222 110（44.90） 112（33.14）無(wú)361 135（55.10） 226（66.86）支氣管鏡檢8.35 0.004有141 74（30.20） 67（19.82）無(wú)442 171（69.80） 271（80.18）使用替加環(huán)素 8.25 0.004有150 78（31.84） 72（21.30）無(wú)433 167（68.16） 266（78.70）使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物糖尿病史8.67 0.003有256 125（51.02） 131（38.76）無(wú)327 120（48.98） 207（61.24）

多因素 Logistic 回歸結(jié)果見(jiàn)表 3。 糖尿病史（OR=1.583，95%CI: 1.164～2.175）、使用切口引流管（OR=2.158，95%CI: 1.372～3.806）、支氣管鏡檢（OR=2.638，95%CI: 1.575～4.117）及使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（OR=3.416，95%CI: 2.635～6.903）是 MDRAB 感染的危險(xiǎn)因素。

表3 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染部分影響因素的Logistic回歸分析

因素 β 值 sx Wald χ2 值 OR 值 95%CI糖尿病史 0.406 0.108 4.217 1.583 1.164～2.175使用切口引流管 0.904 0.283 5.116 2.158 1.372～3.806支氣管鏡檢 1.103 0.305 4.674 2.638 1.575～4.117使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物1.272 0.513 5.720 3.416 2.635～6.903

討 論

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，侵入性操作的增加，MDRAB 感染率逐年增加，已成為我國(guó)醫(yī)院感染的重要病原菌。本研究顯示，583 例AB感染者中， MDRAB 感染率為 42.02%，2018—2020年MDRAB 陽(yáng)性率呈升高態(tài)勢(shì)， 與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)告相似，可能與近年來(lái)第三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛使用和MDRAB 醫(yī)院內(nèi)傳播有關(guān)。

本研究藥敏結(jié)果顯示，MDRAB 對(duì)多黏菌素、替加環(huán)素及米諾環(huán)素的敏感率較高， 而對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、呋喃妥因的耐藥率均為100.00%，與胡旻昊等研究結(jié)果相似。 由此可見(jiàn)，該院MDRAB 感染的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，需加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇合理的抗菌藥物聯(lián)合使用方案，以防止醫(yī)院感染的暴發(fā)與流行。

本研究發(fā)現(xiàn)AB 感染在重癥監(jiān)護(hù)室較多見(jiàn)，與其多種致病機(jī)制導(dǎo)致耐藥率居高不下，容易造成危重患者院內(nèi)感染有關(guān)。 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，以下因素為MDRAB 感染的危險(xiǎn)因素：（1）使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。 大量使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，增加了 MDRAB 感染的機(jī)會(huì)， 該結(jié)果與Inchai 等研究結(jié)果一致；（2）糖尿病史。 有糖尿病史的患者抵抗力較低，當(dāng)接受侵入性操作時(shí)，容易引起MDRAB感染；（3）接受支氣管鏡檢和使用切口引流管。 接受支氣管鏡檢、使用切口引流管等操作均會(huì)破壞黏膜的正常防御功能，增加了MDRAB 感染的機(jī)率。本研究中使用機(jī)械通氣、 動(dòng)脈插管不是MDRAB 感染的危險(xiǎn)因素，與李涵等的結(jié)果不同，這可能是地區(qū)及人種差異、樣本量不同導(dǎo)致，表明MDRAB 感染相關(guān)危險(xiǎn)因素在不同地區(qū)有一定的差異性。

綜上所述，某醫(yī)院MDRAB 的耐藥性日趨嚴(yán)重，其感染危險(xiǎn)因素較多， 臨床上應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行患者管理和合理治療。 由于本研究為回顧性研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)，其結(jié)果可能存在偏倚，有待開(kāi)展更多的大規(guī)模前瞻性研究， 為MDRAB 的預(yù)防提供依據(jù)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

姜明菊：論文設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)和修改；杜秀瓊：收集資料、數(shù)據(jù)整理；孫德云：收集資料、數(shù)據(jù)整理；陳瓊研：收集資料、數(shù)據(jù)整理；文小苗：數(shù)據(jù)匯總，統(tǒng)計(jì)分析；胡金玲：數(shù)據(jù)匯總，統(tǒng)計(jì)分析